脅痛護(hù)理查房

脅痛護(hù)理查房第一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、概述1、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)又名急性化膿性膽管炎(acute

purulent

cholangitis，APC)，泛指由阻塞引起的急性化膿性膽道感染，是膽道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多數(shù)繼發(fā)于膽管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥。2.診斷要點(diǎn)：（1）右腹及右上腹痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱、黃疸，即Charcot三聯(lián)征；B超見(jiàn)梗阻近端膽管擴(kuò)張。（2）Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征+休克+神志改變（3）病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查協(xié)助診斷第二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、臨床表現(xiàn)

一般起病急驟，突然發(fā)作劍突下和(或)右上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數(shù)以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等charcot三聯(lián)征，近半數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、意識(shí)障礙、血壓下降等征象。第三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、治療原則

急性化膿性膽管炎的治療原則是手術(shù)解除膽管梗阻、減輕膽管內(nèi)壓力和引流膽汁。治療方案應(yīng)根據(jù)住院時(shí)病人的具體情況而定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病應(yīng)在嚴(yán)重休克或多器官功能未發(fā)生衰竭之前就及時(shí)采用手術(shù)治療。但手術(shù)治療必須結(jié)合有效的非手術(shù)療法，才能取得較為理想的效果。第四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸范疇，病因?yàn)闈駸?。按其臨床癥狀可歸納為“痛、熱、黃、厥”四大癥征。其發(fā)病機(jī)制為濕熱瘀結(jié)，瘀久化熱，久熱成膿，熱毒熾盛，熱極而易轉(zhuǎn)為熱厥。因膽為六腑之一，宜瀉而不藏，性喜疏達(dá)，以通為用。根據(jù)中醫(yī)辨證原則，扶正祛邪，清熱解毒，舒肝利膽，活血化瘀，健胃健脾等，調(diào)理和改善機(jī)體臟器功能，提高抗病能力，增強(qiáng)免疫和清除內(nèi)毒素，防治并發(fā)癥，提高治愈率。

故治療原則應(yīng)標(biāo)本兼治，以通為用。其治法歸納為3

個(gè)方面：①扶正養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆：適用于休克期。常與西醫(yī)的各種抗休克措施配合應(yīng)用，可選用生脈散、復(fù)方丹參注射液、參附湯。②清熱解毒、涼血散血：在于抗感染和減輕各種毒血癥狀和出血傾向，常與西醫(yī)的抗菌藥物和激素等配合應(yīng)用；③通里攻下、利膽排石：主要采用瀉藥和利膽的中藥，可選用清膽湯、膽道排石湯。四、中醫(yī)病因病機(jī)第五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三五、病史匯報(bào)一般情況：唐顯芬，男性，75歲，主訴腹痛3小時(shí)于2015-04-2217:39分步行入住我院內(nèi)二科，急性病面容，右上腹持續(xù)性疼痛，伴有陣發(fā)性絞痛，經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后19:30轉(zhuǎn)入我科。精神差，急性病面容，皮膚鞏膜稍黃染，訴：上腹部疼痛。反跳痛，右上腹有一長(zhǎng)10cm的手術(shù)疤痕，既往有膽總管切開(kāi)取石術(shù)+“T”管引流術(shù)病史。轉(zhuǎn)入時(shí)生命體征正常，上腹部CT提示：1.肝左葉、右后葉實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑片狀低密度影。2.肝內(nèi)膽管、膽總管上段多發(fā)結(jié)石并膽總管上段擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣。3.脾大。4.左腎顯示不清，左腎區(qū)見(jiàn)條片狀高密度影，萎縮的左腎影？5.右腎小結(jié)石。轉(zhuǎn)入診斷：脅痛病肝氣郁結(jié)癥西醫(yī)診斷：1.急性梗阻性化膿性膽管炎。2.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石。3.左腎萎縮。4.右腎結(jié)石。第六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

轉(zhuǎn)入后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，靜脈輸入左氧氟沙星注射液+奧硝唑注射液抗感染治療，654-2解痙，奧美拉唑護(hù)胃，谷胱甘肽護(hù)肝等，擬完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，但其家屬要求保守治療，4-2311:00患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，T39.4℃，R118次/分，R24次/分,BP143/86mmHg,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理后再次建議手術(shù)解除梗阻，家屬仍不同意手術(shù)，治療上予加用頭孢他啶抗感染。4-2405:00患者血壓下降至88/40mmHg，查血Rt:白細(xì)胞19.12*109/L,RBC3.46*1012/L2,血紅蛋白103g/L,血小板50*109/L，再次向家屬講解病情,建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療，家屬表示同意手術(shù)，要求在我院進(jìn)行手術(shù)，于12:00送手術(shù)室在插管全麻下經(jīng)輸尿管行肝內(nèi)膽管碎石取石術(shù)，膽總管切開(kāi)取石，“T”管引流術(shù)，腸粘連松解術(shù)。晚20:00術(shù)畢返回病房，留置有胃管，“T”管，腹腔引流管，尿管。第七頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)中所見(jiàn)：肝總管內(nèi)兩枚結(jié)石分別約2.0cm*1.6cm*1.6cm及1.5cm*1.0cm*1.0cm，并有大量泥沙樣結(jié)石，基本堵塞肝總管，梗阻以上部位膽管擴(kuò)張，肝總管及左、右肝管內(nèi)有較多膿性膽汁，膽管壁內(nèi)附有較多膿性絮狀物，Ordis括約肌開(kāi)口通暢，膽管周圍組織水腫明顯。術(shù)后遵醫(yī)囑禁食，胃管持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測(cè)生命體征及中性靜脈壓Q1h,持續(xù)低流量吸氧，靜脈輸入左氧氟沙星注射液+奧硝唑注射液+頭孢他啶抗感染治療，奧美拉唑護(hù)胃，谷胱甘肽護(hù)肝，脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)，以及靜脈輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞補(bǔ)充血紅蛋白。第八頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后第一天（25/4）患者T37.0℃-38.2℃,R68-96次/分，R20-26次/分，BP98-142/60-92mmHg，CVP12-15cmH2O，胃管引出褐色胃液140ml，“T”管引出褐色液130ml，腹腔引流管引出血性液45ml,尿管引出淡黃色尿液2500ml。復(fù)查血Rt：白細(xì)胞12.54*109/L,RBC2.81*1012/L2,血紅蛋白91g/L,血小板30*109/L。韋仕毅主治醫(yī)師查房后指示手術(shù)已解除梗阻，但血小板進(jìn)一步下降，考慮感染所致，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)情況，治療上予靜脈輸入新鮮血漿400ml補(bǔ)充凝血因子。第九頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后第一天（25/4）19:00患者訴腹部疼痛，腹腔引流管短時(shí)間內(nèi)引出暗紅色血液100ml,遵醫(yī)囑給予靜脈注射白眉蛇毒血凝酶1ku止血，復(fù)查血Rt：白細(xì)胞15.34*109/L,RBC2.69*1012/L2,血紅蛋白84g/L,血小板28*109/L，考慮有術(shù)后出血可能，于20:30在醫(yī)務(wù)科吳坤副科長(zhǎng)的組織下進(jìn)行全院大會(huì)診，會(huì)診后處理：保守治療，監(jiān)測(cè)生命征，檢查血常規(guī)、血小板，申請(qǐng)靜脈輸入血漿補(bǔ)充凝血因子，改用舒普深聯(lián)合奧硝唑、左氧氟沙星加強(qiáng)抗感染，停用可引起血小板減少的奧美拉唑，改用泮托拉唑制酸護(hù)胃，遵醫(yī)囑執(zhí)行。第十頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后第二天（26/4）患者神情，精神差，生命體征正常，24小時(shí)胃管引出褐色胃液80ml，“T”管引出褐色液320ml，腹腔引流管引出血性液530ml,尿管引出淡黃色尿液2600ml。復(fù)查血Rt：白細(xì)胞12.45*109/L,RBC2.63*1012/L2,血紅蛋白76g/L,血小板21*109/L。治療上繼續(xù)靜脈輸入左氧氟沙星注射液+奧硝唑注射液+頭孢他啶抗感染治療，奧美拉唑護(hù)胃，谷胱甘肽護(hù)肝，脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)，以及靜脈輸入機(jī)采血小板2人/份+新鮮血漿600ml。第十一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后第三天（27/4）患者呈嗜睡狀，生命體征正常，腹部稍膨隆，敷料有少許滲血，24小時(shí)胃管引出褐色胃液50ml，“T”管引出褐色液380ml，腹腔引流管引出血性液504ml,尿管引出淡黃色尿液3200ml。復(fù)查血Rt：白細(xì)胞4.57*109/L,RBC2.52*1012/L2,血紅蛋白77g/L,血小板16*109/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L,總蛋白44.9g/L,白蛋白24.9g/L，膽汁細(xì)菌治療上繼續(xù)靜脈輸入左氧氟沙星注射液+奧硝唑注射液+頭孢他啶抗感染治療，奧美拉唑護(hù)胃，谷胱甘肽護(hù)肝，脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)，以及靜脈輸入機(jī)采血小板2人/份+新鮮血漿600ml。第十二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三護(hù)理評(píng)估望診：精神疲倦，面色蒼白，眼瞼結(jié)膜無(wú)水腫，角膜清澈，伸舌居中，舌體胖，邊有齒印，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，腹部敷料清潔，胃管持續(xù)胃腸減壓，引出淺黃色胃液，腹腔引流管引出淺褐色液，盆腔引流管引出血性液，T管引出黃褐色液，十二指腸造瘺管無(wú)引出物。聞診：未聞及異常異味。問(wèn)診：語(yǔ)音微弱，少氣懶音，汗正常，未解大便。切診：T 38.0℃，P80次/分，脈弦。第十三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三七、護(hù)理診斷（1）疼痛：與疾病本身及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。（2）體溫過(guò)高：與膽道急性感染、化膿有關(guān)。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、攝入減少、消耗大、機(jī)體需要量增加有關(guān)。（4）有管道脫落的危險(xiǎn)（5）潛在并發(fā)證：血小板減少，出血，水、電解質(zhì)平衡紊亂、膽道梗阻。第十四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三八、護(hù)理措施

1、病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察引流液，一旦短時(shí)間內(nèi)流出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并更換引流袋，記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，觀察病人面色、末梢循環(huán)情況，有無(wú)四肢發(fā)涼、出冷汗等休克癥狀。及時(shí)為病人清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，立即開(kāi)放兩條靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸入止血藥和同型新鮮血，維持病人有效循環(huán)血量準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，密切觀察病人生命體征變化和神志情況。2、生活起居：注意保暖，必要時(shí)置熱水袋，疏導(dǎo)病人緊張情緒，并囑其安靜。

第十五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三

3、飲食護(hù)理：飲食以新鮮蔬菜水果、豆制品及動(dòng)物蛋白為主，少食辛辣厚味及油膩食物?？蛇x食鮮魚(yú)、瘦肉、豬肝、牛奶、蔬菜、水果紅棗等清淡且有營(yíng)養(yǎng)的食物，可常食鮮地粥、桑椹粥等。4、康復(fù)指導(dǎo)：向病人完全皮膚護(hù)的目的和意義：預(yù)防褥瘡，保持清潔，促進(jìn)康復(fù)，術(shù)后3-5天內(nèi)為病人洗臉、抹澡、更換衣褲，按時(shí)為病人翻身、按摩受壓部位，保持床單位干燥、清潔、平整，必要時(shí)使用氣墊床或局部受壓處墊氣圈，指導(dǎo)病人和家屬正確使用大小便器，便器口周圍無(wú)破損，避免拖拉病人。向病人講解留置“T”管的目的和重要性，指導(dǎo)病人正確護(hù)理“T”管，向病人解釋黃疸產(chǎn)生的原因，其消退需要一個(gè)過(guò)程，黃疸只是暫時(shí)的現(xiàn)象。指導(dǎo)病人利用外衣、長(zhǎng)褲等衣著來(lái)掩飾帶管外出的不便

第十六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期三5、用藥護(hù)理：使用敏感抗生素哌拉西林他唑巴坦+奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，輸血、血小板、人血白蛋白，奧美拉唑護(hù)胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意觀察用藥后療效及有無(wú)副作用。6、情志護(hù)理：脅痛一證雖其臨床病因復(fù)雜，但多與郁結(jié)有關(guān)。肝主疏泄，其性生發(fā)，喜條達(dá)順暢，若情志抑郁、憂思惱怒使肝膽失其生發(fā)條達(dá)之性，則疏泄無(wú)能，氣機(jī)不暢，終脈閉塞而發(fā)脅痛，所以臨床對(duì)脅痛患者情志的調(diào)護(hù)是重要的護(hù)理手段，在允許的條件下，滿足患者的需要，使其精神愉快，怡情悅志，積極參加文體娛樂(lè)活動(dòng)，達(dá)到預(yù)防疾病及減輕病證的目的。鼓勵(lì)病人，使患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝