門診手術(shù)的麻醉處理課件優(yōu)秀案例

門診手術(shù)的麻醉處理課件優(yōu)選門診手術(shù)的麻醉處理課件Ppt門診手術(shù)麻醉簡史世界上第一例乙醚麻醉就是用于門診手術(shù)?，F(xiàn)代門診病人手術(shù)的概念是在20世紀(jì)70年代由WallaceReed提出。門診麻醉的正式發(fā)展是在1984年，美國麻醉師學(xué)會(huì)門診麻醉分會(huì)成立以及畢業(yè)后的門診麻醉?？朴?xùn)練制度的建立。*在1985年，美國完成了730萬例門診手術(shù)，占擇期手術(shù)總量的34%，到20世紀(jì)末，該比例超過70%。*新的快速短效的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的出現(xiàn)使更多的病人可進(jìn)行更廣泛的門診手術(shù)。目前許多手術(shù)病人可在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)回家，迫使麻醉醫(yī)師改進(jìn)麻醉方法，使麻醉藥不再影響病人的正常活動(dòng)。*

門診手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)解決病人長期等候住院的困難。減少家屬與病人分離的憂慮。提高工作效率，增加醫(yī)療設(shè)備的利用率，最大效率地使用手術(shù)室和恢復(fù)室。節(jié)省住院的開支，減少院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。

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診室的環(huán)境和布局病人體位舒適，診療床備有床墊以免長時(shí)間操作造成皮膚壓傷或牽拉傷；麻醉醫(yī)師有充足的工作空間，能夠方便地觀察病人和監(jiān)護(hù)儀；照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；如果需要全身麻醉，應(yīng)設(shè)有麻醉誘導(dǎo)室和麻醉后蘇醒室，以及運(yùn)送病人的相關(guān)器材。

**術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。重————0除非存在誤吸的高危因素，一般門診手術(shù)患者多不需要進(jìn)行氣管內(nèi)插營。至少24小時(shí)內(nèi)可能會(huì)感到頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、肌肉痛和傷口疼痛，讓病人對(duì)可能發(fā)生的問題有充分的認(rèn)識(shí)，一旦病人回家后發(fā)生上述癥狀，其緊張的程度較輕。術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時(shí)效也不確定，效果不如H2受體拮抗劑。焦慮的原因最常見的是由于病人擔(dān)心會(huì)在手術(shù)中發(fā)生疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后的疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術(shù)前準(zhǔn)備則可以避免，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復(fù)較快而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量較少。大部分麻醉醫(yī)師主張術(shù)晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）。全麻仍是最常用的麻醉方法。最初門診手術(shù)時(shí)間限制在90分鐘之內(nèi)，有研究表明手術(shù)時(shí)間超過60分鐘是發(fā)生術(shù)后急診住院的危險(xiǎn)因素，并且伴隨有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。在1985年，美國完成了730萬例門診手術(shù)，占擇期手術(shù)總量的34%，到20世紀(jì)末，該比例超過70%。照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)、異位輸卵管妊娠切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。麻醉醫(yī)師有充足的工作空間，能夠方便地觀察病人和監(jiān)護(hù)儀；與術(shù)前數(shù)值相比，改變?cè)?0%之內(nèi)——2不適合門診手術(shù)的病人由于將要接受麻醉病人可出現(xiàn)心理緊張、焦慮，病人焦慮水平在手術(shù)前1周就開始升高，直至確信已經(jīng)順利恢復(fù)時(shí)才會(huì)回到正常水平。不適合門診手術(shù)的病人*

3其它必要設(shè)備①氧氣源，包括中心供氧裝置和備用氧氣鋼瓶；②吸引器，最好使用中心負(fù)壓式吸引器，如果沒有，也可以選擇電動(dòng)吸引機(jī)；③簡易呼吸氣囊，診室必須備有搶救用的手控呼吸氣囊，要求在面罩通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度，另外，還應(yīng)備有各種大小型號(hào)的呼吸面罩、口咽或鼻咽通氣道以及潤滑油等以應(yīng)對(duì)各種病人的緊急情況；④搶救車；⑤電源插座；⑥光源；⑦通訊設(shè)備；⑧廢氣排放系統(tǒng)。

*注意麻醉醫(yī)師應(yīng)提前考察診室環(huán)境并了解病人情況，在麻醉實(shí)施前盡量備齊所需的設(shè)備和藥品；對(duì)于病情復(fù)雜、診療時(shí)間可能較長的患者，出于安全考慮應(yīng)轉(zhuǎn)至手術(shù)室進(jìn)行診療操作。

*一、病人的選擇

*適合門診進(jìn)行的手術(shù)

應(yīng)該是術(shù)后生理影響少、恢復(fù)時(shí)不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥的手術(shù)。由于外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展和微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)展，現(xiàn)在已經(jīng)有很多種類的手術(shù)可以在門診開展。微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)、異位輸卵管妊娠切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。與傳統(tǒng)的住院手術(shù)相比，門診手術(shù)能夠促進(jìn)恢復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后可能發(fā)生外科并發(fā)癥的患者或需要進(jìn)行大量輸液、長時(shí)間固定不動(dòng)和非胃腸道使用鎮(zhèn)痛治療的患者則應(yīng)住院治療。*手術(shù)時(shí)間

最初門診手術(shù)時(shí)間限制在90分鐘之內(nèi)，有研究表明手術(shù)時(shí)間超過60分鐘是發(fā)生術(shù)后急診住院的危險(xiǎn)因素，并且伴隨有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。但近年來，34小時(shí)的外科手術(shù)也已經(jīng)逐漸成為門診手術(shù)的常規(guī)操作。*病人的特點(diǎn)

能夠接受門診手術(shù)的病人和手術(shù)的范圍在不斷擴(kuò)大，由于病人的病情越來越復(fù)雜，術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)更加重視，以減少不必要的住院和推遲手術(shù)。由于門診施行手術(shù)的時(shí)間和復(fù)雜度都在增加，以前必須是ASAⅠⅡ級(jí)才能作門診手術(shù)，而現(xiàn)在ASAⅢ或Ⅳ級(jí)的病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3個(gè)月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。*對(duì)獨(dú)居、監(jiān)護(hù)人不能滿足其需要、交通不便、經(jīng)濟(jì)受限的病人，應(yīng)為需要觀察的病人保留病床。門診病人使用術(shù)前藥物的主要指征與住院病人相同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷走神經(jīng)張力、預(yù)防術(shù)后的嘔吐和吸入性肺炎。輕————2阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物作為術(shù)前用藥能提供鎮(zhèn)靜，還可以在術(shù)前鎮(zhèn)痛。病人應(yīng)被告知何時(shí)到院，合適的衣著，飲術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。與氣管內(nèi)插管相比，它對(duì)心血管的刺激小，咳嗽發(fā)生率較低，麻醉藥的需要量減少，聲嘶和咽喉痛也減少。理想的門診麻醉方法應(yīng)該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少。術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。術(shù)后癥狀一般都會(huì)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)消失，但是如果癥狀持續(xù)的話，要與隨訪醫(yī)生取得聯(lián)系。與西咪替丁相比，雷尼替丁的保護(hù)時(shí)間長，不良反應(yīng)少，經(jīng)靜脈給藥起效時(shí)間快，保護(hù)效果更好。病人離院前應(yīng)以口頭或書面形式通知病人術(shù)后注意事項(xiàng)。636月63由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理的局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥稱為監(jiān)護(hù)下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年來使用較多的方法，可避免全麻常見的不良反應(yīng)，減少術(shù)后護(hù)理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。與術(shù)前數(shù)值相比，改變?cè)?0%以上——0術(shù)前必需核實(shí)禁食情況，確定病人對(duì)術(shù)前藥物治療的依從性。區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術(shù)中已經(jīng)使用很久，區(qū)域麻醉可以避免全麻的很多并發(fā)癥，減少術(shù)后護(hù)理的工作量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，在手術(shù)后早期能提供完善的鎮(zhèn)痛。門診手術(shù)的麻醉處理課件三級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。由于門診施行手術(shù)的時(shí)間和復(fù)雜度都在增加，以前必須是ASAⅠⅡ級(jí)才能作門診手術(shù)，而現(xiàn)在ASAⅢ或Ⅳ級(jí)的病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3個(gè)月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。小知識(shí).*續(xù)上一、二級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。*不適合門診手術(shù)的病人

*a兒科

*b成人

*續(xù)上*二、病人準(zhǔn)備

*術(shù)前檢查

由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必需的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般應(yīng)包括血常規(guī)、尿常規(guī)。對(duì)40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查，對(duì)一些特殊病例還應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等測定。*院前需知

病人應(yīng)被告知何時(shí)到院，合適的衣著，飲

食限制，手術(shù)時(shí)間及是否需要陪送回家。

*麻醉前訪視

對(duì)于健康的門診手術(shù)病人，麻醉前評(píng)估由麻醉醫(yī)師在預(yù)定的手術(shù)前進(jìn)行即可。當(dāng)外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了潛在的嚴(yán)重疾病，事先必需請(qǐng)麻醉科會(huì)診。進(jìn)行常規(guī)的詢問病史和體格檢查，側(cè)重于心、肺和氣道。對(duì)新發(fā)現(xiàn)的重要問題，如上呼吸道感染癥狀或無法解釋的胸痛要進(jìn)一步查明。術(shù)前必需核實(shí)禁食情況，確定病人對(duì)術(shù)前藥物治療的依從性。麻醉方案應(yīng)同病人討論，并取得病人同意。

*藥物治療

應(yīng)指導(dǎo)病人繼續(xù)治療心血管疾病、哮喘、疼痛、焦慮、癲癇、高血壓所用的藥物，維持至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前幾天停用華法林使凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。大部分麻醉醫(yī)師主張術(shù)晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）。應(yīng)用普通胰島素的病人應(yīng)于術(shù)晨停用。*術(shù)前食物和液體的限制

成人一般從前日午夜開始禁食。小于6個(gè)月者術(shù)前2小時(shí)可飲清亮液體（非奶制品），大于6個(gè)月術(shù)前3小時(shí)可飲清亮液體。*小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)（小時(shí)）———————————————————年齡奶/固體清亮液體<6個(gè)月43636月63>36月83———————————————————*西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對(duì)H2受體的作用，導(dǎo)致胃液氫離子濃度下降，并減少胃內(nèi)容量。選擇較粗大的靜脈或事先給予阿片類藥物也可減輕丙泊酚注射痛。近年來出現(xiàn)的快速顯效、能精確預(yù)測作用時(shí)間、無蓄積和不良反應(yīng)小的麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜藥，用于門診短小手術(shù)，安全方便，有利于蘇醒。芬太尼是最常用的阿片類藥物。三級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)圍手術(shù)期使用NSAIDs已經(jīng)得到了廣泛的研究。輕————2都無_______________0非甾體類抗炎藥(NSAIDs)圍手術(shù)期使用NSAIDs已經(jīng)得到了廣泛的研究。應(yīng)用普通胰島素的病人應(yīng)于術(shù)晨停用。目前許多手術(shù)病人可在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)回家，迫使麻醉醫(yī)師改進(jìn)麻醉方法，使麻醉藥不再影響病人的正?；顒?dòng)。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥物，但作為輔助藥則具有增強(qiáng)阿片類藥效、減少其用量的效果.焦慮的原因最常見的是由于病人擔(dān)心會(huì)在手術(shù)中發(fā)生疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后的疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術(shù)前準(zhǔn)備則可以避免，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復(fù)較快而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量較少。636月63能夠接受門診手術(shù)的病人和手術(shù)的范圍在不斷擴(kuò)大，由于病人的病情越來越復(fù)雜，術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)更加重視，以減少不必要的住院和推遲手術(shù)。常應(yīng)用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、局部侵潤麻醉均可用于門診手術(shù)。對(duì)于健康的門診手術(shù)病人，麻醉前評(píng)估由麻醉醫(yī)師在預(yù)定的手術(shù)前進(jìn)行即可。如果需要全身麻醉，應(yīng)設(shè)有麻醉誘導(dǎo)室和麻醉后蘇醒室，以及運(yùn)送病人的相關(guān)器材。小兒以玩的形式或者通過書本、小人書、電視節(jié)目的形式進(jìn)行術(shù)前教育尤其有益，可以減輕患兒的焦慮和手術(shù)后的行為改變，尤其對(duì)于1~4歲的兒童有效。醫(yī)院還必須建立隨訪制度，很多醫(yī)院在術(shù)后的第一天對(duì)病人進(jìn)行隨訪了解恢復(fù)的情況，可以采取電話隨訪等形式。三、術(shù)前準(zhǔn)備

良好的術(shù)前準(zhǔn)備使門診手術(shù)更安全、更容易被病人和醫(yī)務(wù)人員接受。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是減少門診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、改善手術(shù)的預(yù)后和使病人及其家屬對(duì)整個(gè)手術(shù)經(jīng)過無恐懼感。術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

*非藥物準(zhǔn)備

由于將要接受麻醉病人可出現(xiàn)心理緊張、焦慮，病人焦慮水平在手術(shù)前1周就開始升高，直至確信已經(jīng)順利恢復(fù)時(shí)才會(huì)回到正常水平。焦慮的原因最常見的是由于病人擔(dān)心會(huì)在手術(shù)中發(fā)生疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后的疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術(shù)前準(zhǔn)備則可以避免，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復(fù)較快而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量較少。

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續(xù)上術(shù)前的非藥物準(zhǔn)備具有很多優(yōu)點(diǎn)。如經(jīng)濟(jì)、無不良反應(yīng)、病人樂于接受并能主動(dòng)配合，通過術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后疼痛也有相應(yīng)下降。術(shù)前訪視的時(shí)間也很重要，在手術(shù)前即刻于手術(shù)室外對(duì)病人進(jìn)行訪視能明顯減輕焦慮，術(shù)前觀看錄像使病人了解手術(shù)室環(huán)境也可有效減輕焦慮。

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續(xù)上小兒以玩的形式或者通過書本、小人書、電視節(jié)目的形式進(jìn)行術(shù)前教育尤其有益，可以減輕患兒的焦慮和手術(shù)后的行為改變，尤其對(duì)于1~4歲的兒童有效。應(yīng)該既使用心理學(xué)的方法又使用藥物的方法減輕病人的焦慮和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)該包括用書面和口頭的方式告知病人到達(dá)時(shí)間和地點(diǎn)、合適的穿戴、禁食的要求、手術(shù)后發(fā)生的變化、術(shù)后對(duì)駕駛車輛的限制，以及需要一位成人在圍術(shù)期護(hù)送和陪伴病人。

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藥物準(zhǔn)備門診病人使用術(shù)前藥物的主要指征與住院病人相同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷走神經(jīng)張力、預(yù)防術(shù)后的嘔吐和吸入性肺炎。合理地選擇術(shù)前藥能減少術(shù)中麻醉藥的用量和術(shù)后的惡心嘔吐的發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)。但門診病人在手術(shù)后要回到家中，術(shù)前用藥不能影響術(shù)后的恢復(fù)。適當(dāng)選擇術(shù)前用藥，絕大多數(shù)并不延長恢復(fù)時(shí)間。*態(tài)度和藹，取得病人信任有助于消除病人的緊張情緒，必要時(shí)可以使用小劑量咪達(dá)唑侖。*阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物作為術(shù)前用藥能提供鎮(zhèn)靜，還可以在術(shù)前鎮(zhèn)痛。誘導(dǎo)前靜脈注射阿片類藥物可以迅速控制手術(shù)前的焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)圍手術(shù)期使用NSAIDs已經(jīng)得到了廣泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥物，但作為輔助藥則具有增強(qiáng)阿片類藥效、減少其用量的效果.*術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是全麻后常見的并發(fā)癥，也是患者對(duì)門診手術(shù)經(jīng)歷不滿意的原因之一。影響術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的因素很多，包括患者的體型、健康狀態(tài)、性別、是否懷孕、月經(jīng)周期、手術(shù)類型、麻醉時(shí)間等。女性，有暈動(dòng)病史，腹腔鏡手術(shù)，斜視矯正和流產(chǎn)等使PONV發(fā)生率增加。*預(yù)防性用藥防止吸入性肺炎是門診麻醉有爭議的話題。早期研究表明，多數(shù)門診病人胃內(nèi)容物大于25毫升，PH<2.5，而近期研究表明門診病人胃內(nèi)容量與住院病人的胃內(nèi)容量沒有區(qū)別。對(duì)于沒有特殊風(fēng)險(xiǎn)的病人，誤吸的發(fā)生率<1/35,000，不主張常規(guī)使用預(yù)防酸性物質(zhì)誤吸的藥物。對(duì)于有明顯的誤吸危險(xiǎn)的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，術(shù)前應(yīng)使用H2受體拮抗劑。

*H2受體拮抗劑西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對(duì)H2受體的作用，導(dǎo)致胃液氫離子濃度下降，并減少胃內(nèi)容量。與西咪替丁相比，雷尼替丁的保護(hù)時(shí)間長，不良反應(yīng)少，經(jīng)靜脈給藥起效時(shí)間快，保護(hù)效果更好。

*抗酸藥

枸櫞酸鈉是一種非特異性的抗酸藥，但使用枸櫞酸鈉中和胃酸時(shí)能增加胃內(nèi)容量，所以要加用胃動(dòng)力藥。枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時(shí)效也不確定，效果不如H2受體拮抗劑。所以應(yīng)用僅限于少數(shù)誤吸危險(xiǎn)很高的糖尿病和病理性肥胖病人。*阿片類藥物能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的用量，小劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼l·2ug/kg．阿芬太尼15-30ug/kg）能減輕喉鏡置入及氣管內(nèi)插管對(duì)心血管的反應(yīng)。對(duì)于有明顯的誤吸危險(xiǎn)的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，術(shù)前應(yīng)使用H2受體拮抗劑。由于門診施行手術(shù)的時(shí)間和復(fù)雜度都在增加，以前必須是ASAⅠⅡ級(jí)才能作門診手術(shù)，而現(xiàn)在ASAⅢ或Ⅳ級(jí)的病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3個(gè)月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。患者能否安全離開醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)包括生命體征穩(wěn)定，定向力恢復(fù)，可以活動(dòng)而不感到頭暈、疼痛，PONV輕微和手術(shù)部位出血很少。與術(shù)前數(shù)值相比，改變?cè)?0%之內(nèi)——2影響術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的因素很多，包括患者的體型、健康狀態(tài)、性別、是否懷孕、月經(jīng)周期、手術(shù)類型、麻醉時(shí)間等。<6個(gè)月43可飲水并已排尿——2由于門診施行手術(shù)的時(shí)間和復(fù)雜度都在增加，以前必須是ASAⅠⅡ級(jí)才能作門診手術(shù)，而現(xiàn)在ASAⅢ或Ⅳ級(jí)的病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3個(gè)月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。術(shù)前必需核實(shí)禁食情況，確定病人對(duì)術(shù)前藥物治療的依從性。成人一般從前日午夜開始禁食。5：肌松藥短時(shí)間的淺表手術(shù)，一般不需要使用肌肉松弛劑，部分患者需要使用超短效的肌松藥幫助完成氣管內(nèi)插管或在手術(shù)中提供肌松。都無_______________0醫(yī)院還必須建立隨訪制度，很多醫(yī)院在術(shù)后的第一天對(duì)病人進(jìn)行隨訪了解恢復(fù)的情況，可以采取電話隨訪等形式。醫(yī)院還必須建立隨訪制度，很多醫(yī)院在術(shù)后的第一天對(duì)病人進(jìn)行隨訪了解恢復(fù)的情況，可以采取電話隨訪等形式。誘導(dǎo)前靜脈注射阿片類藥物可以迅速控制手術(shù)前的焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。良好的術(shù)前準(zhǔn)備使門診手術(shù)更安全、更容易被病人和醫(yī)務(wù)人員接受。胃動(dòng)力藥

甲氧氯普胺(胃復(fù)安)是一種多巴胺受體拮抗劑，能提高食管下段括約肌的張力，加速胃排空，預(yù)防或減輕惡心和嘔吐。一般主張甲氧氯普胺與H2受體拮抗劑合用，預(yù)防術(shù)后嘔吐，同時(shí)減少誤吸性肺炎的危險(xiǎn)。而且甲氧氯普胺能增加食管括約肌的張力，從而提供雙重保護(hù)作用。

*質(zhì)子泵抑制劑

*建立靜脈通路常應(yīng)用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射痛。*

四、術(shù)中麻醉管理*麻醉方法在選擇門診手術(shù)麻醉方法時(shí)要考慮麻醉的質(zhì)量、安全性、效率，設(shè)備和藥物的費(fèi)用等。理想的門診麻醉方法應(yīng)該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少。各種麻醉方法均可用于門診手術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一而理想的門診麻醉方法。由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理的局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥稱為監(jiān)護(hù)下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年來使用較多的方法，可避免全麻常見的不良反應(yīng)，減少術(shù)后護(hù)理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。*A全身麻醉全麻仍是最常用的麻醉方法。近年來出現(xiàn)的快速顯效、能精確預(yù)測作用時(shí)間、無蓄積和不良反應(yīng)小的麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜藥，用于門診短小手術(shù)，安全方便，有利于蘇醒。*B區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術(shù)中已經(jīng)使用很久，區(qū)域麻醉可以避免全麻的很多并發(fā)癥，減少術(shù)后護(hù)理的工作量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，在手術(shù)后早期能提供完善的鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、局部侵潤麻醉均可用于門診手術(shù)。當(dāng)采用區(qū)域麻醉時(shí)，患者術(shù)后的疼痛較少，在符合其他離院的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，手術(shù)肢體可能仍有麻木。此時(shí)，該肢體必須用吊帶充分保護(hù)，避免引起傷害。*麻醉藥物1丙泊酚已成為門診麻醉誘導(dǎo)的較好選擇。丙泊酚的消除半衰期是13小時(shí)，其蘇醒質(zhì)量比其他絕大多數(shù)的靜脈麻醉藥都好，術(shù)后發(fā)生PONV的機(jī)會(huì)較少，并有鎮(zhèn)吐作用。丙泊酚引起的靜脈注射痛和不適感的發(fā)生率較高，注射前即刻給予利多卡因（成人40mg，iv）或混合給予可減輕疼痛。選擇較粗大的靜脈或事先給予阿片類藥物也可減輕丙泊酚注射痛。*2：吸人麻醉藥門診麻醉維持中應(yīng)用也非常廣泛。這些藥物的攝取和消除迅速，因此麻醉深度容易調(diào)節(jié)，使得患者恢復(fù)快、出院早。地氟烷和七氟烷是較新型的吸人麻醉藥，血?dú)夥植枷禂?shù)低，恢復(fù)更加迅速，因此更適合門診麻醉使用．與地氟烷不同．七氟烷沒有氣道刺激性．可以進(jìn)行平穩(wěn)的吸入誘導(dǎo)。*.*

4：阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉誘導(dǎo)期間使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可降低氣管內(nèi)插管引起的自主神經(jīng)反應(yīng)，麻醉維持中給予鎮(zhèn)痛藥則可以減少或消除術(shù)中疼痛刺激引起的自主神經(jīng)反應(yīng)。芬太尼是最常用的阿片類藥物。阿片類藥物能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的用量，小劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼l·2ug/kg．阿芬太尼15-30ug/kg）能減輕喉鏡置入及氣管內(nèi)插管對(duì)心血管的反應(yīng)。*

5：肌松藥短時(shí)間的淺表手術(shù)，一般不需要使用肌肉松弛劑，部分患者需要使用超短效的肌松藥幫助完成氣管內(nèi)插管或在手術(shù)中提供肌松。*氣道控制可根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間長短及病人氣道情況選擇面罩、喉罩或氣管插管。氣管內(nèi)插管會(huì)導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛、聲嘶。除非存在誤吸的高危因素，一般門診手術(shù)患者多不需要進(jìn)行氣管內(nèi)插營。喉罩的并發(fā)癥要遠(yuǎn)少于氣管內(nèi)插管，故喉罩的應(yīng)用越來越多。喉罩可以在沒有使用肌松劑的情況下順利放置，免除插管時(shí)所需要的肌松藥。與氣管內(nèi)插管相比，它對(duì)心血管的刺激小，咳嗽發(fā)生率較低，麻醉藥的需要量減少，聲嘶和咽喉痛也減少。使用喉罩能使患者迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，但喉罩不能保護(hù)氣道防止異物進(jìn)入，不能用于有反流、誤吸危險(xiǎn)及有上呼吸道出血的患者。*五、麻醉恢復(fù)門診手術(shù)麻醉的恢復(fù)分為三個(gè)階段，即早期、中期和晚期。早期和中期恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)完成，而晚期恢復(fù)可在患者家中進(jìn)行。早期恢復(fù)指的是從停止麻醉到患者恢復(fù)保護(hù)性反射和運(yùn)動(dòng)能力的階段。此階段，患者應(yīng)被送入麻醉后恢復(fù)室，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和脈搏氧飽和度，吸氧，有可能需要使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、和鎮(zhèn)吐藥。中期恢復(fù)階段，患者在躺椅上接受照顧，逐漸開始活動(dòng)、飲水、上廁所，準(zhǔn)備離開。晚期恢復(fù)是從患者回家開始，到完全恢復(fù)正常生活、重新開始工作為止。*

六、離院標(biāo)準(zhǔn)*患者能否安全離開醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)包括生命體征穩(wěn)定，定向力恢復(fù)，可以活動(dòng)而不感到頭暈、疼痛，PONV輕微和手術(shù)部位出血很少?？梢杂寐樽砗箅x院評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)患者是否可以離院。一般情況下，如果評(píng)分超過9分，并有人護(hù)送，患者就可以離開。*麻醉后離院評(píng)分系統(tǒng)

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生命體征與術(shù)前數(shù)值相比，改變?cè)?0%之內(nèi)——2與術(shù)前數(shù)值相比，改變?cè)?0%40%——1與術(shù)前數(shù)值相比，改變?cè)?0%以上