壓瘡的預防與處理

壓瘡的預防與處理當前第1頁\共有38頁\編于星期二\3點我們的目標是建立主動預防的觀念掌握預防措施熟悉壓瘡的分期及各期護理要點當前第2頁\共有38頁\編于星期二\3點什么是壓瘡??定義：壓瘡也叫壓力性損傷，是指局部的皮膚或皮下軟組織損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械相關的位置，是皮膚完整的或開放性潰瘍的損傷，并可能伴有疼痛。當前第3頁\共有38頁\編于星期二\3點預防為何重要？當前第4頁\共有38頁\編于星期二\3點目前國內觀念——接近國際觀念觀念轉變：認同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護理不當能導致壓瘡的發(fā)生病人和政府為治療壓瘡而付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡后所需的費用是預防壓瘡的3~4倍當前第5頁\共有38頁\編于星期二\3點局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛壞死壓瘡發(fā)生的原因當前第6頁\共有38頁\編于星期二\3點力學因素垂直壓力、摩擦力和剪切力局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激全身營養(yǎng)障礙壓瘡發(fā)生的原因1垂直壓力剪切力摩擦力當前第7頁\共有38頁\編于星期二\3點壓瘡發(fā)生的原因2

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激當前第8頁\共有38頁\編于星期二\3點壓瘡發(fā)生的原因3

營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)壓瘡。當前第9頁\共有38頁\編于星期二\3點

壓瘡的好發(fā)部位當前第10頁\共有38頁\編于星期二\3點容易發(fā)生壓瘡的人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人

2.老年人3.肥胖者

4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人當前第11頁\共有38頁\編于星期二\3點要求做到“六勤”避免局部組織長期受壓避免局部組織受到各種物理和化學刺激促進局部組織血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡的預防當前第12頁\共有38頁\編于星期二\3點勤觀察勤翻身勤更換勤整理勤擦洗勤按摩六勤當前第13頁\共有38頁\編于星期二\3點預防第一步：壓瘡風險評估研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預測能力的方法。當前第14頁\共有38頁\編于星期二\3點壓瘡評估表和預防壓瘡護理措施單分數(shù)越高壓瘡危險等級越高：H（高危險）評分≧15分；M（中危險）評分10--14分；L（低危險）評分＜10分。當前第15頁\共有38頁\編于星期二\3點預防第二步：避免局部組織長期受壓1.定期變換體位－－解除壓迫每2小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，最長不超過4小時，建立床頭翻身記錄卡。2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處，必要時可墊海綿墊褥、氣墊床等，使支撐體重的面積加大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強。3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定當前第16頁\共有38頁\編于星期二\3點重點1:翻身！所有的高危人群都應更換體位。側臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側，平臥，左側）。當前第17頁\共有38頁\編于星期二\3點重點2：1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、協(xié)助病人翻身時應抬高，避免拖、拉、推的動作。3、避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管4、如果需要坐在床上，應避免床頭升得過高。當前第18頁\共有38頁\編于星期二\3點避免局部刺激預防第三步：1.床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥，避免潮濕，如果發(fā)現(xiàn)皮膚潮濕要找到潮濕的原因。2.坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體下滑3.使用便盆時注意便盆無破損。4.不直接臥于不透氣中單橡膠單上；使用浴巾或者護理墊。當前第19頁\共有38頁\編于星期二\3點促進血液循環(huán)預防第四步：1.對長期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生。2.定期為病人進行溫水擦浴，按摩受壓部位，局部按摩、全背按摩，電動按摩。當前第20頁\共有38頁\編于星期二\3點1.鼓勵病人進食，保證充足的營養(yǎng)，飲食要有足夠的蛋白質、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。2.不能進食的病人，配合醫(yī)生做好靜脈補充營養(yǎng)。改善機體營養(yǎng)狀況預防第五步：當前第21頁\共有38頁\編于星期二\3點發(fā)生壓瘡該怎么辦？？當前第22頁\共有38頁\編于星期二\3點.壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病

都需要做好詳細的記錄!壓瘡的局部評估當前第23頁\共有38頁\編于星期二\3點壓瘡的分期1期：淤血紅潤期2期：炎性浸潤期3期：淺度潰瘍期4期：深度潰瘍期當前第24頁\共有38頁\編于星期二\3點1期壓瘡剖面圖和患者照片第1期（淤血紅潤期）臨床表現(xiàn)：為壓瘡的初期，局部皮膚出現(xiàn)暫時性的血液循環(huán)障礙，開始出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。當前第25頁\共有38頁\編于星期二\3點1期壓瘡的敷料選用液體敷料皮膚保護膜透明貼處理原則：

1.解除局部受壓

2.改善局部皮膚供血、供氧

3.清潔皮膚，減少理化刺激4.避免壓瘡進展當前第26頁\共有38頁\編于星期二\3點2期壓瘡組織剖面圖和患者照片第2期（炎性侵潤期）臨床表現(xiàn)：紅腫部位繼續(xù)受壓，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，紅腫向外擴大、侵潤、變硬，皮膚顏色轉為紫紅色，壓之不退色，表皮有水泡形成，水泡極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。當前第27頁\共有38頁\編于星期二\3點2期壓瘡的處理

處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染1.對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；大于0.5cm或張力較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，外貼康惠爾潰瘍貼進行保護。2.對已經(jīng)破潰的水泡，應消毒破潰及其周圍皮膚，然后再用無菌紗布覆蓋，必要時藥物外敷。3.絡合碘消毒時請待干，使之形成抗菌膜。當前第28頁\共有38頁\編于星期二\3點3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第3期（淺度潰瘍期）臨床表現(xiàn)：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。當前第29頁\共有38頁\編于星期二\3點3期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。1.創(chuàng)面新鮮：生理鹽水沖洗，消毒待干，覆蓋藻酸鹽再外貼康惠爾泡沫貼。2.創(chuàng)面有膿性分泌物：生理鹽水清洗，雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗消毒待干，覆蓋藻酸鹽，外貼康惠爾泡沫貼，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果合理用藥。3.糖尿病患者可加用胰島素外敷，注意劑量，避免低血糖的發(fā)生。當前第30頁\共有38頁\編于星期二\3點4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第4期（壞死潰瘍期）臨床表現(xiàn)：感染向周邊及深部擴展，侵入真皮下層和肌層，可達骨面。膿性分泌物增多，壞死組織發(fā)黑，有臭味，嚴重者細菌入血引起敗血癥。當前第31頁\共有38頁\編于星期二\3點4期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

1.根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，對于潰瘍較深、引流不暢者，應用雙氧水、生理鹽水沖洗，以抑制厭氧菌的生長,消毒待干，覆蓋清創(chuàng)膠后再外貼康惠爾泡沫貼。2.局部和全身營養(yǎng)支持治療，感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應手術清除壞死組織,植皮修補缺損組織。

當前第32頁\共有38頁\編于星期二\3點處理程序評估壓瘡高?；颊咄晟品婪洞胧┌l(fā)生壓瘡分期處理做好各種記錄認真交接班定期回訪當前第33頁\共有38頁\編于星期二\3點小結

壓瘡是臨床常見并發(fā)癥，也是護理工作的一大難題，常作為評價護理工作好壞的標準。在科學認知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎上，采取積