常見(jiàn)急危癥的診治原則社區(qū)

（優(yōu)選）常見(jiàn)急危癥的診治原則社區(qū)當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)社區(qū)危急癥的急救護(hù)理基本程序（一）對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估（一）1、詢問(wèn)病史及發(fā)病過(guò)程2、對(duì)生命體征的測(cè)量與觀察（1）檢查病人意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、淺昏迷或深昏迷），觀察瞳孔大小及對(duì)光放射是否正常（2）檢查病人有無(wú)呼吸，其頻率、節(jié)律、深度是否正常，氣道是否通暢當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)社區(qū)危急癥的急救護(hù)理基本程序（二）對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估（二）（3）測(cè)橈動(dòng)脈或勁動(dòng)脈是否有搏動(dòng)，聽診心臟。注意脈率和脈律。如觸不到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，提示收縮壓降至80mmHg以下；如觸不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，提示收縮壓下降至70mmHg以下。根據(jù)這三點(diǎn)，先可確定是否應(yīng)對(duì)病人采取急救復(fù)蘇措施。（4）測(cè)量血壓（5）測(cè)體溫當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)社區(qū)危急癥的急救護(hù)理基本程序（三）對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估（三）3、全身的檢查（1）體表（2）頭頸部（3）胸部（4）腹部（5）脊柱及骨盆（6）四肢當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)社區(qū)危急癥的急救護(hù)理基本程序（四）對(duì)病情作出初步的判斷根據(jù)發(fā)病情況、生命體征和必要的檢查，即可對(duì)病人的病情作出初步判斷。也可借助儀器檢查，取得相關(guān)資料當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)社區(qū)危急癥的急救護(hù)理基本程序（五）實(shí)施初步救護(hù)措施1、協(xié)助病人取得合理體位2、維持呼吸系統(tǒng)功能，保持呼吸道通暢3、維持循環(huán)系統(tǒng)功能4、建立靜脈通道5、外傷的處理6、對(duì)癥治療當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)社區(qū)危急癥的急救護(hù)理基本程序（六）實(shí)施初步救護(hù)措施（二）7、維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能8、對(duì)病人心理關(guān)懷當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)社區(qū)危急癥的急救護(hù)理基本程序（七）安全轉(zhuǎn)運(yùn)由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的條件有限，在病情允許的情況下，應(yīng)盡快、安全地將病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院急診科，繼續(xù)進(jìn)行診斷和治療當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥?急性呼吸衰竭?過(guò)敏性休克?窒息?急性心力衰竭?

心臟驟停?中毒?昏迷當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（一）急性呼吸衰竭的定義

各種原因→肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙→在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換→低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥

→一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)呼吸衰竭的診斷、分類臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，伴或不伴CO2分壓(PaCO2)>50mmHg，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等

?根據(jù)發(fā)病急緩分類：急性、慢性呼吸衰竭。常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（二）當(dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（三）呼吸衰竭的診斷、分類根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，將急性呼吸衰竭分為：Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥型）：PaO2小于或等于60mmHg,PaCO2正?；驕p低Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥合并高碳酸血癥）：PaO2小于或等于60mmHg,PaCO2大于或等于50mmHg當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（四）急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙

?呼吸困難：最早出現(xiàn)，呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變

?發(fā)紺：缺氧典型表現(xiàn)

?精神神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐

?循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降、心搏停止

?消化、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：ALT、Bun升高，應(yīng)激性潰瘍當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（五）

呼吸困難、紫紺、煩躁

急救措施?保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧?建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度?監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)?監(jiān)測(cè)SPO2，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)夥治?做好氣管插管及使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備?采集血、痰標(biāo)本(培養(yǎng))，做好記錄，統(tǒng)計(jì)出入量。急性呼衰搶救流程當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（六）急性呼吸衰竭的護(hù)理要點(diǎn)一、氣道管理1、維持氣道通暢2、氣道造口護(hù)理3、人工氣道氣囊管理4、濕化氣道二、保證水分和熱能攝入三、生活護(hù)理四、心理護(hù)理五、用藥護(hù)理六、病情觀察當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（七）氣道管理（一）

1、維持氣道通暢（1）胸部理療：鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、背部拍擊和振動(dòng)等技術(shù)促進(jìn)排痰（2）氣道內(nèi)抽吸：氣管內(nèi)插管或氣管造口病人常無(wú)有效咳嗽反射，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)抽吸，清除氣道分泌物。當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（八）氣道管理（二）氣管內(nèi)抽吸的指征：（社區(qū)護(hù)士能觀察到）1、病人不能產(chǎn)生有效自主咳嗽2、氣道內(nèi)可見(jiàn)分泌物3、懷疑有胃內(nèi)容物或呼吸道分泌物吸入4、聽診：聞及痰鳴音或噪音樣呼吸5、分泌物潴留引起肺不張要求：抽吸前做好解釋工作，取得病人配合當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（九）氣道管理（三）氣管內(nèi)抽吸的操作方法1、病人取仰臥或半臥位2、吸引負(fù)壓不宜超過(guò)-120～-80mmHg3、抽吸時(shí)間不得超過(guò)10～15s4、將14號(hào)導(dǎo)管送入氣管導(dǎo)管內(nèi)，遇到阻力后回撤1cm開始抽吸。注意：抽吸前后給予純氧吸入，呼吸3～6次；痰液粘稠或形成痰痂時(shí)，可滴入3～5ml生理鹽水軟化痰塊后再抽吸當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（十）氣道管理（四）2、氣道造口護(hù)理（1）觀察：呼吸頻率、深度、和節(jié)律（2）記錄：分泌物的顏色、粘滯度和量（3）檢查：氣管造口是否出血、滲血、皮下氣腫和腥臭味要求：保持傷口敷料清潔、干燥。整個(gè)護(hù)理過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（十一）氣道管理（五）3、人工氣道氣囊管理壓力：25cmH2O（低于正常毛細(xì)血管灌注壓）放氣：每4～6h氣囊放氣1次，每次5～10min注意：氣囊放氣前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)分泌物當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性呼吸衰竭（十二）氣道管理（六）4、氣道濕化常用方法：蒸汽加濕、霧化加濕、人工氣道內(nèi)直接滴注氣道內(nèi)直接滴注：持續(xù)、間斷間斷滴注：用生理鹽水，每隔20～60min一次，每次1～2ml，每天滴入總量200ml持續(xù)滴注：4～6滴/min，每天總量不少于200ml當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-過(guò)敏性休克（一）?發(fā)生常極為迅速，約半數(shù)在注射后5min內(nèi)，注射后30min內(nèi)發(fā)生者占90%，也有個(gè)別于數(shù)小時(shí)內(nèi)或在連續(xù)用藥過(guò)程中（甚至3周后）發(fā)病。?以青霉素最為多見(jiàn)：青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白青霉噻唑蛋白IgE結(jié)合過(guò)敏性休克。當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-過(guò)敏性休克（二）過(guò)敏性休克臨床癥狀?呼吸道梗阻癥狀：由喉頭水腫、（支）氣管痙攣、肺水腫等引起。?

微循環(huán)障礙癥狀：由微血管廣泛擴(kuò)張所致。?

中樞神經(jīng)系癥狀：腦組織缺血缺氧所致。?

皮膚過(guò)敏反應(yīng)?其他：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、打嚏、咳嗽、發(fā)熱等。當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-過(guò)敏性休克（三）過(guò)敏性休克的處置?治療原則：預(yù)防措施為主，盡量避免已知的致敏劑；抗過(guò)敏反應(yīng)的藥物和器械常備不懈。?治療目的：預(yù)防遞質(zhì)進(jìn)一步釋放，阻滯終末器官對(duì)遞質(zhì)的反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的反應(yīng)。?

治療結(jié)果：在實(shí)現(xiàn)三個(gè)目的的基礎(chǔ)上，維持心肺功能正常。當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-過(guò)敏性休克（四）過(guò)敏性休克的處置?立即停止過(guò)敏物的輸入。?

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并及時(shí)采取針對(duì)性措施：重點(diǎn)是呼吸（呼吸道通暢）和循環(huán)（抗休克）。?

抗過(guò)敏藥物：

0.1%腎上腺素針皮下或肌注0.3~0.5mg，可首劑加大0.5~1.0mg，可在15分鐘內(nèi)反復(fù)2~3次。腎上腺皮質(zhì)激素、鈣劑、抗組胺藥、水楊酸類藥物、茶堿類等。當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)過(guò)敏性休克的急救程序診斷①評(píng)估CBA②評(píng)估生命體征③保持呼吸道通暢④開放靜脈通路⑤吸氧⑥針刺人中穴升壓藥物的應(yīng)用?多巴胺?阿拉明?去甲腎上腺素

心跳、呼吸驟停：CPR喉頭水腫：氣管切開監(jiān)護(hù)?測(cè)T,P,R,BP,SpO2?保暖?記24小時(shí)出入量?

CVP監(jiān)測(cè)?心電監(jiān)護(hù)抗過(guò)敏藥物的應(yīng)用尋找過(guò)敏原,立即中止接觸過(guò)敏原致敏原引起微循環(huán)障礙,BP急劇下降,意識(shí)淡漠或障礙,脈搏細(xì)速,心率↑,面色蒼白,口干,少尿或無(wú)尿?腎上腺素:

成人0.3~0.5mg,

小兒0.01mg/kg,?激素:地塞米松氫化考的松?抗組織胺類藥物:

鹽酸異丙嗪(非那根)

苯海拉明當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-過(guò)敏性休克（六）青霉素過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防1、用藥前詢問(wèn)：用藥史、過(guò)敏史、家族史禁止做過(guò)敏試驗(yàn)：對(duì)有青霉素過(guò)敏史者禁止做過(guò)敏試驗(yàn)重新做過(guò)敏試驗(yàn)：停藥三天再次使用時(shí)，更換批號(hào)的。當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-過(guò)敏性休克（七）青霉素過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防2、正確實(shí)施過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)確判斷試驗(yàn)結(jié)果3、做過(guò)敏試驗(yàn)和用藥過(guò)程中（1）嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)（2）備好急救藥品：腎上腺素、地塞米松等（3）觀察30分鐘4、現(xiàn)配現(xiàn)用5、配制試驗(yàn)液和稀釋青霉素的生理鹽水應(yīng)專用當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥的關(guān)注點(diǎn)?T（體溫）?P（脈搏）?R（呼吸）?BP（血壓）?神志當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)溫馨提示意識(shí)上要重視行動(dòng)上要體現(xiàn)言語(yǔ)上要注意總之，要真正做到以急病人所急當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)Thankyou當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-窒息搶救流程Heimlich手法（適用神志清醒者）：?站在患者背后，用雙臂從患者腋下圍抱住胸部?一手握拳，拇指?jìng)?cè)放在患者劍突和臍連線之間?另一手握住拳頭，施行5次快速的沖壓排出異物：?鼓勵(lì)咳嗽?拍背法?Heimlich手法?吸氧?環(huán)甲膜穿刺排出異物：?手指清掃法?吸引清除氣道異物?

喉鏡/支氣管鏡心跳呼吸驟停?CPR吸氧清醒者意識(shí)喪失者?病人突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴、伴憋氣?面色紫紺當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性心力衰竭（一）急性心力衰竭定義?急性心力衰竭：急性心臟病變

→心排血量顯著、急驟降低

→組織器官灌注不足和急性淤血綜合征?急性左心衰竭：肺水腫或心源性休克。當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-急性心力衰竭（二）急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)以肺循環(huán)淤血為特征?呼吸困難：端坐呼吸，發(fā)紺?

咳嗽、咳粉紅色泡沫痰?煩躁不安、神志模糊?查體：心率增快、雙肺濕羅音當(dāng)前第34頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)?呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫?煩躁不安，心率增快、雙肺濕羅音?半臥位或端坐臥位雙腿下垂?高流量吸氧，酒精濕化?心電監(jiān)護(hù)，記錄尿量?

開放靜脈通路?

鎮(zhèn)靜(嗎啡)、利尿(呋塞米)

、強(qiáng)心(西地蘭、多巴酚丁胺、米力農(nóng))

、擴(kuò)血管、平喘、激素等病情觀察，評(píng)估，做好記錄急性左心衰竭搶救流程

當(dāng)前第35頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)常見(jiàn)急危癥-心臟驟停（一）?定義：心臟射血功能的突然終止。?

病理生理機(jī)制：

?快速性室性心律失常（室顫和室速）

?緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD

?無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）?判斷標(biāo)準(zhǔn)：突然意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。

當(dāng)前第36頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)心搏呼吸驟停搶救程序施行2次綬緩慢的人工呼吸判斷循環(huán)判斷病人有無(wú)反應(yīng)觀察相應(yīng)治療呼叫EMS呼叫要求除顫判斷呼吸(開放氣道，看、聽和感覺(jué)）放置搶救體位（無(wú)外傷）相應(yīng)治療繼續(xù)CPR（同左）腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘一次電機(jī)械分離持續(xù)室顫/室速或復(fù)發(fā)開始CPR除顫器顯示室顫/室速除顫3次（200J，200~300J，360J）恢復(fù)自主循環(huán)繼續(xù)開放氣道、人工呼吸相應(yīng)治療心臟停搏普魯卡因酰20~30mg/min,最大總量為17mg/kg已作氣管內(nèi)插管尚未建立靜脈通道，可作氣管內(nèi)給藥此時(shí)藥物應(yīng)稀釋至5~10ml繼續(xù)CPR（同左）爭(zhēng)取心臟起搏腎上腺素1mg靜注，每5分鐘按0.5mg/次遞增，直至3.0mg/次兒童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg·次遞增，直