中國丙肝防治指南更新亮點(diǎn)-

2015年中國乙肝及丙肝防治指南頒布10月25日下午，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》發(fā)布會(huì)于“中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議暨2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)”期間舉行，侯金林教授和魏來教授分別對(duì)新版乙型肝炎指南和丙型肝炎指南進(jìn)行了解讀。當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)Outline流行病學(xué)、預(yù)防、自然史及疾病負(fù)擔(dān)更新要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查、無創(chuàng)診斷及治療目標(biāo)更新要點(diǎn)干擾素治療初治及經(jīng)治患者直接抗病毒藥物治療初治及經(jīng)治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2016WHO丙肝指南更新當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)丙肝的流行病學(xué)2006年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國慢丙肝感染者達(dá)1000萬例各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（0.53%）高于南方（0.29%）抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，1~4歲組為0.09%，50~59歲組升至0.77%，男女間無明顯差異HCV1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主（56.8%）我國HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860CC為主（84.1%）《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)預(yù)防對(duì)高危人群篩查

根據(jù)2014年7月由國家衛(wèi)生及計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型病毒性肝炎篩查及管理》對(duì)丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查及管理《慢性丙型肝炎防治指南》20154當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)丙肝自然史及疾病負(fù)擔(dān)肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化發(fā)生失化代償年發(fā)生率為3%-4%。一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%，如出現(xiàn)失代償，10年的生存率僅為25%。HCC在診斷后的第1年，死亡的可能性為33%急性HCV感染慢性HCV感染55%-85%肝硬化5%-15%20年肝硬化失代償年發(fā)生率3%-4%肝細(xì)胞癌年發(fā)生率2%-4%丙型肝炎的自然史《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)Outline流行病學(xué)、預(yù)防、自然史及疾病負(fù)擔(dān)更新要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查、無創(chuàng)診斷及治療目標(biāo)更新要點(diǎn)干擾素治療初治及經(jīng)治患者直接抗病毒藥物治療初治及經(jīng)治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2016WHO丙肝指南更新《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查抗體檢測(cè)

抗-HCV檢測(cè)可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測(cè)試（RDTs）可以被用來初步篩查抗-HCV。對(duì)于抗體陽性者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCVRNA檢測(cè)。HCV-RNA定量HCVRNA定量檢測(cè)應(yīng)當(dāng)采用基于PCR擴(kuò)增、靈敏度和精確度高并且檢測(cè)范圍廣的方法，其檢測(cè)結(jié)果采用IU/ml表示抗原檢測(cè)在缺乏HCVRNA監(jiān)測(cè)條件時(shí)，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的監(jiān)測(cè)HCV基因分型HCV耐藥相關(guān)基因檢測(cè)NS3/4A、NS5A、NS5B靶點(diǎn)相關(guān)突變位點(diǎn)檢測(cè)宿主IL28B基因分型《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)肝纖維化非侵襲性診斷瞬時(shí)彈性成像是近年開始廣泛使用的一種新的影像學(xué)無創(chuàng)診斷方法，對(duì)HCV肝纖維化分期的診斷較為可靠，對(duì)肝硬化的診斷更準(zhǔn)確。推薦意見1：可以采用血清學(xué)和/或瞬時(shí)彈性成像等影像學(xué)等無創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙型肝炎肝硬化或纖維化。目前的無創(chuàng)方法對(duì)于肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。（A1）推薦意見2：血清學(xué)和瞬時(shí)彈性成像等影像學(xué)等無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以提高顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時(shí)，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷。（A1）無創(chuàng)診斷方法血清學(xué)方法影像學(xué)方法包括：瞬時(shí)彈性成像（TE）、聲輔射力脈沖成像/點(diǎn)的剪切波彈性成像（ARFI/pSWE）、二維剪切波彈性成像（2D-SWE）和核磁下彈性成像（MRE）等包括：APRI和FIB-4《慢性丙型肝炎防治指南》20158當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)治療目標(biāo)抗病毒治療的目標(biāo)：是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者的生活質(zhì)量。進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免HCC的發(fā)生，需長期監(jiān)測(cè)肝癌的發(fā)生情況失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對(duì)該部分患者中長期生存率的影響需進(jìn)一步研究肝移植患者移值前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移值后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。推薦意見３：所有HCVRNA陽性的患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療《慢性丙型肝炎防治指南》20159當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)Outline流行病學(xué)、預(yù)防、自然史及疾病負(fù)擔(dān)更新要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查、無創(chuàng)診斷及治療目標(biāo)更新要點(diǎn)干擾素治療初治及經(jīng)治患者直接抗病毒藥物治療初治及經(jīng)治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2016WHO丙肝指南更新10當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)抗病毒治療的藥物推薦-PR治療是主要方案推薦意見４：PR方案是我國現(xiàn)階段HCV癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時(shí)無治療禁忌癥的患者國家十一五重大傳染病專項(xiàng)丙型肝炎的臨床研究結(jié)果表明對(duì)基因1b型或高病毒載量（HCVRNA≥4×105IU/ml）的初治患者，采用PEGIFNα2a聯(lián)合利巴韋林治療48周，在治療12周時(shí)HCVRNA<15IU/ml的患者，90.8%的患者可以獲得SVR；若未達(dá)到cEVR者，PEGIFNα2a聯(lián)合利巴韋林治療72周和96周，其SVR率差異無顯著性意義。對(duì)基因2/3型患者治療24周，SVR率為90.0%基因6型患者SVR率為100%（10/10）《慢性丙型肝炎防治指南》2015陳新月，尚佳，楊瑞峰，等。難治性慢性丙型肝炎初治患者優(yōu)化治療后的高病毒學(xué)應(yīng)答率[J].中華肝臟病雜志,2015,23(6):412-417.當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)抗病毒治療的評(píng)估與監(jiān)測(cè)推薦意見6:一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中監(jiān)測(cè)到HCVRNA，即應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評(píng)估。（A1）推薦意見7：在DAA上市前，PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林仍然是我國目前治療慢丙肝主要的治療方案。（A1）推薦意見8:在接受PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療過程中應(yīng)根據(jù)治療中病毒應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法監(jiān)測(cè)HCVRNA評(píng)估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。（B1）推薦意見9:無論何種基因型，如治療12周HCVRNA下降幅度<2log,或24周仍可檢測(cè)到，則考慮停藥。（B1）推薦意見10：在治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)、生化學(xué)和HCV-RNA以及不良反應(yīng)等。（B1）《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)基因1型慢丙肝患者PR治療RGT策略HCV基因１型HCV

RNA陰性HCV

RNA陽性HCV

RNA陰性HCV

RNA陽性(比基線下降＞2log10)HCV

RNA陽性(比基線下降＜2log10)HCV

RNA陰性HCV

RNA陽性如果基線低病毒栽量*,PEG-IFN/RBV治療24周PEG-IFN/RBV治療48周PEG-IFN/RBV治療72周停止治療基線4周12周24周圖：HCV基因１型患者接受PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林過程中根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答指導(dǎo)治療建議在0周、4周、12周和24周采用高靈敏度方法檢測(cè)HCVRNA（最低檢測(cè)下降＜15IU/mL）*低病毒裁量:HCVRNA＜400000

IU/mL《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)基因2/3型慢丙肝患者PR治療RGT策略HCV基因2/3型基線HCV

RNA陰性HCV

RNA陽性HCV

RNA陰性HCV

RNA陽性(比基線下降＞2log10)此后陰性HCV

RNA陽性(比基線下降＜2log10)或者24周陽性PEG-IFN/RBV治療12-16周PEG-IFN/RBV治療24周PEG-IFN/RBV治療48周停止治療4周12周若有低應(yīng)答因素，不建議縮短療程圖：HCV基因2/3型患者接受PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林過程中根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答指導(dǎo)治療。建議在0周、4周、12周和24周采用高靈敏度方法檢測(cè)HCVRNA（最低檢測(cè)下降＜15IU/mL）低應(yīng)答因素：胰島素抵抗、代謝綜合征、重試肝纖維化或肝硬化、年齡較大《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)PR經(jīng)治患者的治療推薦推薦意見11:既往PR治療復(fù)發(fā)或無應(yīng)答的患者應(yīng)首先考慮DAAs治療。（A1）推薦意見12：既往治療未采用PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)的患者，可給予PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程48周，治療監(jiān)測(cè)及停藥原則同初治患者。（B2）

推薦意見13:既往治療復(fù)發(fā)的患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV復(fù)發(fā)、明顯肝外表現(xiàn)、傳播HCV的高危個(gè)體等，可以選擇等待獲得可及適合的藥物再治療。（A2）推薦意見14：既往治療未采用PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足無應(yīng)答的患者，可給予PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程72周，治療監(jiān)測(cè)及停藥原則同初治患者。（B2）推薦意見15:既往規(guī)范治療無應(yīng)答患者，可等待獲得科技適合的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應(yīng)盡早進(jìn)行直接抗病毒藥物的治療。（A2）《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)Outline流行病學(xué)、預(yù)防、自然史及疾病負(fù)擔(dān)更新要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查、無創(chuàng)診斷及治療目標(biāo)更新要點(diǎn)干擾素治療初治及經(jīng)治患者直接抗病毒藥物治療初治及經(jīng)治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2016WHO丙肝指南更新當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)抗病毒治療的藥物推薦-DAAs為基礎(chǔ)的方案DAAs在多個(gè)國家已有藥物獲批上市，部分DAAs在我國尚處于臨床實(shí)驗(yàn)階段，但不久將獲批應(yīng)用于臨床這些含DAAs的方案尤其適用于PR治療后復(fù)發(fā)或是對(duì)PR應(yīng)答不佳的患者推薦意見５：以DAAs為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR，DAAs聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAs聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿，病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，決定優(yōu)先接受抗病毒治療的患者。未上市《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)2015年美國、歐盟及部分亞太國家批準(zhǔn)上市的DAAs類別藥品規(guī)格使用劑量NS3/4A蛋白酶抑制劑Simeprevie150mg，膠囊1粒Qd（早上服用）NS3/4A蛋白酶抑制劑Asunaprevir100mg，膠囊1粒Bid（早上服用）NS5A抑制劑Daclatasvir30或60mg，片劑1片Qd（早上服用）NS5B聚合酶核苷類似物抑制劑Sofosbuvir400mg，片劑1片Qd（早上服用）NS5B聚合酶核苷類似物抑制劑/NS5A抑制劑Sofosbuvir/Ledipasvir400mgSofosbuvir，90mgLedipasvir，片劑1片Qd（早上服用）NS3/4A蛋白酶抑制劑/NS5A抑制劑/CYP3A4強(qiáng)力抑制劑Partaprevir/ombitasvir/ritonavir75mgPartaprevir，12.5mgombitasvir，50mgritonavir，片劑2片Qd（早上服用）NS5B聚合酶非核苷類似物抑制劑Dasabuvir250mg，片劑1片Bid（早上服用）《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)初治及既往PR治療失敗的無肝硬化治療方案治療方案基因1a型基因1b型基因2型基因3型基因4型基因5/6型PegIFN-a,RBV48周或72周24周或48周24周或48周48周或72周48周或72周PegIFN-a，RBV和Simeprevir12周。初治/復(fù)發(fā)再單獨(dú)應(yīng)用PegIFN-α和利巴韋林治療另12周（總療程24周）；既往部分應(yīng)答或無應(yīng)答者應(yīng)治療另36周（總療程48周）不適用不適用12周。初治/復(fù)發(fā)再單獨(dú)應(yīng)用PegIFN-α和利巴韋林治療另12周（總療程24周）；既往部分應(yīng)答或無應(yīng)答者應(yīng)治療另36周（總療程48周）不適用PegIFN-a，RBV和sofosbuvir12周12周12周12周12周Sofosbuvir和RBV不適用12周24周不適用不適用Sofosbuvir和ledspasvir8-12周不聯(lián)合RBV不適用不適用12周不聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBVRitonavir-paritaprevir,ombitasvir和dasabuvir12周聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBV不適用不適用不適用不適用Ritonavir-paritaprevir和ombitasvir不適用不適用不適用12周聯(lián)合RBV不適用Sofosbuvir和simeprevir12周不聯(lián)合RBV不適用不適用12周不聯(lián)合RBV不適用Daclatasvir和Sofosbuvir12周不聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBVDaclatasvir和Asunaprevir不適用24周不聯(lián)合RBV不適用不適用不適用不適用不同HCV基因型，采用的DAA治療方案以及療程不同。因此，患者進(jìn)行DAA抗病毒治療前，一定要監(jiān)測(cè)HCV基因型，甚至針對(duì)基因1型患者，需要區(qū)分1a型還是1b型。未上市中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南（2015更新版）當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)初治及既往PR治療失敗的肝硬化治療方案治療方案基因1a型基因1b型基因2型基因3型基因4型基因5/6型PegIFN-a，RBV和Simeprevir12周。初治/復(fù)發(fā)再單獨(dú)應(yīng)用PegIFN-α和利巴韋林治療另12周（總療程24周）；既往部分應(yīng)答或無應(yīng)答者應(yīng)治療另36周（總療程48周）不適用不適用12周。初治/復(fù)發(fā)再單獨(dú)應(yīng)用PegIFN-α和利巴韋林治療另12周（總療程24周）；既往部分應(yīng)答或無應(yīng)答者應(yīng)治療另36周（總療程48周）不適用PegIFN-a，RBV和sofosbuvir12周12周12周12周12周Sofosbuvir和RBV不適用16-20周不適用不適用不適用Sofosbuvir和ledspasvir12周聯(lián)合RBV，或24周不聯(lián)合RBV，或24周聯(lián)合RBV（有療效預(yù)測(cè)不佳因素）不適用不適用12周不聯(lián)合RBV，或24周不聯(lián)合RBV，或24周聯(lián)合RBV（有療效預(yù)測(cè)不佳因素）Ritonavir-paritaprevir,ombitasvir和dasabuvir24周聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBV不適用不適用不適用不適用Ritonavir-paritaprevir和ombitasvir不適用不適用不適用24周聯(lián)合RBV不適用Sofosbuvir和simeprevir12周聯(lián)合RBV，或24周不聯(lián)合RBV不適用不適用12周聯(lián)合RBV，或24周不聯(lián)合RBV不適用Daclatasvir和Sofosbuvir12周聯(lián)合RBV，或24周不聯(lián)合RBV12周不聯(lián)合RBV24周聯(lián)合RBV12周聯(lián)合RBV，或24周不聯(lián)合RBVDaclatasvir和Asunaprevir不適用24周不聯(lián)合RBV不適用不適用不適用不適用不同HCV基因型，采用的DAA治療方案以及療程不同。因此，患者進(jìn)行DAA抗病毒治療前，一定要監(jiān)測(cè)HCV基因型，甚至針對(duì)基因1型患者，需要區(qū)分1a型還是1b型。未上市中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南（2015更新版）20當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)Outline流行病學(xué)、預(yù)防、自然史及疾病負(fù)擔(dān)更新要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查、無創(chuàng)診斷及治療目標(biāo)更新要點(diǎn)干擾素治療初治及經(jīng)治患者直接抗病毒藥物治療初治及經(jīng)治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2016WHO丙肝指南更新21當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理推薦意見16：PEG-IFNα-2a104μg/M2體表面積，

PEG-IFNα-2b60μg/M2體表面積，每周1次皮下注射，聯(lián)合RBV15mg/kg/d，治療時(shí)間同成人?！堵员透窝追乐沃改稀?015當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理推薦意見17：Simeprevir，daclatasvir，及ritonavirboostedparitaprevir,ombitasvir和dasabuvir均在肝臟代謝，可以用于合并腎功能不全的患者，而eGFR<30ml/min/1.73m2和終末期腎病的患者使用Sofosbuvir目前沒有證據(jù)。DAAs治療方案，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。PEG-IFNα聯(lián)合RBV應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整劑量?！堵员透窝追乐沃改稀?015當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理推薦意見18：肝移植前至少30天應(yīng)開始抗病毒治療，防止移植后HCV再感染。sofobuvir+RBV（基因2型）、sofobuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofobuvir+daclatasvir+RBV（所有基因型）推薦意見19：肝移植后復(fù)發(fā)或再感染患者，首選sofobuvir+RBV或sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV，療程12周。肝移植超過3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，療程24~48周或PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，療程12周。《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理代償肝硬化患者：推薦意見20：代償肝硬化（Child-PughA級(jí)），根據(jù)不同基因型應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PEG-IFNα聯(lián)合RBV的治療方案，療程48-72周，

PEG-IFNα+sofosbuvir+RBV,療程12-24周；

sofosbuvir+daclatasvir，療程12-24周，優(yōu)先12-24周，優(yōu)先推薦無IFN的治療方案推薦意見22：所有肝硬化患者獲得SVR后仍然需要每6月做肝臟超聲來監(jiān)測(cè)HCC《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理失代償肝硬化患者：推薦意見21：失代償肝硬化（Child-PughB/C級(jí)），選擇無IFN和無RBV的治療方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir聯(lián)合治療，療程24周；選擇sofosbuvir+Ledipasvir，基因1/4/5/6型：療程24周?；?/3型：療程16-20周，IFN為基礎(chǔ)的治療是禁忌證，Paritaprevir,ombitasvir和dasabuvir復(fù)合制劑及Paritaprevir，ombitasvir復(fù)合制劑是失代償肝硬化的禁忌；其他DAAs均不需要調(diào)整劑量；《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理推薦意見27：合并HBV感染時(shí)，針對(duì)HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同（B1）。推薦意見28：在抗HCV治療的同時(shí)注意監(jiān)測(cè)HBVDNA，若HBVDNA明顯活動(dòng)時(shí)可予以核苷類似物抗HBV治療?！堵员透窝追乐沃改稀?015當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)特殊人群抗病毒治療兒童的治療和管理腎損害患者的治療和管理肝移植患者的治療和管理肝硬化患者的治療和管理吸毒患者的治療和管理血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理精神疾患患者的治療和管理HBV合并感染患者的治療和管理HIV合并感染患者的治療和管理急性丙型肝炎患者的治療的管理推薦意見29：合并HIV感染時(shí)，針對(duì)HCV的治療與單純HCV感染的治療相同（B1）。推薦意見30：合并HIV感染時(shí)，若HIV不活動(dòng)而HCV活動(dòng)，針對(duì)基因2、3型HCV患者，即使干擾素早期應(yīng)答不佳仍可考慮PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林延長療程治療（B1）。推薦意見31：合并HIV感染時(shí)，若HCV基因1型患者可考慮予以Sofosbuvir/Ledipasvir治療（A1）。推薦意見33：HIV合并急性HCV感染時(shí)，可考慮給予PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療，療程24周（B1）?！堵员透窝追乐沃改稀?015當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)Outline流行病學(xué)、預(yù)防、自然史及疾病負(fù)擔(dān)更新要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查、無創(chuàng)診斷及治療目標(biāo)更新要點(diǎn)干擾素治療初治及經(jīng)治患者直接抗病毒藥物治療初治及經(jīng)治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2016WHO丙肝指南更新當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)待解決的問題慢丙肝進(jìn)展至肝硬化，肝硬化失代償和HCC過程中具有預(yù)警作用的生物學(xué)標(biāo)志物的研究。DAA治療丙型肝炎的新方案的探索，特別是適合全基因型的標(biāo)準(zhǔn)方案的研究對(duì)DAA與PR治療策略進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)DAA治療慢性丙型肝炎獲得SVR后長期有效性和安全性問題DAA治療丙型肝炎肝硬化及其失代償患者，獲得SVR后改善疾病并發(fā)癥及預(yù)后研究DAA治療對(duì)預(yù)防肝硬化及其并發(fā)癥和HCC的長期影響DAA的耐藥及藥物相互作用，特別需要關(guān)注DAA與中草藥相互作用的問題進(jìn)一步深入研究DAA在特殊人群：妊娠、兒童、合并HIV感染、腎功能障礙及腎衰竭、肝移植等丙型肝炎患者中的有效性和安全性問題開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、探索降低藥物價(jià)格、提高治療可及性的有效途徑《慢性丙型肝炎防治指南》2015當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)Outline流行病學(xué)、預(yù)防、自然史及疾病負(fù)擔(dān)更新要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查、無創(chuàng)診斷及治療目標(biāo)更新要點(diǎn)干擾素治療初治及經(jīng)治患者直接抗病毒藥物治療初治及經(jīng)治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見待解決的問題2016WHO丙肝指南更新當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)2016WHO丙肝指南更新丙型肝炎篩查、關(guān)懷和治療指南2014年首次發(fā)布丙肝指南2016年4月13日更新了丙肝指南當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)指南更新的背景及目的2014年，WHO發(fā)布了第一版丙肝指南，當(dāng)時(shí)的指南對(duì)慢性丙肝病毒感染者治療的推薦仍以干擾素為主，而且還推薦了蛋白酶抑制劑博賽普韋和特拉普韋。截至2015年10月，已獲批準(zhǔn)用于治療丙型肝炎的8種獨(dú)立直接抗病毒藥物(DAAs)為︰asunaprevir（百時(shí)美施貴寶），Daklinza(daclatasvir，百時(shí)美施貴寶)，dasabuvir(艾伯維)，ledipasvir(吉利德)，Olysio(simeprevir，楊森)，ombitasvir(艾伯維)，paritaprevir(艾伯維)和Sovaldi(sofosbuvir，吉利德)。旨在針對(duì)使用DAA單藥或聯(lián)合治療丙型肝炎提供最新的循證學(xué)建議，對(duì)慢性丙肝病毒感染者的治療推薦有了較大的改變，強(qiáng)力推薦丙肝病毒感染者使用不良反應(yīng)少、安全性好、療程更短、療效更佳的直接抗病毒藥物。當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)治療方案推薦更新推薦DAA治療方案用于治療丙型肝炎病毒感染患者，而不再推薦聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林方案。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量等級(jí)）但是，針對(duì)HCV基因型3感染伴肝硬化患者和HCV基因型5、6伴或不伴肝硬化患者，仍推薦基于干擾素的方案：sofosbuvir/聚乙二醇干擾素+利巴韋林作為備選方案。不再推薦包含特拉普韋（telaprevir）或博賽普韋（boceprevir）的治療方案用于治療慢性丙型肝炎病毒感染患者。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量等級(jí)）當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期二\0點(diǎn)無肝硬化患者的首選方案a針對(duì)HCVRNA水平低于6.8logIU/mL、不伴肝硬化的初治慢性病型肝炎感染患者，