青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

［山東］《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》解讀2007-06-14一、關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍居民醫(yī)療保險的參保范圍，主要是七區(qū)內未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內的城鎮(zhèn)居民，具體有以下五種情況：一是少年兒童。指中等以下學校在校學生（包括在青島市就讀的農民工子女）、托幼機構在冊兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童。二是大學生。指經教育、勞動等部門批準的駐青各類專科以上高校及各類高等職業(yè)技術學校的全日制在校學生。三是重度殘疾人員。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。四是老年居民。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲未曾就業(yè)的居民。五是其他非從業(yè)人員。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。二、城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的籌資標準本次籌資水平的確定，綜合考慮了國務院試點方案要求、不同人群基本醫(yī)療保障需求、個人和財政承受能力，同時參考了同類城市的籌資水平。五類人員的具體籌資標準：1、少年兒童按照每人每年100元的標準籌集。其中個人繳納40元，財政補助60元。少年兒童獨生子女的,財政另外補助5元。2、在校大學生按照每人每年40元的標準籌集。其中，財政補助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。3、重度殘疾人員按照每人每年900元標準籌集。其中，個人繳納150元，財政補助750元。老年居民按照每人每年900元標準籌集。其中，個人繳納300元，財政補助600元。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員按照每人每年900元標準籌集。其中，個人繳納720元，財政補助180元。享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的家庭、優(yōu)撫對象或特困職工家庭的參保人，個人繳費部分由財政全額補助。三、關于參保登記問題參保登記工作是實施居民醫(yī)療保險的重要環(huán)節(jié)。居民登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，填寫《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。其中屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發(fā)的《殘疾人證》；屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫證件。城鎮(zhèn)居民的參保組織工作由各區(qū)政府負責。由各街道辦事處根據居民居住分布情況設立參保登記點，居委會具體負責本社區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，可就近到登記地點辦理登記手續(xù)；各類在校學生、托幼機構兒童的參保登記工作由學校、托幼機構具體負責。四、關于醫(yī)療保險費繳納問題㈠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年收繳一次，8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。每年10月1日至次年9月30日為一個保險年度。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮(zhèn)居民，繳費截止日期放寬到2007年12月31日。老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學和未入托少年兒童，可以到其居住地居委會或街道勞動保障服務中心繳納醫(yī)療保險費；各類學校、托幼機構在冊學生兒童由所在學校、托幼機構代收醫(yī)療保險費。㈡對年度繳費截止日期后新出現的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，也可以到下一保險年度繳費，本年度的基本醫(yī)療保險費不用補繳。㈢城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費的，續(xù)保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自續(xù)保繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。五、關于醫(yī)療保險待遇問題建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，重點是解決居民住院和門診大病醫(yī)療費用支出問題，不建個人賬戶。參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費和門診大病醫(yī)療費用，均可從醫(yī)療保險基金中按規(guī)定支付報銷。對參保居民住院和門診大病的管理，均按照青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險"三個目錄"及其他相關規(guī)定執(zhí)行?？紤]到參保居民的實際需要，在重點保障住院和門診大病醫(yī)療的基礎上，青島市對老年居民、重度殘疾人適當兼顧普通門診醫(yī)療；對在校學生和少年兒童適當兼顧意外傷害門診醫(yī)療。具體待遇標準：㈠老年居民、重度殘疾人和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)保待遇普通門診醫(yī)療。按照每人每年120元的標準為其建立門診統(tǒng)籌金。由本人選擇一家醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為自己的定點醫(yī)療單位，雙方簽訂服務協(xié)議。參保人在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。參保人在非本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員不享受普通門診統(tǒng)籌金待遇。住院醫(yī)療。按照個人醫(yī)療年度設立起付標準，起付標準與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的標準相同，即：一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別為500元、670元、840元。本人一個醫(yī)療年度內第二次住院的，起付標準減半；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付50%，在二級及以下醫(yī)療機構支付60%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付55%，在二級及以下醫(yī)療機構支付65%；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機構支付60%，在二級及以下醫(yī)療機構支付70%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付70%。門診大病醫(yī)療。老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患慢性病、重病需長期在門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診大病醫(yī)療費可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準和管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病的相關規(guī)定執(zhí)行。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤 4病種的門診醫(yī)療費不實行限額管理，不單獨設立起付標準，按住院負擔比例結算。其他門診大病一個醫(yī)療年度單獨設立一次起付標準，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構定點的起付標準為300元，在其他醫(yī)療機構定點的起付標準與住院相同。起付標準以上的醫(yī)療費，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支付60%，在其他定點醫(yī)療機構的支付50%，在一個醫(yī)療年度內統(tǒng)籌金最高支付限額2000元。一個醫(yī)療年度內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額累計為 10萬元。㈡學生兒童的醫(yī)療保險待遇意外傷害門急診醫(yī)療費，超過100元以上的部分，由醫(yī)療保險基金支付90%，在一個醫(yī)療年度內最高支付限額為2000元。住院醫(yī)療費，起付標準按照三級醫(yī)療機構500元、二級及以下醫(yī)療機構300元標準設立。在本人一個醫(yī)療年度內第二次住院的，起付標準減半執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付70%，在二級及以下醫(yī)療機構支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付80%，在二級及以下醫(yī)療機構支付85%；10000元以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付90%。門診大病待遇，學生兒童的門診大病主要限定為8個病種：白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病。其中前4個病種不再單獨設立起付標準，實行記帳管理，按住院負擔比例結算，不實行費用限額；后4個病種需單獨支付一次起付標準，按住院負擔比例結算，實行限額報銷管理，本人一個醫(yī)療年度內的最高統(tǒng)籌支付限額為2000元。享受獨生子女待遇的學生兒童，其住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。在一個醫(yī)療年度內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額累計為12萬元。六、關于醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務問題㈠實行家庭醫(yī)生聯系人制度。參保人可在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構中選擇一名具備相應資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯系人，簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務。家庭醫(yī)生聯系人代表社區(qū)衛(wèi)生服務機構對簽約人及家庭成員提供醫(yī)療服務，包括為參保人及其家庭成員開展預防保健，實施慢性病干預，設立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉診及老年醫(yī)療護理等社區(qū)衛(wèi)生服務。㈡實行社區(qū)首診和雙向轉診制。參保人患病后首先在本人選擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構就診，因病情需要轉診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構為患者辦理轉診登記手續(xù)。未經社區(qū)衛(wèi)生服務機構辦理轉診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，在住院7日內到本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構補辦轉診手續(xù)。社區(qū)衛(wèi)生服務機構向