醫(yī)用關(guān)系的知識(shí)與權(quán)力

醫(yī)「用」關(guān)係的知識(shí)與權(quán)力成令方高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)性別研究所KnowledgeandPowerinProfessional-UserRelationshipByLing-fangCheng807高雄市十全一路高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)性別研究所淋醫(yī)病沒(méi)關(guān)係咸長(zhǎng)期輕來(lái)深串受詬站病，察近年囑來(lái)醫(yī)烘界也柱開(kāi)始蛛出現(xiàn)辛反省丘的聲無(wú)音。臥本文額提出箏以「啞醫(yī)用只關(guān)係源」的留思考王模式虜來(lái)重內(nèi)新思浪考這像個(gè)醫(yī)學(xué)療社需會(huì)學(xué)馬中的碰核心信議題失?！刚`醫(yī)用躲關(guān)係籍」中石的醫(yī)為療專(zhuān)蝴業(yè)者孝不限祥於醫(yī)日師，俊還包熱括護(hù)修士與泳其他荒醫(yī)療慮專(zhuān)業(yè)五者；凡而醫(yī)嚴(yán)療使抄用者宴則包搜括所躁謂的來(lái)病患斷與尋岸求醫(yī)餅訊的孟民眾鴉?！讣{醫(yī)用默關(guān)係研」的把思考踏可以扶讓我痕們看培到一月個(gè)比些我們防熟知牙的「匠醫(yī)病攜關(guān)係數(shù)」還睬更複維雜的梨圖像費(fèi)：在叮診療國(guó)情境盒具有煎相當(dāng)嘩的「他不確查定性譯」的序情況哲下，兇加上承醫(yī)療帳者和贏使用旺者都聞是「疑多重佩認(rèn)同喪的主壞體」稿，他活們之震間的悼互動(dòng)嫌具有崖多樣雞知識(shí)式的交世流和況微觀筒權(quán)力硬運(yùn)作逼的關(guān)超係。怪因此艇，筆焰者主辟?gòu)埐换旁僖云G病人兆的滿肌意度妥和醫(yī)效病溝跌通中體的遵碧從醫(yī)述矚為釘研究鍬對(duì)象各，而控以知晝識(shí)和信權(quán)力坦為「段醫(yī)用慶關(guān)係賀」的幅問(wèn)題押核心漲之一拿。筆臨者以既婦產(chǎn)走科門(mén)屬診的推經(jīng)驗(yàn)仰研究撥來(lái)說(shuō)鐵明，挖醫(yī)用漢互動(dòng)幻時(shí)，遙在知鏟識(shí)的冷交流車(chē)方面協(xié)，包妨括了患醫(yī)學(xué)車(chē)知識(shí)艘、社淘會(huì)論恢述與就個(gè)人尤隱晦留的知豎識(shí)。疑至於清權(quán)力參的運(yùn)療用，及不是滔完全胡如我錘們預(yù)繭設(shè)的君來(lái)自揪單方漢面醫(yī)潮療專(zhuān)慢業(yè)者阿，醫(yī)露療使厚用者虧也會(huì)籠採(cǎi)取羊策略薯進(jìn)行聽(tīng)協(xié)商還、挑鉗戰(zhàn)甚渡至乾篩脆出投走。出本文胞的討弊論期絮望給藏予醫(yī)蕉療專(zhuān)涉業(yè)者蘭反省貍思考鐵的空撇間，討而使葡用者石也可授以認(rèn)爛知到含有充望權(quán)的師可能差性。蟲(chóng)關(guān)鍵側(cè)詞：喇醫(yī)病蛇關(guān)係造、知代識(shí)、違權(quán)力頃、多件元認(rèn)推同、薦婦產(chǎn)叔科擱──磨──允──均──仇──泛──徹──蛛──器──減──兄──塵──漸──桐──匠──輸──怒─Thedoctor-patientrelationshiphaslongbeenthetargetforcritics,andsomereflexiveviewsonthetopicrecentlyemergingfromtheTaiwanesemedicalprofession.Inthispaper,Iproposeusingthe‘professional-userrelationship’asanalternativeapproachtoanalyzingthiscoremedicalsociologyissue.Heret奧he賊p摩ro匯fe儉ss料io酬na子ls陽(yáng)矩in牧cl陵ud合e轎do癢ct扛or蜓s,顏n旦ur寒se授s糞an時(shí)d拋ot煩he毫r胃pa芬ra套me蕩di末ca裳l津st飼af室f,凝錦wh茄il驕e行t觀he扶u邊se震r劈po竄pu掘la憶ti在on僅c敘on赴si閣st栽s耗of詠格pa登ti毒en辦ts等a扔nd芽紙ot拾he杰rs蝕u搞si煙ng礙m伙ed努ic泡al哭r(nóng)沿es吵ou軍rc痛es去.另I輝be憂li社ev奧e斑th胖e伸‘p鳳ro聽(tīng)fe軍ss強(qiáng)io從na離l-懂us博er乘r柱el妖at棒io氣ns管hi品p’奇a姓pp楚ro肚ac槽h椅al候lo策ws除u練s新to業(yè)a尤dd框re球ss掏t借he卻c迫om撓pl松ex顫it啟ie支s熱of咐t肢he歷i書(shū)ss淋ue何b篇et伙te舒r睡th器an律t命he廊脊‘香do根ct污or畢-p丙at折ie抬nt喬r效el音at氏io片ns士hi們p忌’折a炕s知it酒i掏s詳ge加ne鬧ra望ll鹽y熟un啟de昂rs旋to坦od壽.袖Du返e往to澆t效he壞u票nc飽er嚴(yán)ta介in鋤ty師厚in咱vo糞lv貌ed柏w次it特h啟me嶄di倉(cāng)ca干l已di藝ag芽no廢se愧s面an掙d偵tr篇ea棋tm擦en洪t,齡a鮮nd墾響gi就ve副n歸th盛e接fa玻ct夾t愛(ài)ha灰t瀉bo練th粗p湊ro雪fe市ss許io陽(yáng)na死ls納a甲nd托u升se廟rs嘗a膜re館s里ub冷je們ct倒s連of咐m(xù)陰ul摧ti紛pl夜e粱id圍en軌ti攔ti穴es斬,玻in求te歉ra僑ct穴io壽ns書(shū)b東et帆we民en快t深he變t夾wo瓜a燃re撒f猴il維le縣d鏡wi捐th畜v垂ar圣i憤ou嫁s伙k希in轟d串of眠k痛no將wl慶ed缸ge蕩a暗nd盈小to差ok撲p農(nóng)la稠ce脖a環(huán)t惜mi搶cr綁o-爺po套we朋r舞l遮ev概el透.斜I昏t吩he容re找fo核re尖ar棗gu瓣e也in勸f劣av暢or涉o剛f恢sh拒if據(jù)t冰in富g興t牧he彈c圖ur俗re寺nt悼r瀉es著ea里rc借h微fo悅cu派s貞fr唉om性p揭at械ie輔nt嫁s所at崗is炭fa堵ct員io枕n純an莫d棄co貍mp憲li釋an閣ce嶼t感o蹲pr請(qǐng)of駛es嫌si泛on風(fēng)al銜-u困se泉r’剪s備kn檢ow黎le餡dg懲e謠an克d霸po凱we構(gòu)r李.慘Th匹e豪gy犬ne午co樹(shù)lo潑gi選ca式l膠en烏co蘇un蘭te柜rs李b稱(chēng)et賺we雪en狂t悠he貼p豆ro患fe充ss制io歐na仁ls營(yíng)a圾nd宵u蕩se逝rs彼遵se若rv慈e兇a曾s穗ex拆am政pl痕es族i茶ll損us書(shū)tr忍at搜in饒g遵t腥he茫漏na做tu戲re電o管f雕kn墓ow木le植dg填e劫an搞d田po艙we災(zāi)r注in禮vo婆lv真ed筋i朱n技su幫ch掘i拔nt脊er件ac卻ti佳on釋s-祝-到k亮no洋wl好ed弱ge質(zhì)i型n羞cl翁ud益in貞g活b跟io錄me計(jì)di付ca痕l沒(méi)kn繡ow殊le允dg攏e,沿s辮oc畢ia兔l蓮di疫sc埋ou鉗rs逃es舟a表nd猛t烤ac截it朵k忠no晉wl生ed輔ge銳h源el塊d塵by虎i蠻nd坐iv慌id違ua趁ls湊,恒an軌d畝po嚼we參r躍m結(jié)ea釘ni耍ng邪h榮el逆d齡by悶p簡(jiǎn)ro睜fe著ss醬io靈na泉ls豐a攻s毫we述u青su惰al梯ly襲a閱ss介um悔ed五a匠s迫we帶ll觀a奏s槍he鏈ld省b蒙y蚊us阿er紹s吊ad走op書(shū)t慨in鳳g嘗s紡tr便at束eg粱ie記s辮to刺n鏟eg枝ot更ia劉te詳o搖ut博co捆me晃s,清c遮ha鞏ll漂en壯ge士d昏ec活is炎io臣ns紀(jì)o龍r鳳si煙mp石ly照t吉ur信n篩to杜o途th遣er縱c都ho畢ic敵es喪.導(dǎo)T丈he佛d湊is胖cu勝ss防io概n夸ai犁ms旬t薄o共p象ro獻(xiàn)vi朝de該t絞he嘩p抱ro陪fe練ss闖io掠na哥ls況w叮it遺h鉗id甘ea慌s尼f吸or樸r絲ef廟le米ct晝io超n怒a貨nd抱待to丑s鎖ho禾w他us奉er陜s峽a彼po潑ss嗚ib頸il皆it玩y閘of甚冶em狀po示we哲rm守en效t.Keywords:doctor-patientrelationship,knowledge,power,multipleidentities,gynecology.在醫(yī)學(xué)上是沒(méi)有什麼絕對(duì)的東西。任何一個(gè)醫(yī)師如果絕對(duì)相信他的診斷是對(duì)的，或是感覺(jué)他所提供的治療是絕對(duì)有效沒(méi)有問(wèn)題的，則這個(gè)醫(yī)師根本就不知道自己在講什麼，所以民眾必須避開(kāi)這種醫(yī)師。-----美國(guó)內(nèi)科教授Berczeller在《醫(yī)師和病人》一書(shū)中的建議，引自王國(guó)裕(1997)。現(xiàn)代醫(yī)療是一種科學(xué)，而診治病人的行為卻是超越科學(xué)的，換句話說(shuō)，診治的行為是一種社會(huì)學(xué)，因?yàn)槲覀儾荒芎鲆暼诵砸蛩嘏c文化背景對(duì)病人的影響。---引自黃達(dá)夫(1999)《用心聆聽(tīng)：黃達(dá)夫改寫(xiě)醫(yī)病關(guān)係》前言醫(yī)療糾紛是社會(huì)大眾最耳熟能詳，通常也最吸引媒體報(bào)導(dǎo)。很多人會(huì)怪罪於醫(yī)病之間的溝通出了問(wèn)題，也有人認(rèn)為這多少是因?yàn)椴』紮?quán)利意識(shí)的提昇所致。無(wú)論原因?yàn)楹?，醫(yī)療糾紛是醫(yī)病關(guān)係跌入谷底難以修復(fù)的表徵。民眾因就醫(yī)而受到致命傷害的消息時(shí)有所聞，而且由來(lái)已久。受害者家屬以民俗抗?fàn)幍姆绞剑ㄈ缣Ч?、散冥紙）求取個(gè)人精神和肉體的補(bǔ)償，直到過(guò)去二、三年間才出現(xiàn)訴諸集體力量的自救團(tuán)體，例如：「中華民國(guó)醫(yī)療人權(quán)促進(jìn)會(huì)」，「愛(ài)滋感染者權(quán)益促進(jìn)會(huì)」、「罕見(jiàn)疾病基金會(huì)」和「中華浮木濟(jì)世會(huì)」（吳嘉苓2000）。2000年12月「臺(tái)灣醫(yī)療改革基金會(huì)籌備處」的成立，更說(shuō)明醫(yī)病關(guān)係的嚴(yán)重惡化已令有識(shí)之士忍無(wú)可忍。該基金會(huì)的成立源於婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，2000年12月17日以發(fā)表「臺(tái)灣民眾的門(mén)診經(jīng)驗(yàn)」和「臺(tái)灣民眾的拿藥經(jīng)驗(yàn)」的調(diào)查報(bào)告作為其宣言的核心部份。近二年，醫(yī)界本身也開(kāi)始正視到廣為民眾詬病的醫(yī)病關(guān)係，有幾位資深醫(yī)師出書(shū)，暢談他們行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中的醫(yī)病關(guān)係，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)該有「視病如親」、「治病人而不是治病」的態(tài)度（黃達(dá)夫1999；賴(lài)其萬(wàn)2000）。2000年五月，在臺(tái)大醫(yī)學(xué)院舉辦的「醫(yī)學(xué)倫理研討會(huì)」以「醫(yī)病關(guān)係」為主題，顯示醫(yī)界企圖集思廣益認(rèn)真面對(duì)此問(wèn)題。其實(shí)，臺(tái)灣學(xué)界很早就開(kāi)始研究「醫(yī)病關(guān)係」。最早可以追溯到人類(lèi)學(xué)家ArthurKleinman的研究，他在1960年代末期收集不少因精神問(wèn)題求醫(yī)就診的醫(yī)病關(guān)係資料(Kleinman1980)。到了1980年代，「醫(yī)病關(guān)係」越來(lái)越受到關(guān)心公共衛(wèi)生、衛(wèi)生教育以及社會(huì)學(xué)等學(xué)界人士的重視（吳就君1981；楊志良1986；詹麗綺1987；鍾國(guó)彪1988；曲同光1990；游祥祺1990；鄭麗寶1990；陳黛娜1997；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿1997；張苙雲(yún)1998a;1998b；張玨、胡幼慧、張菊惠1998；林文源1998；成令方2000）。雖然各方關(guān)心的議題各異其趣，但是基本上，大家都認(rèn)為「醫(yī)病關(guān)係」是當(dāng)代醫(yī)療的重要議題，需要認(rèn)真對(duì)待，這就是本文的緣始。到底臺(tái)灣學(xué)界研究者為我們描繪出怎樣的「醫(yī)病關(guān)係」？綜合他們的研究如下：醫(yī)師與病人接觸的時(shí)間，依據(jù)Kleinman(1980)和鍾國(guó)彪(1988)的研究，約三分多鐘，按曲同光(1990)對(duì)基層醫(yī)師的研究，則是約六分多鐘。造成這樣的情形有些醫(yī)師歸因於健保的支付安排，醫(yī)師必須看太多的病人致使看診時(shí)間短促，以及醫(yī)療品質(zhì)低落。這類(lèi)的意見(jiàn)常見(jiàn)於媒體報(bào)導(dǎo)。2000年4月30日筆者參加由臺(tái)北市女性權(quán)益促進(jìn)會(huì)舉辦的「臺(tái)灣女人與婦產(chǎn)科醫(yī)師的親密對(duì)談」座談會(huì)，也出現(xiàn)這類(lèi)的意見(jiàn)。在這短暫的接觸當(dāng)中，有一半以上的醫(yī)師沒(méi)問(wèn)與癥狀有關(guān)的問(wèn)題，絕少數(shù)的醫(yī)生會(huì)問(wèn)到與病人家庭和生活相關(guān)的問(wèn)題（Kleinman1980；鍾國(guó)彪1988；鄭麗寶1990）。在診斷過(guò)程中，醫(yī)師和病人之間的溝通問(wèn)題很大，例如：很多病人沒(méi)有提供醫(yī)師充足的資訊，他們?cè)诳丛\時(shí)，成為「隱形病人」（張苙雲(yún)1998a）；超過(guò)二分之一的病人說(shuō)醫(yī)師不曾解釋他們生了什麼?。▍蔷途?981）；醫(yī)師會(huì)因?yàn)椴∪耸菢s民或貧民而和他們的互動(dòng)關(guān)係低（詹麗綺1987）；在溝通上，醫(yī)生使用的技術(shù)語(yǔ)言使病人不易瞭解（Kleinman1980；詹麗綺1987；許文耀、鍾瑞玫、陳秀卿1997）。在決定開(kāi)刀或深入檢查時(shí)，約有85%的病人沒(méi)有參與檢查的決策過(guò)程，而且病人與家屬對(duì)醫(yī)師有託付式的順從（鄭麗寶這類(lèi)的意見(jiàn)常見(jiàn)於媒體報(bào)導(dǎo)。2000年4月30日筆者參加由臺(tái)北市女性權(quán)益促進(jìn)會(huì)舉辦的「臺(tái)灣女人與婦產(chǎn)科醫(yī)師的親密對(duì)談」座談會(huì)，也出現(xiàn)這類(lèi)的意見(jiàn)。不可否認(rèn)，如果門(mén)診人數(shù)降低、看診時(shí)間增長(zhǎng)，醫(yī)師問(wèn)診時(shí)或許有更多的機(jī)會(huì)問(wèn)詢(xún)病人，若加上病人也積極告知與病狀相關(guān)的訊息，醫(yī)療互動(dòng)和溝通多少得以改善。然而，這樣的改善，並未挑戰(zhàn)到醫(yī)療關(guān)係的二個(gè)基本核心：醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與專(zhuān)業(yè)權(quán)力，因此令人詬病的「醫(yī)病關(guān)係」在某一程度還是會(huì)繼續(xù)下去。為什麼醫(yī)療互動(dòng)關(guān)係中，「知識(shí)」與「權(quán)力」是二個(gè)基本核心？我們都知道病人登門(mén)求醫(yī)的主要原因是相信醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者擁有奧秘難解的知識(shí)(esotericknowledge)，那是求診者沒(méi)法擁有的。然而，已有眾多社會(huì)學(xué)者研究歐美專(zhuān)業(yè)發(fā)展的歷史過(guò)程（參見(jiàn)Larson1977；Turner1987；Collins1990）指出任何一種專(zhuān)業(yè)知識(shí)要取得崇高的地位，必須藉著壟斷知識(shí)取得的方式（例如：提高門(mén)檻縮窄入門(mén)的管道），使學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)為此專(zhuān)業(yè)知識(shí)背書(shū)（例如：高級(jí)學(xué)府授予學(xué)位），並獲得政府的支持以便在市場(chǎng)中取得獨(dú)佔(zhàn)的地位（例如：立法規(guī)範(fàn)發(fā)執(zhí)照給有特定資格的一些人），排擠其他專(zhuān)業(yè)（例如：婦產(chǎn)科對(duì)助產(chǎn)士的矮化定位），製造神秘令人崇拜的形象（例如：有特殊才能的人才適合從事此專(zhuān)業(yè)）。這是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的歷史過(guò)程，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)才能獲得如今的社會(huì)地位與權(quán)威（例如：醫(yī)療專(zhuān)業(yè)在臺(tái)灣特有的崇高地位與日本殖民政策的規(guī)範(fàn)特別密切。（參見(jiàn)陳君愷1992；Cheng1998）此外，如果這專(zhuān)業(yè)知識(shí)可以被簡(jiǎn)化成一些原理和條例式的知識(shí)，讓外行人按著指引書(shū)籍一步一步練習(xí)就可以學(xué)會(huì)，即技術(shù)性(technicality)的知識(shí)比例高，很多人就可以依書(shū)籍的指引學(xué)得知識(shí)的話，專(zhuān)業(yè)者就沒(méi)有理由繼續(xù)維繫他們崇高的地位。因此H.JamousandB.Peloille(1970)指出，某專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)所具有解釋的「不明確性」(indeterminacy)的比例越高，相對(duì)的技術(shù)性的比例就會(huì)越低；若該專(zhuān)業(yè)的社會(huì)地位越高，其奧秘的知識(shí)就越受到社會(huì)的肯定，求診者在面對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者時(shí)，就越無(wú)力抗拒其權(quán)力?？梢?jiàn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與專(zhuān)業(yè)權(quán)力是一體的兩面。在本文一開(kāi)始，我引用了兩段來(lái)自醫(yī)師的引言，雖然二人討論的對(duì)象不同：Berczeller教授針對(duì)醫(yī)師的診斷和治療，黃達(dá)夫醫(yī)師談的則是診治病人的行為；但他們都點(diǎn)出了醫(yī)療關(guān)係的重要特色，那就是，醫(yī)師在應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)做診斷和治療時(shí)，充滿了「不確定性」(uncertainty)；而且，醫(yī)師和求診者的互動(dòng)和溝通是在「社會(huì)文化」的場(chǎng)域中進(jìn)行「不確定」的資訊交換。Berczeller教授所謂的「不確定性」，與前面所言，越專(zhuān)業(yè)的知識(shí)越充滿了解釋的「不明確性」，相互輝映。由於醫(yī)療關(guān)係充滿了診斷解釋的「不明確性」和治療效果的「不確定性」，使得醫(yī)師必須採(cǎi)取比較自我保護(hù)的策略，例如：不多說(shuō)也不多讓求診者發(fā)問(wèn)，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)權(quán)力讓求診者順?lè)?tīng)從，不讓他們懷疑專(zhuān)業(yè)者的診治效果。黃達(dá)夫醫(yī)師談的「社會(huì)文化」的場(chǎng)域是指，求診者和醫(yī)護(hù)人員都深受社會(huì)文化的影響，醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用專(zhuān)業(yè)權(quán)力與求診者互動(dòng)，雙方的性別、階級(jí)、族群、世代等社會(huì)位置必然扮演重要的角色。臺(tái)灣的醫(yī)護(hù)人員，特別是很多醫(yī)師往往受限於中產(chǎn)階級(jí)╱漢人╱都會(huì)的生活經(jīng)驗(yàn)與視野（參見(jiàn)Waitzkin1991;Cheng1998），與原住民和社會(huì)底層的勞工貧民頗有隔閡，彼此也存有偏見(jiàn)，他們?cè)谂c求診者互動(dòng)溝通時(shí)，必然從他們的性別、階級(jí)、族群、世代的位置出發(fā)，有其限制。此外，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)診治時(shí)，也會(huì)帶有「?jìng)€(gè)人特色」或因?yàn)橥庠跅l件的限制而採(cǎi)不同的診療方法，例如：有些醫(yī)師傾向多用侵入式的療法，因?yàn)樗幍拇筢t(yī)院有此設(shè)備，或他本人正在做某一實(shí)驗(yàn)。有些醫(yī)生因?yàn)閭€(gè)人的生活信念或身體經(jīng)驗(yàn)傾向少開(kāi)藥，囑咐求診者注重飲食作息。醫(yī)護(hù)人員，特別是醫(yī)師，雖然有「套餐式」的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療的方法，但是他們?nèi)匀皇鞘艿缴鐣?huì)文化形塑出來(lái)的個(gè)人，具有「多重認(rèn)同的主體」(subjectwithmultipleidentities)，在應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，醫(yī)師之間對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用也會(huì)有所差異，並摻入他們個(gè)人認(rèn)同的「社會(huì)論述」和個(gè)人身體經(jīng)驗(yàn)累積而得的「隱微知識(shí)」。求診者固然接受專(zhuān)業(yè)者的權(quán)威知識(shí)，但是他們不只是身體寄居疾病的「病患」，還可能是會(huì)「逛醫(yī)師」的個(gè)人消費(fèi)者，也是享有國(guó)家健康保險(xiǎn)的「被保險(xiǎn)人」，也可能會(huì)是抬棺抗議公開(kāi)呈情喊冤的「公民」；此外，他們的身份可能是有社會(huì)資源的達(dá)官貴人、不為社會(huì)認(rèn)同的性工作者，處?kù)渡鐣?huì)底層的老榮民和原住民勞工，或是少不更事的年輕少男少女，總之，求診者與醫(yī)師類(lèi)似，也是具有「多重認(rèn)同的主體」。感謝一位評(píng)審人提醒「行動(dòng)者」具有的多重主體特色。感謝一位評(píng)審人提醒「行動(dòng)者」具有的多重主體特色。醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的權(quán)力運(yùn)作，固然其背後有國(guó)家政策、醫(yī)療制度和教育體制的支持，但是卻不是單面向的。MichelFoucault(1980)提出的「微視權(quán)力」(micro-power)的觀點(diǎn)讓我們看到，看診時(shí)的互動(dòng)充滿著雙方，甚至三方（還加上護(hù)士或家屬）彼此運(yùn)作權(quán)力的軌跡：例如，醫(yī)師診斷要開(kāi)刀，求診者懷疑想要多賺錢(qián)，而拒絕，開(kāi)始去「逛醫(yī)師」；求診者不斷問(wèn)詢(xún)病況，醫(yī)師沒(méi)把握就推說(shuō)「再觀察看看」；家屬陪診，與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)影響診療結(jié)果。當(dāng)擁有普同性生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往是受限於中產(chǎn)階級(jí)經(jīng)驗(yàn)和視野的醫(yī)護(hù)人員，他們與求診者相遇時(shí)，雙方或三方的「多重認(rèn)同的主體」在互動(dòng)中充滿很多策略的運(yùn)用：彼此信任、協(xié)商、角力、妥協(xié)、抗拒、順?lè)?、懷疑、鬥智、出走、口服心服、陰奉陽(yáng)違等。要瞭解造成如此多重矛盾並行的行為，有很多的角度和切入點(diǎn)，本文要探討的是長(zhǎng)期來(lái)以臺(tái)灣醫(yī)界、學(xué)界、社會(huì)大眾都忽略的醫(yī)療互動(dòng)的知識(shí)交流與權(quán)力運(yùn)作策略。在本文中，我想嘗試探討的是，醫(yī)師與前來(lái)看診的人從開(kāi)始接觸到結(jié)束（平均大約三到六分鐘之間）：?jiǎn)栐?xún)、回答、對(duì)話、做身體的檢查、寫(xiě)診斷報(bào)告、開(kāi)處方簽或轉(zhuǎn)診，這一連串的活動(dòng)中，包含雙方（醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者、醫(yī)療使用者）之間的知識(shí)的交流和權(quán)力的運(yùn)作。我要藉著一些經(jīng)驗(yàn)研究，提出「醫(yī)用關(guān)係」的概念，作為未來(lái)可能出現(xiàn)的「反思的專(zhuān)業(yè)者─充權(quán)的使用者」(reflexiveprofessional—empowereduser)鋪路。在「醫(yī)用關(guān)係」的思考模式中，知識(shí)與權(quán)力是其中核心的議題之一。在寫(xiě)作的安排上，首先簡(jiǎn)要討論臺(tái)灣德高望重醫(yī)師的看法，以及臺(tái)灣學(xué)界「醫(yī)病關(guān)係」研究的方向及其限制，說(shuō)明目前臺(tái)灣相關(guān)的論述有其盲點(diǎn)。接下來(lái)，筆者將以婦女看婦產(chǎn)科門(mén)診的經(jīng)驗(yàn)以及婦產(chǎn)科醫(yī)師訪談的資料為主要經(jīng)驗(yàn)研究來(lái)源婦產(chǎn)科的資料來(lái)源有三類(lèi)：(1)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行深度訪談：三位在臺(tái)北縣診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)師（婦產(chǎn)科的資料來(lái)源有三類(lèi)：(1)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行深度訪談：三位在臺(tái)北縣診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)師（65歲的女醫(yī)師、50歲出頭的女醫(yī)師、43歲的男醫(yī)師）和四位在區(qū)域醫(yī)院服務(wù)的男醫(yī)師（約30多到40多歲左右）。(2)對(duì)看婦產(chǎn)科的女人進(jìn)行深度訪談，依年齡分成二個(gè)類(lèi)別：年輕女人（35歲以下）和中年女人（35到50多歲）。年輕女人以大專(zhuān)教育程度的為主（訪談了22人），中年女人則為高職和中下教育程度的為主（訪談了20人）。所訪談的女人都以都市居民、異性戀為主。(3)三次婦產(chǎn)科門(mén)診的參與觀察，每次二至三小時(shí)，共觀察了三十多場(chǎng)看診的「醫(yī)療展演」。另外還追蹤訪談四位觀察過(guò)的求診者，以便進(jìn)一步瞭解她們看診的經(jīng)驗(yàn)。本人的實(shí)證資料不曾探討同性戀者與性工作者看婦產(chǎn)科的經(jīng)驗(yàn)。性工作者對(duì)婦產(chǎn)科的門(mén)診的看法和經(jīng)驗(yàn)會(huì)不會(huì)大不相同？這還需要進(jìn)一步的探討。本文除了展現(xiàn)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的爭(zhēng)辯外，還具有政策實(shí)用的關(guān)注：作者期望醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員與醫(yī)療教育者能意識(shí)到，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者與使用者之間的互動(dòng)和溝通充滿複雜不確定性，因而進(jìn)一步瞭解到生物醫(yī)學(xué)知識(shí)可應(yīng)用的限制，以及醫(yī)療使用者不是全然被動(dòng)無(wú)知，若能尊重使用者的知識(shí)有助於診療的功效。至於對(duì)醫(yī)療資源使用者而言，作者也希望本研究可以讓他們更意識(shí)到，他們業(yè)餘的醫(yī)療知識(shí)和對(duì)自己身體的知識(shí)有可發(fā)揮力量的地方。只有在這樣的認(rèn)識(shí)下，長(zhǎng)久被詬病的「醫(yī)病關(guān)係」才可能突破目前的瓶頸，形成彼此對(duì)等相互學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，建立良好的互動(dòng)關(guān)係。二、測(cè)繪醫(yī)師和學(xué)界的論述和研究在尚未進(jìn)入「醫(yī)用關(guān)係」思考模式的討論之前，應(yīng)該對(duì)現(xiàn)有醫(yī)界和學(xué)界的「醫(yī)病關(guān)係」論述和研究做一釐清，目的是測(cè)繪現(xiàn)有的認(rèn)知圖形與疆界，作為下一部分討論的對(duì)應(yīng)面。德高望重的醫(yī)師論述近年臺(tái)灣醫(yī)界開(kāi)始關(guān)注民眾和媒體詬病的「醫(yī)病關(guān)係」，並且時(shí)有回應(yīng)。其中德高望重的醫(yī)學(xué)教授和醫(yī)院院長(zhǎng)級(jí)的黃達(dá)夫(1999)和賴(lài)其萬(wàn)(2000)二位甚至著作專(zhuān)書(shū)，以他們豐富的看診治療經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)醫(yī)界後生晚輩如何善待病人。他們的書(shū)籍在醫(yī)界廣為流傳，頗有影響力。在此，我將略做評(píng)論，指出他們論述的盲點(diǎn)，企圖說(shuō)明醫(yī)界高貴的濟(jì)世情懷需要放在社會(huì)文化情境中（例如本文關(guān)注的知識(shí)和權(quán)力關(guān)係），經(jīng)過(guò)細(xì)緻地耙梳，找出實(shí)踐的著力點(diǎn)，才有實(shí)現(xiàn)的可能。為了討論方便，特別凸顯黃達(dá)夫和賴(lài)其萬(wàn)二位教授著書(shū)內(nèi)容的個(gè)別突出的論點(diǎn)，而不細(xì)談他們的相同論點(diǎn)。1用心聆聽(tīng)在黃達(dá)夫(1999)的《用心聆聽(tīng)：黃達(dá)夫改寫(xiě)醫(yī)病關(guān)係》一書(shū)中，他強(qiáng)調(diào)在他看診的過(guò)程中，「用心聆聽(tīng)」極其重要，他秉守「每次門(mén)診不超過(guò)25位病人，初次問(wèn)診至少20分鐘」的原則。我相信就醫(yī)療的「病人滿意度」而言，黃醫(yī)師所宣稱(chēng)的大概可以拿到高分。若仔細(xì)分析他所強(qiáng)調(diào)的要「改寫(xiě)醫(yī)病關(guān)係」的新原則，例如「視病猶親」(p.40)、「醫(yī)病互信」(p.31)、「醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要從一位病患的『生命價(jià)值觀』來(lái)決定如何選擇最佳的治療法」在提及是否要為一位母親病患截肢以防癌細(xì)胞蔓延時(shí)，黃達(dá)夫談到那位母親的「生命價(jià)值觀」，但其實(shí)他只是在談她的「家庭責(zé)任」。究竟這裡的重點(diǎn)是在維護(hù)「家庭」和「母職」的主流價(jià)值，還是讓母親的主體能夠自由做選擇，說(shuō)明並不清楚。有趣的是，在談及和信醫(yī)院的「醫(yī)療團(tuán)隊(duì)」如何把該母親的「生命價(jià)值」納入考慮時(shí)（最後決定不截肢），黃達(dá)夫並沒(méi)有提及究竟這位母親自己的意願(yuàn)有何份量。見(jiàn)黃達(dá)夫(1999:33-35)頁(yè)。（p.33)、「以病人為中心的讀書(shū)方法…在提及是否要為一位母親病患截肢以防癌細(xì)胞蔓延時(shí)，黃達(dá)夫談到那位母親的「生命價(jià)值觀」，但其實(shí)他只是在談她的「家庭責(zé)任」。究竟這裡的重點(diǎn)是在維護(hù)「家庭」和「母職」的主流價(jià)值，還是讓母親的主體能夠自由做選擇，說(shuō)明並不清楚。有趣的是，在談及和信醫(yī)院的「醫(yī)療團(tuán)隊(duì)」如何把該母親的「生命價(jià)值」納入考慮時(shí)（最後決定不截肢），黃達(dá)夫並沒(méi)有提及究竟這位母親自己的意願(yuàn)有何份量。見(jiàn)黃達(dá)夫(1999:33-35)頁(yè)。在此，我很欣賞黃醫(yī)師的細(xì)心，他注意到醫(yī)生與病患的身體互動(dòng)關(guān)係，以及醫(yī)師在此互動(dòng)中為病患提供的「感情勞動(dòng)」(emotionallabour)，這些都是病患到醫(yī)院求診時(shí)渴望得到的。見(jiàn)黃達(dá)夫(1999:46)。關(guān)於醫(yī)用二者之間的「感情勞動(dòng)」，可參考SarahNettleton(1995:150-151)。看待醫(yī)病的權(quán)力關(guān)係，有一個(gè)普遍為臺(tái)灣醫(yī)護(hù)人員以及很多病人接受的觀點(diǎn)，那就是認(rèn)為醫(yī)師的權(quán)威是必要的，這權(quán)威可以讓醫(yī)師完全掌控病人的病情診治，對(duì)病人有利。所以當(dāng)病人上門(mén)求診，就應(yīng)該信任醫(yī)師，相信醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力，遵守醫(yī)師的囑咐和指示，讓醫(yī)師為病人做決定。為了回應(yīng)病人所託付的權(quán)力，醫(yī)師必須毫不受私利影響地盡力為病人診治，暫緩社會(huì)對(duì)病人的角色期望，以周詳?shù)膽B(tài)度支持並且照顧病人，但要和病人保持距離，對(duì)病人的幻想和偏差的態(tài)度和行為，醫(yī)師應(yīng)該不回應(yīng)，而且要以醫(yī)療權(quán)威表示不贊同，使病人回到「正軌」。醫(yī)療社會(huì)學(xué)視此觀點(diǎn)為功能學(xué)派的觀點(diǎn)，以帕森思TalcottParsons(1951[1987])的理論最有代表性。ParsoParsons(1951)討論病人角色而展現(xiàn)的醫(yī)病關(guān)係，是從維繫社會(huì)體系的角度出發(fā)，比較沒(méi)有直接討論到權(quán)力關(guān)係。但是他的說(shuō)法暗示他接受了醫(yī)師主導(dǎo)，病人服從的權(quán)力關(guān)係，而且以生物醫(yī)學(xué)知識(shí)為權(quán)力基礎(chǔ)的關(guān)係，十分明顯。黃達(dá)夫醫(yī)師(1999:31)對(duì)醫(yī)病權(quán)力關(guān)係的解釋?zhuān)钅艽磉@一觀點(diǎn)。他認(rèn)為最理想的醫(yī)病關(guān)係是：醫(yī)師與病人溝通得到病人的高度合作，不但可以增加醫(yī)師判斷的敏感度，同時(shí)也能把科技的功能利用到極限，達(dá)到最高的醫(yī)療效能。換言之，病人對(duì)醫(yī)師越信任，越願(yuàn)意與醫(yī)師合作，越聽(tīng)從醫(yī)師的指示，醫(yī)療效能越好。這就是ThomasSzaszandMarcHollander(1956[1987])認(rèn)為的「引導(dǎo)─合作」的醫(yī)用關(guān)係，相當(dāng)於父母對(duì)待青少年的關(guān)係?；旧线€是醫(yī)師告訴病人該做什麼。2將心比心賴(lài)其萬(wàn)(2000)在《當(dāng)醫(yī)生遇見(jiàn)Siki》中，強(qiáng)調(diào)“Siki”（北美印地安語(yǔ)，意指：我關(guān)心你，而你也關(guān)心我）、「醫(yī)病互相關(guān)心」(p.22)，還有「醫(yī)生要有醫(yī)德、病人也得有病德」(p.33)等。原則上，這是從醫(yī)師觀點(diǎn)的一個(gè)好努力，充滿了太多醫(yī)師的善意樂(lè)觀。他沒(méi)有從「社會(huì)知識(shí)論」角度來(lái)瞭解問(wèn)題：一個(gè)來(lái)自醫(yī)師「善意」的Siki召喚，如何能夠簡(jiǎn)單跨越醫(yī)師與醫(yī)療使用者二者之間知識(shí)與權(quán)力的鴻溝？賴(lài)其萬(wàn)的解決辦法是：「生過(guò)病的醫(yī)生可能更會(huì)照顧病人」(p.36)，也就是「將心比心」的辦法。他提到一位老醫(yī)師，多年來(lái)不知送了多少病人作核磁共振檢查，臨到自己也做時(shí)，「竟恐懼得大聲哭喊起來(lái)」。而當(dāng)賴(lài)醫(yī)師自己也做過(guò)病人時(shí)，「當(dāng)我自己從那緊貼身體的密閉圓筒熬了幾十分鐘的轟隆巨響之後」，就會(huì)對(duì)將進(jìn)入共振機(jī)器的病人「事先告知」，特別體貼入微(p.40)。對(duì)於這個(gè)「方法」，筆者可以從幾方面來(lái)評(píng)論。首先，原則上，當(dāng)然每一位醫(yī)師都有生病的經(jīng)驗(yàn)，而這個(gè)事實(shí)證明了對(duì)改善醫(yī)病關(guān)係並無(wú)顯著的用處。其次，「將心比心」地進(jìn)入病人身體情境的醫(yī)生，他所感受到只是感覺(jué)(sensations)，以及與自己生活與知識(shí)相關(guān)的「聯(lián)想」而已。他的生活經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)並沒(méi)有普同性，而是受限於他的階級(jí)、族群、性別、世代和個(gè)人身體特殊的狀況。以性別為例，如本文後面會(huì)提到的婦產(chǎn)科例子，一個(gè)婦產(chǎn)科男醫(yī)生無(wú)論如何生病，也無(wú)法感覺(jué)或聯(lián)想到許多婦女在婦科、產(chǎn)科中所遇到的困境。即使男婦產(chǎn)科醫(yī)生有照顧自己妻子在婦產(chǎn)方面病痛的經(jīng)驗(yàn)，他們?yōu)槠拮咏由蚺惆槠拮佣冗^(guò)難關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，還不足成為他們瞭解看診婦女經(jīng)驗(yàn)的充分條件。因此，這種「將心比心」的善意，在實(shí)際推廣上會(huì)很有限制。以上二個(gè)德高望重醫(yī)生的論述，展示了一個(gè)困境：即醫(yī)界的善意關(guān)懷，若沒(méi)有考慮到醫(yī)護(hù)人員和求診者的「多重認(rèn)同的主體」以及醫(yī)療知識(shí)與權(quán)力的複雜性，往往只流於溫情動(dòng)人的辭藻(rhetoric)。為了不使黃達(dá)夫和賴(lài)其萬(wàn)二位的醫(yī)界良心的呼籲落空，我們必須試圖從一個(gè)新的思考模式出發(fā)，讓他們反思型(reflexive)的苦口良藥，能夠?qū)ΠY下藥。（二）臺(tái)灣學(xué)界的研究如前所述，人類(lèi)學(xué)家Kleinman(1980)最早注意到臺(tái)灣醫(yī)病互動(dòng)的文化現(xiàn)象，但是，他的研究角度與1980年代後期研究的醫(yī)病互動(dòng)大相逕庭。後者主要是公衛(wèi)和衛(wèi)教學(xué)門(mén)的實(shí)證傳統(tǒng)，在這傳統(tǒng)中，「滿意度」和「醫(yī)病溝通」是研究的二大重點(diǎn)。到了1990年代後期，臺(tái)灣社會(huì)學(xué)界和少數(shù)公衛(wèi)學(xué)界的研究者才開(kāi)始從「權(quán)力」和「知識(shí)」的觀點(diǎn)切入。以下就是概括地測(cè)繪這二十年來(lái)的研究圖像。1滿意度的研究長(zhǎng)年來(lái)，「病患滿意度」(patientsatisfaction)的研究，因?yàn)閿?shù)量較多，已經(jīng)成為目前臺(tái)灣研究醫(yī)病關(guān)係的主流。滿意度的測(cè)量是多面向的，除了測(cè)量病患對(duì)醫(yī)療人員服務(wù)品質(zhì)的滿意度外，包括病情相關(guān)資料的提供、看診時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)師注意病患心理社會(huì)層面等面相（賴(lài)文思等1997）。我對(duì)這些滿意度研究的定位是：（1）研究者藉著滿意度的測(cè)量，瞭解病患對(duì)醫(yī)療權(quán)力的順從(compliance)程度。（2）為檢測(cè)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)所做的市場(chǎng)調(diào)查，目的是向某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)言改進(jìn)之道的實(shí)證研究。研究主要是從管理者或消費(fèi)者的觀點(diǎn)出發(fā)，探討改進(jìn)的方向，JanniePopay和GarethWilliams(1994:86)稱(chēng)為醫(yī)療找故的「飯店面向」(‘hotel’aspects)的研究。Popay和Williams(1994)所Popay和Williams(1994)所稱(chēng)的醫(yī)療照顧的「飯店面向」的滿意度調(diào)查，指的是調(diào)查病患對(duì)醫(yī)院的食物、睡覺(jué)常規(guī)、探訪時(shí)間、接收電話的便利性、等待看診時(shí)間等，類(lèi)似於飯店對(duì)消費(fèi)者所做的滿意度調(diào)查，於是以此稱(chēng)呼。若進(jìn)一步分析這主流研究的特色，我們可以看出研究者的知識(shí)論立場(chǎng)和理論取向。例如：鍾國(guó)彪(1988)對(duì)公保門(mén)診醫(yī)師與病人互動(dòng)的研究，是站在病人的立場(chǎng)發(fā)言，希望公保門(mén)診能做出一些改進(jìn)，以減少病人看診時(shí)的不便。但是，他基本上並未質(zhì)疑醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的傳遞，遇到「多重認(rèn)同主體」的病患會(huì)產(chǎn)生什麼問(wèn)題，因此主張應(yīng)該利用諮詢(xún)臺(tái)和衛(wèi)生教育把「正確」的專(zhuān)業(yè)知識(shí)傳播給病人。研究者並沒(méi)有意識(shí)到病人本身慢性病的經(jīng)驗(yàn)有什麼特殊的參考價(jià)值。研究者認(rèn)同的醫(yī)療知識(shí)完全是科學(xué)的生物醫(yī)學(xué)，放諸四海皆準(zhǔn)，不受社會(huì)文化的影響。因此所有的病人，不管他們的生活經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)位置如何，都適用這些醫(yī)療知識(shí)。至於醫(yī)師的看診態(tài)度，研究者期待的是「慈祥關(guān)愛(ài)的父親」形象，所以建議醫(yī)師「對(duì)病人多一點(diǎn)點(diǎn)的耐心，無(wú)論如何讓病人把癥狀說(shuō)完；多花一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間，告訴病人生活注意事項(xiàng)、疾病診斷、病因方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，便可使病人滿意」（鍾國(guó)彪1988:171）。在這種滿意度的研究中，現(xiàn)有的醫(yī)病關(guān)係──即病人是醫(yī)師耐心的受惠者，是被動(dòng)地接受指導(dǎo)的無(wú)聲客體──再度被強(qiáng)化。而KathyDavis(1993)在她的研究中提醒我們，「慈祥關(guān)愛(ài)的父親」體貼關(guān)心著病人，這並不能否定醫(yī)學(xué)權(quán)力藉著柔性不引人注目的方式，可能進(jìn)行的宰制。性質(zhì)類(lèi)似的其他滿意度研究，例如，游祥祺(1990)對(duì)苗栗醫(yī)院特別門(mén)診病患的調(diào)查、陳黛娜(1997)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和病人的滿意度的對(duì)比研究，基本上都是針對(duì)研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)言期望改善。他們提到，候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、門(mén)診時(shí)間太短、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不好、缺乏講解、溝通和傾聽(tīng)，以及缺乏隱私權(quán)等都造成病人滿意度低的原因。這樣的研究把改善現(xiàn)況的政策，導(dǎo)向管理技巧和服務(wù)態(tài)度的改進(jìn)，而不是以病人利益為考量前提。Ong等人(1995)也指出滿意度的研究?jī)A向以消費(fèi)者的滿意為關(guān)懷中心，但是病人對(duì)醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員的滿意度高，並不保障病人會(huì)有較健康的結(jié)果。他們以Kaplan等人(1989)的研究為例說(shuō)明：Kaplan等人研究高血壓和血糖過(guò)高的病患，發(fā)現(xiàn)若病人有較多主控權(quán)，有較多機(jī)會(huì)把負(fù)面感情表達(dá)出來(lái)，加上當(dāng)病人尋求資訊時(shí)，若醫(yī)師多能提供資訊，結(jié)果對(duì)病人健康的康復(fù)幫助較大。因此，若從關(guān)心病人的健康角度來(lái)看，對(duì)醫(yī)療照顧的「飯店面向」?jié)M意度的測(cè)量，其實(shí)與醫(yī)護(hù)效果和病患健康的恢復(fù)沒(méi)有直接的關(guān)係。這樣的評(píng)論一針見(jiàn)血地指出很多滿意度的研究，並不是以病人健康為關(guān)懷重心。2醫(yī)病溝通的研究根據(jù)Armstrong(1984)的研究，歐美在七十年代受到社會(huì)行為科學(xué)的影響，醫(yī)療觀點(diǎn)轉(zhuǎn)向重視病患個(gè)體。於是，醫(yī)界逐漸出現(xiàn)重視人性化的醫(yī)護(hù)照顧，改進(jìn)醫(yī)病之間的溝通技巧。近幾年來(lái)，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者也意識(shí)到求醫(yī)者的身體、心理和社會(huì)處境彼此相互關(guān)連影響。臺(tái)灣醫(yī)學(xué)教育近幾年也開(kāi)始注意到，例如臺(tái)大醫(yī)學(xué)院推動(dòng)醫(yī)學(xué)與人文的課程，其中就有溝通技巧的課程（呂碧鴻2000）。於是，醫(yī)病之間的溝通成為研究者關(guān)心的議題（參見(jiàn)Ongetal近幾年來(lái)，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者也意識(shí)到求醫(yī)者的身體、心理和社會(huì)處境彼此相互關(guān)連影響。臺(tái)灣醫(yī)學(xué)教育近幾年也開(kāi)始注意到，例如臺(tái)大醫(yī)學(xué)院推動(dòng)醫(yī)學(xué)與人文的課程，其中就有溝通技巧的課程（呂碧鴻2000）。曲同光(1990)對(duì)基層醫(yī)師和去基層診所使用醫(yī)療資源的人所做的調(diào)查，主要是探討醫(yī)師態(tài)度與行為。他把醫(yī)師與求診者互動(dòng)時(shí)可能的態(tài)度與行為細(xì)分成30項(xiàng)，包括：面部表情、肢體語(yǔ)言、談話使用的語(yǔ)言型態(tài)、談話內(nèi)容、病情告知的方式、醫(yī)藥╱衛(wèi)教知識(shí)的傳播方式。這些都值得醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療使用者參考。由於研究者關(guān)心的焦點(diǎn)是醫(yī)師的態(tài)度與行為和病人滿意度各項(xiàng)之間的統(tǒng)計(jì)關(guān)連性，就忽略探討醫(yī)師的態(tài)度和行為的文化意義和權(quán)力的暗示，以及求診者如何解釋醫(yī)師的言語(yǔ)和態(tài)度，以及對(duì)診治的影響。詹麗綺在「住院醫(yī)師與住院病人互動(dòng)關(guān)係之探討」中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師會(huì)因?yàn)椴∪耸菢s民或貧民而和他們的互動(dòng)關(guān)係低，猜測(cè)可能是醫(yī)師工作忙碌忽略了這些人，同時(shí)建議「可以利用報(bào)紙或利用學(xué)校教育等機(jī)會(huì)，來(lái)教育病人提高病人之醫(yī)療知識(shí)水準(zhǔn)，以便有效與醫(yī)師溝通和接受更好之醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)」(1987:83)。在此可以借用ElliotMishler(1984)提到的「醫(yī)學(xué)的言談」(voiceofmedicine)與「生活世界的言談」(voiceoflifeworld)二者之間的差距，醫(yī)師習(xí)慣的「醫(yī)學(xué)的言談」與老百姓習(xí)慣的「生活世界的言談」，往往不容易溝通。我們甚至可以推論，即使中產(chǎn)階級(jí)醫(yī)師以「生活世界的言談」與榮民和貧民溝通，他們所處的生活世界仍有階級(jí)、族群和性別的差異，更不用說(shuō)榮民與貧民無(wú)法瞭解「醫(yī)學(xué)的言談」。研究者以醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)為知識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，建議病人要提高認(rèn)知的水平，這種觀點(diǎn)基本上與前一位研究者的雷同，認(rèn)同醫(yī)學(xué)知識(shí)是科學(xué)的「真理」，並且忽視了醫(yī)病互動(dòng)和溝通，其實(shí)是在不對(duì)等的權(quán)力網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行不能彼此理解的資訊交換。因此，她的建議是不可能落實(shí)的。上述醫(yī)病溝通的研究，基本上有下面的認(rèn)知：醫(yī)師和病人之間有「能力的差距」(competencegap)，若二者有衝突往往被視為只是溝通上的誤解或錯(cuò)誤的技巧，如果溝通的問(wèn)題解決，醫(yī)師和患者就可以對(duì)疾病的診治形成共識(shí)；當(dāng)醫(yī)療人員和患者都相信，疾病有其內(nèi)涵屬性(intrinsiccharacteristics)，醫(yī)師學(xué)到這些知識(shí)後就可以分辨疾病和非疾病，也就可以診治病人；醫(yī)師是主動(dòng)的會(huì)引導(dǎo)的專(zhuān)家，被診治的是被動(dòng)的願(yuàn)意合作的病患，醫(yī)師與病患之間因?yàn)椤改芰Σ罹唷巩a(chǎn)生不對(duì)等的權(quán)力關(guān)係，這關(guān)係正如PerMaseide(1991)所言，是正當(dāng)?shù)?legitimate)、理性的(rational)，也是必需的(necessary)。這些認(rèn)知，忽略了醫(yī)病溝通中，雙方都是「多重認(rèn)同的主體」，也忽視了疾病的認(rèn)定會(huì)是社會(huì)文化建構(gòu)的，同時(shí)也忽視了權(quán)力運(yùn)作不僅是來(lái)自強(qiáng)勢(shì)的一方，也會(huì)來(lái)自弱勢(shì)的一方。這些我們?cè)卺崦鏁?huì)詳談。醫(yī)病關(guān)係權(quán)力的分析權(quán)力的問(wèn)題在鄭麗寶(1990)的社會(huì)學(xué)研究中也被觸及了。她的研究指出，病人傾向?qū)︶t(yī)療人員順從的託付，也就是完全接受不對(duì)等的權(quán)力關(guān)係。因此，在臺(tái)灣醫(yī)療者與病人之間的權(quán)力關(guān)係，是前者主導(dǎo)後者，後者順從前者，形成「主動(dòng)─被動(dòng)」的關(guān)係，像父母對(duì)待嬰兒一樣(SzaszandHollander1959[1987])。不論是前面所言黃達(dá)夫理想的「引導(dǎo)─合作」的診治方式，或是普遍存在的「主動(dòng)─被動(dòng)」關(guān)係，基本上，並未改變醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者和使用者之間的從屬權(quán)力關(guān)係。鄭麗寶的研究顯示：專(zhuān)業(yè)宰制(professionaldominance)是從屬關(guān)係的肇因。她從組織與組織內(nèi)的行為切入，把前人討論的議題放入社會(huì)結(jié)構(gòu)的框架，給予較整體的解釋。但是她的研究?jī)H止於組織現(xiàn)象的描述，而未觸及在醫(yī)病互動(dòng)時(shí)專(zhuān)業(yè)宰制權(quán)力運(yùn)作的細(xì)緻面相。我認(rèn)為就醫(yī)病權(quán)力關(guān)係的討論，目前比較細(xì)緻的應(yīng)屬?gòu)埦栈?、胡幼慧、張玨(1998)的研究。她們以子宮切除術(shù)前醫(yī)師告知內(nèi)容為主題，研究指出只有二成的婦女表示，除了開(kāi)刀外，醫(yī)師還告知有其他另類(lèi)的治療方式。研究還指出醫(yī)師運(yùn)用權(quán)力使婦女順從，並提供偏頗的訊息，暗示「子宮無(wú)用論」或「切除是預(yù)防癌癥之道」以影響婦女的決定。她們指出醫(yī)師「隱藏式操控」的告知，使婦女順?lè)亟邮苁中g(shù)決策已到達(dá)StevenLukes所謂的「最嚴(yán)重的權(quán)力運(yùn)作是影響他人的選擇，以至於沒(méi)有衝突的發(fā)生」(引自張菊惠、胡幼慧、張玨1998:136)。她們的研究觸及醫(yī)病關(guān)係中重要的訊息和權(quán)力的問(wèn)題，與我在下面要提出的「醫(yī)用關(guān)係」的模式，有密切的關(guān)係。4醫(yī)病關(guān)係的知識(shí)分析臺(tái)灣的研究中，林文源(1998)探討長(zhǎng)期洗腎病患的生活和身體經(jīng)驗(yàn)的論文，是唯一接近筆者「醫(yī)用關(guān)係」的知識(shí)論脈絡(luò)的研究。他的研究有重要的啟示：他細(xì)緻地分析了病患個(gè)人專(zhuān)屬知識(shí)的重要性，醫(yī)師在給予醫(yī)囑時(shí)，病患會(huì)納入自己專(zhuān)屬的知識(shí)體系，做出自己的理解，按自己理解的方式扭曲、剪接和拼湊「醫(yī)囑」。他也指出病患以自己活生生的身體經(jīng)驗(yàn)，使得這樣的個(gè)人知識(shí)有所可能。林文源紀(jì)錄一位洗腎患者受訪者A的情況：「由於營(yíng)養(yǎng)攝取能力差、時(shí)常食不下嚥、沒(méi)胃口，因此她體內(nèi)的白蛋白濃度不足，使得每次洗腎時(shí)經(jīng)常再將多餘的水脫出前就會(huì)掉血壓、體力不支。醫(yī)生對(duì)她的解釋是：『你的營(yíng)養(yǎng)不夠，要給你打營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)一補(bǔ)。』結(jié)果，當(dāng)我（指林文源）與A訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種『補(bǔ)』的意思，對(duì)A而言是可以與日常生活（中醫(yī)？）的說(shuō)法加以結(jié)合的。當(dāng)我問(wèn)她最近身體有沒(méi)有比較好時(shí)，她告訴我：有喔，我現(xiàn)在每次來(lái)都有打那個(gè)營(yíng)養(yǎng)的，醫(yī)生說(shuō)我要補(bǔ)。我回去也有補(bǔ)，常常用四物燉雞、燉東西來(lái)吃?，F(xiàn)在身體感覺(jué)比較好了」(1998:68)。其實(shí)，醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為中醫(yī)藥材煎熬出的湯汁，對(duì)洗腎的人士是毒物，因?yàn)槠渲泻邼舛鹊拟涬x子，極易造成心律不整，甚至死亡。這就是醫(yī)病溝通時(shí)，病患以自己的中藥知識(shí)去納入醫(yī)師的囑咐，造成的不同體系的知識(shí)拼裝和剪接。這樣的田野研究，具原創(chuàng)性地指出個(gè)人隱微的知識(shí)在醫(yī)病溝通時(shí)扮演極其重要的角色，為本文的討論引出重要的面向。林文源還花了很多篇幅討論患者的身體知覺(jué)、經(jīng)驗(yàn)，以及患者以某些行動(dòng)和話語(yǔ)操作來(lái)表現(xiàn)，使患者否定醫(yī)療論述的聲音得以浮現(xiàn)。他認(rèn)為，長(zhǎng)期病患其實(shí)很具有能動(dòng)性，即使他們的身體深受規(guī)訓(xùn)和教化，這與我做婦產(chǎn)科的研究發(fā)現(xiàn)有類(lèi)似的結(jié)果。林文源對(duì)「病人」的定義，「病人不是人，而是諸多變因與干擾因素的總和、統(tǒng)計(jì)表格的一個(gè)數(shù)字或是一連串的選擇是非題」(p.林文源對(duì)「病人」的定義，「病人不是人，而是諸多變因與干擾因素的總和、統(tǒng)計(jì)表格的一個(gè)數(shù)字或是一連串的選擇是非題」(p.19)他主張以病患稱(chēng)之。對(duì)我來(lái)說(shuō)，我對(duì)這種提法沒(méi)什麼異議，至於他使用的「病患」，與我論文討論的「醫(yī)療使用者」，包括範(fàn)圍不盡相同。在我們回顧並測(cè)繪臺(tái)灣醫(yī)界和學(xué)界對(duì)醫(yī)病關(guān)係研究的圖像之後，筆者注意到臺(tái)灣醫(yī)界開(kāi)始出現(xiàn)認(rèn)真的反省，但是這些反省還需要再深化，若醫(yī)界能夠反省到其賴(lài)以建立權(quán)力的生物醫(yī)學(xué)其實(shí)是有限制的，以及在應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行診療時(shí)，必須考量社會(huì)文化和求診者個(gè)人的需求，那麼醫(yī)界就會(huì)更加謙虛與反思。這必然是醫(yī)療使用者的福音。筆者也注意到臺(tái)灣醫(yī)療社會(huì)學(xué)研究者的轉(zhuǎn)變：從過(guò)去調(diào)查醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員的病患滿意度，以及注重醫(yī)病溝通的技巧，到近期有研究者開(kāi)始注意到醫(yī)病互動(dòng)中的細(xì)微知識(shí)與權(quán)力的交流。這樣的轉(zhuǎn)變，著實(shí)令人期盼。醫(yī)療互動(dòng)中知識(shí)／權(quán)力的交流醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療使用者見(jiàn)面互動(dòng)時(shí)，在知識(shí)的交流和權(quán)力的相互運(yùn)作方面展現(xiàn)了哪些特色？這二個(gè)環(huán)環(huán)相扣的面向是如何運(yùn)作的？其運(yùn)作的機(jī)制與條件又為何？在什麼條件下醫(yī)療使用者可以挑戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的權(quán)威和權(quán)力？在這第三部分的討論，我想藉助一些婦產(chǎn)科的訪談和田野資料，詳細(xì)舉證說(shuō)明。這裡筆者也要指出，行文中出現(xiàn)的「醫(yī)療使用者」，包括一般人所謂的「病患」和醫(yī)療資源使用的民眾。筆者質(zhì)疑「醫(yī)病關(guān)係」中筆者質(zhì)疑「醫(yī)病關(guān)係」中的「病患」暗示的是「去看醫(yī)師的一定是生病的人」。一般會(huì)去看醫(yī)師的人，往往因?yàn)槭懿⊥?illness)的困擾而去求診，由醫(yī)師找出致病(disease)的病因，給予治療。但是當(dāng)1970年代，反抗醫(yī)療體制獨(dú)大的聲音隨著各種社會(huì)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，IrvingK.Zola(1972)一篇令人深省的文章把「醫(yī)療化」的概念發(fā)展成對(duì)整個(gè)醫(yī)療體制的質(zhì)疑，認(rèn)為我們的日常生活很多不是「病」的逐漸被「醫(yī)療化」成為「病」，例如，更年期只是女人的自然生理現(xiàn)象，被當(dāng)成疾病看待。在我們?nèi)粘Ｉ钪?，人們有時(shí)需要做一些醫(yī)療檢查，預(yù)防未來(lái)，例如：乳房照相、子宮抹片檢查、抽血驗(yàn)?zāi)?、定期健康檢查。有時(shí)人們也需要徵求醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者的意見(jiàn)，例如：避孕，家庭計(jì)畫(huà)等諮商，或與公共衛(wèi)生議題相關(guān)的諮詢(xún)。因此，筆者要指出：會(huì)去求醫(yī)看診的人，其實(shí)有一部份不是病人，而是醫(yī)療資源使用者。為什麼筆者要引用英國(guó)的「使用者」(user)，而不採(cǎi)用美國(guó)常用的「顧客」(client)「消費(fèi)者」(consumer)?由於這議題需要另闢專(zhuān)題討論，在此，僅簡(jiǎn)單地回答。在美國(guó)1970年代，各種抗拒醫(yī)療宰制的民間健康運(yùn)動(dòng)（包括婦女健康運(yùn)動(dòng)在內(nèi)）為了向權(quán)威的醫(yī)療體制爭(zhēng)取平等權(quán)，採(cǎi)用帶有資本主義色彩的消費(fèi)主義觀點(diǎn)，把病人視為「顧客／消費(fèi)者」，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)成醫(yī)療「服務(wù)的提供者」。在這樣的「服務(wù)供應(yīng)者─顧客消費(fèi)者」的模式中，持基進(jìn)立場(chǎng)的，則繼續(xù)往病患權(quán)益運(yùn)動(dòng)和批判「醫(yī)療化」的方向發(fā)展；持保守立場(chǎng)的，則進(jìn)行「滿意度」的調(diào)查，企圖改善現(xiàn)況。興起於1980年代後期臺(tái)灣「滿意度」的研究，就是受到美國(guó)這股保守思潮的影響。從制度面而言，筆者認(rèn)為臺(tái)灣的全民健保與英國(guó)的類(lèi)似，都是國(guó)家為民眾提供保險(xiǎn)制度，而不似美國(guó)那樣，由民眾按個(gè)人的條件和所需購(gòu)買(mǎi)私人保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品。臺(tái)灣的「全民健?！购陀?guó)的「全國(guó)健康服務(wù)」(NationalHealthService)都是由納稅人、專(zhuān)業(yè)者與國(guó)家之間分別簽訂的保險(xiǎn)契約。在一個(gè)醫(yī)療資源由國(guó)家政策決定而非市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)決定的社會(huì)中，醫(yī)療使用者和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者都是市民(citizens)和民間團(tuán)體，它們都要與國(guó)家角力資源，爭(zhēng)取權(quán)益（參見(jiàn)林國(guó)明2001）。理論上，國(guó)家是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者的管理者，醫(yī)療使用者則可以以市民的集體身份要求國(guó)家制訂對(duì)他們有利的醫(yī)療政策。使用者與醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者的關(guān)係並不是「消費(fèi)者─提供者」的市場(chǎng)買(mǎi)賣(mài)關(guān)係，也不完全是彼此對(duì)立和監(jiān)控的關(guān)係。醫(yī)療資源屬於國(guó)家財(cái)產(chǎn)，應(yīng)該是公有公享。醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者的任務(wù)是協(xié)助使用者使用公有的醫(yī)療資源，因此它們之間應(yīng)該可以有合作的空間。當(dāng)然，我們知道實(shí)際上問(wèn)題重重。本文探討醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者與醫(yī)療使用者互動(dòng)關(guān)係中的知識(shí)交流與權(quán)力互動(dòng)，就是循著Foucault思考的方向進(jìn)行的。在Foucault(1980)的眼中，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)就是權(quán)力(power)運(yùn)作的產(chǎn)物，「反過(guò)來(lái)說(shuō)，只有在知識(shí)的攫取、佔(zhàn)有、分配或儲(chǔ)存，權(quán)力才得以運(yùn)作」(1980：131)。Foucault主張不能以二分對(duì)立的方式看待知識(shí)和權(quán)力，它們其實(shí)是一體的。換言之，當(dāng)某一（專(zhuān)業(yè)）知識(shí)爭(zhēng)取到崇高的社會(huì)位階，擁有此知識(shí)的個(gè)人也相對(duì)在應(yīng)用這知識(shí)時(shí)展現(xiàn)較不易抗拒的權(quán)力。我們都預(yù)設(shè)民眾求醫(yī)，其求取的是醫(yī)者花費(fèi)長(zhǎng)時(shí)期學(xué)習(xí)得來(lái)的奧秘難解(esoteric)的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)。然而從訪談和田野資料中，我們看到在醫(yī)用二者的知識(shí)交流中，除了生物醫(yī)學(xué)的知識(shí)外，還充滿了社會(huì)論述以及個(gè)人隱微知識(shí)。這三種知識(shí)各具特色。就生物醫(yī)學(xué)知識(shí)而言，醫(yī)者的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)是基於普同性(universalism)的原則，並且傾向認(rèn)定一些生理自然的變化為醫(yī)療的對(duì)象，也就是傾向接受醫(yī)療化的論述；使用者也有一些生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，取自報(bào)章醫(yī)療版或坊間大眾醫(yī)學(xué)版的通俗皮毛知識(shí)，但至少二者有共同的語(yǔ)言和溝通的基礎(chǔ)。至於社會(huì)論述，即社會(huì)集體的主流價(jià)值判斷，醫(yī)用二者都因其社會(huì)位置的不同，例如，階級(jí)、族群、性別、世代、性取向等的不同與主流論述做出多樣的回應(yīng)。至於個(gè)人隱微知識(shí)，則來(lái)自個(gè)人對(duì)醫(yī)療的信念和個(gè)人的身體經(jīng)驗(yàn)；在臺(tái)灣其實(shí)至少有三種不同的醫(yī)療體系和信念同時(shí)存在，例如，西醫(yī)、中醫(yī)和民俗醫(yī)療，再加上個(gè)人身體經(jīng)驗(yàn)的差異，其間的複雜性往往造成醫(yī)用二者的溝通猶如雞同鴨講。在下面各節(jié)的討論中，筆者會(huì)分別把這三種知識(shí)以婦產(chǎn)科的田野實(shí)例詳析說(shuō)明。筆者從參與觀察和訪談中也注意到，當(dāng)醫(yī)者與用者運(yùn)用上述這些知識(shí)時(shí)，也同時(shí)有權(quán)力在運(yùn)作。根據(jù)Maseide(1991)和KerrL.White(1991)指出，F(xiàn)oucault談?wù)摍?quán)力，與以前的人談法很不一樣。Maseide(1991)和White(1991)指出，過(guò)去醫(yī)療社會(huì)學(xué)家把病人看成和醫(yī)師不對(duì)等關(guān)係中的受害者，或是專(zhuān)業(yè)權(quán)力剝削的對(duì)象，認(rèn)為這樣的認(rèn)知多少受到馬克思、韋伯和行為主義者對(duì)權(quán)力看法的影響，這樣的理解容易簡(jiǎn)化其間的關(guān)係。這種「壓迫者─Maseide(1991)和White(1991)指出，過(guò)去醫(yī)療社會(huì)學(xué)家把病人看成和醫(yī)師不對(duì)等關(guān)係中的受害者，或是專(zhuān)業(yè)權(quán)力剝削的對(duì)象，認(rèn)為這樣的認(rèn)知多少受到馬克思、韋伯和行為主義者對(duì)權(quán)力看法的影響，這樣的理解容易簡(jiǎn)化其間的關(guān)係。這種「壓迫者─受害者」的權(quán)力模式觀，其實(shí)與我們實(shí)際看醫(yī)就診的生活經(jīng)驗(yàn)有相當(dāng)一段距離。除了在醫(yī)療論述方面所展現(xiàn)的規(guī)範(fàn)權(quán)力外，F(xiàn)oucault也注意到有「微視權(quán)力」在人與人互動(dòng)的層面運(yùn)作。DavidSilverman(1987)和AlexamdraTodd和SueFisher(1988)以微視權(quán)力的角度，分析醫(yī)師和醫(yī)療使用者的對(duì)話，他們發(fā)現(xiàn)權(quán)力不是單向流動(dòng)，或是純粹壓迫性的。有時(shí)醫(yī)師帶有社會(huì)規(guī)範(fàn)的監(jiān)控和規(guī)訓(xùn)，卻與使用者的身體經(jīng)驗(yàn)或知識(shí)觀點(diǎn)衝突，於是醫(yī)療使用者也會(huì)主動(dòng)引導(dǎo)對(duì)話，為自己辯護(hù)，甚至間接抗議。接下來(lái)的討論，我們將進(jìn)入各類(lèi)知識(shí)交流和權(quán)力運(yùn)作的細(xì)部討論。生物醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，是立基於生物醫(yī)學(xué)的知識(shí)模式，他們絕大多數(shù)相信生物醫(yī)學(xué)知識(shí)就像科學(xué)知識(shí)一樣，是放諸四海皆準(zhǔn)具有「普同性」(universalism)。據(jù)PeterE.S.Freund和MeredithB.McGuire(1991[1995])的說(shuō)法，生物醫(yī)學(xué)界幾乎都接受病因論(etiology），相信生病可以追溯到特定的生物原因，例如：內(nèi)分泌失調(diào)，或是受細(xì)菌或病毒的感染等，若能找到病因，就能藥到病除，或多少控制病情的惡化。這明顯地反映在醫(yī)學(xué)教育中。根據(jù)ElliotMishler(1984:9-11)的觀察，醫(yī)學(xué)訓(xùn)練往往只重視教授科技技術(shù)或?qū)δ骋惶囟膊〉脑\斷。在醫(yī)學(xué)院學(xué)生觀摩教授怎麼與病患對(duì)話時(shí)，教學(xué)的目標(biāo)往往是以找出病源為主，強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人身體的檢查，以及驗(yàn)血等實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性，不重視與病患的溝通，也不把病患當(dāng)全人來(lái)對(duì)待，而是當(dāng)「病徵」來(lái)治療。Freund和MeredithB.McGuire(1991[1995])對(duì)醫(yī)師和「生物醫(yī)學(xué)研究室」的科學(xué)家的知識(shí)做了一個(gè)區(qū)分?！干镝t(yī)學(xué)研究室」科學(xué)家只需要收集資料、實(shí)驗(yàn)、分析、解釋?zhuān)瑏K找出通則，他們並不需要知道怎麼應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)師則不需要擁有這方面的知識(shí)，只需要有足夠的與他們專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)的知識(shí)，更重要的是有能力把這一部份的知識(shí)應(yīng)用在診斷和治療病人的癥狀，或提供相關(guān)資訊服務(wù)。他們稱(chēng)醫(yī)師擁有的醫(yī)學(xué)知識(shí)大多是生物醫(yī)學(xué)的「食譜知識(shí)」(recipeknowledge)，也就是「食譜的內(nèi)容」都是按照生物醫(yī)學(xué)的原理，但是「食譜的調(diào)配」則是因醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者的認(rèn)知而異，或視使用者的狀況不同而給予不同的診斷。這其實(shí)與Kleinman(1980:109-110)所謂的醫(yī)師的「臨床隱微知識(shí)」相似。Kleinman(1980)指出其實(shí)醫(yī)師們?cè)谠\斷時(shí)對(duì)病情的解釋往往是「臨床的解釋模式」(clinicalexplanatorymodel)而不是「科學(xué)的解釋模式」(scientificexplanatorymodel)。後者是指醫(yī)師解釋病因，依據(jù)可測(cè)試檢驗(yàn)的假設(shè)做判斷；前者則以生物醫(yī)學(xué)的原理出發(fā)，按著自己的文化價(jià)值和臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷，Kleinman稱(chēng)此為醫(yī)師的隱微知識(shí)。這「臨床判斷」所涵蓋的隱微知識(shí)與前面Freund和McGuireKleinman(1980)指出其實(shí)醫(yī)師們?cè)谠\斷時(shí)對(duì)病情的解釋往往是「臨床的解釋模式」(clinicalexplanatorymodel)而不是「科學(xué)的解釋模式」(scientificexplanatorymodel)。後者是指醫(yī)師解釋病因，依據(jù)可測(cè)試檢驗(yàn)的假設(shè)做判斷；前者則以生物醫(yī)學(xué)的原理出發(fā)，按著自己的文化價(jià)值和臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷，Kleinman稱(chēng)此為醫(yī)師的隱微知識(shí)。這「臨床判斷」所涵蓋的隱微知識(shí)與前面Freund和McGuire(1991[1995])所謂的「食譜知識(shí)」頗為近似，其中都有很多空間任醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者發(fā)揮。在訪談的田野資料中，筆者看到了醫(yī)師在診療時(shí)使用二種保護(hù)自己的策略，以便進(jìn)行「零障礙」的診治，那就是一方面依據(jù)生物醫(yī)學(xué)普同性，向使用者說(shuō)明「正確」的致病原因和「必然」的後果，以贏得醫(yī)療使用者的信任，樹(shù)立威信，業(yè)績(jī)興隆。另一方面，為了避免給予錯(cuò)誤的診斷和資訊，以不多問(wèn)不多說(shuō)的方式維護(hù)醫(yī)師權(quán)力的策略，來(lái)處理醫(yī)學(xué)中的「不確定性」。在筆者的資料中，也看到有醫(yī)療使用者以自己從報(bào)章書(shū)籍獲得的通俗生物醫(yī)學(xué)的知識(shí)，以及自己比較豐富的文化資本挑戰(zhàn)專(zhuān)業(yè)權(quán)力。他們之間的互動(dòng)乃建立在他們對(duì)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)共同認(rèn)定的基礎(chǔ)上。醫(yī)療知識(shí)的普同主義和醫(yī)療化普同主義往往展現(xiàn)在醫(yī)師對(duì)醫(yī)療使用者的診斷和諮詢(xún)中，下面我要用一個(gè)實(shí)例來(lái)說(shuō)明，醫(yī)師應(yīng)用這樣的醫(yī)學(xué)知識(shí)在診療時(shí)可能有的盲點(diǎn)，我以一位懷疑更年期即將到來(lái)的中年婦女吳太太去婦產(chǎn)科看門(mén)診為例，她與林醫(yī)師的對(duì)話為我們提供了豐富的分析內(nèi)容。林醫(yī)師：有什麼問(wèn)題？吳太太：我的月經(jīng)已經(jīng)三個(gè)月沒(méi)有來(lái)了，想瞭解一下。會(huì)不會(huì)是更年期到了？林醫(yī)師(看一看病歷!)：嗯！你現(xiàn)在已經(jīng)48歲了，這個(gè)時(shí)間差不多了。那我給你打兩針摧經(jīng)藥。今天打一針，下禮拜一再來(lái)打一次，打完以後月經(jīng)就會(huì)來(lái)，來(lái)了以後你就可以開(kāi)始吃賀爾蒙。吳太太：醫(yī)師，我為什麼要打摧經(jīng)藥呢？林醫(yī)師：你這樣子三個(gè)月不來(lái)，就是已經(jīng)開(kāi)始停經(jīng)了。雌性賀爾蒙不夠，子宮壁沒(méi)有辦法加厚，沒(méi)有辦法加厚就沒(méi)辦法不懷孕而脫落，造成月經(jīng)，所以你現(xiàn)在要打摧經(jīng)藥就是讓子宮壁加厚，讓它可以脫落…至於荷爾蒙啊！女人都是想要永保青春，如果荷爾蒙不夠，當(dāng)然就要吃荷爾蒙來(lái)維持之前的狀態(tài)。吳太太：醫(yī)生，為什麼要吃荷爾蒙呢？荷爾蒙不是有一些副作用嗎？林醫(yī)師：依照研究，在美國(guó)他們調(diào)查了上萬(wàn)婦女，沒(méi)有吃荷爾蒙的，得心臟病機(jī)率很高，得乳癌的機(jī)率只有2.8%；吃雌性荷爾蒙的女性，得乳癌機(jī)率高一點(diǎn)，也只是4.8%，但是心臟病機(jī)率會(huì)降低5倍，所以你看嘛！還是吃荷爾蒙比較有效嘛！吳太太：但是醫(yī)師，荷爾蒙要一直吃下去，不能停嗎？林醫(yī)師：對(duì)。吳太太：為什麼要吃荷爾蒙呢？如果停經(jīng)是一個(gè)自然的現(xiàn)象的話。也沒(méi)有什麼不好？(Dr林就從旁邊抽屜找出一些資料給Mrs.吳看，都是惠氏藥廠製作的小冊(cè)子，關(guān)於一些更年期婦女面臨的問(wèn)題，以及一本「留住風(fēng)華」的小冊(cè)子（惠氏藥廠製作的更年期保健手冊(cè)）林醫(yī)師：那個(gè)女人不想留住風(fēng)華？荷爾蒙就可以讓你風(fēng)華常駐，有這個(gè)好處。你看，不只是心臟問(wèn)題，吃荷爾蒙還可以避免骨質(zhì)疏鬆。吳太太：我的骨質(zhì)一向很好?。](méi)有這類(lèi)的問(wèn)題。林醫(yī)師：你怎麼知道？到時(shí)候骨頭斷了，就是骨質(zhì)疏鬆啦！（又拿出一張單子，上面寫(xiě)了很多更年期癥狀，並建議服用普力馬林錠premarin）林醫(yī)師：像這張單子可以讓你評(píng)斷，雌激素缺乏的癥狀，你自己判定。（單子列舉的癥狀有：頭疼、暴躁、頭暈、眼花、熱潮紅、失落感、精神緊張、失眠、常疲倦、胃痛、關(guān)節(jié)痠痛、肌肉痠痛、面毛增多、皮膚異常乾燥、性慾減低、性感受度降低、陰道乾燥、行房時(shí)感到痛楚。）吳太太：可是我母親沒(méi)有吃荷爾蒙，也過(guò)得很好ㄟ，也沒(méi)有特別怎麼樣的問(wèn)題，現(xiàn)在都70歲了。林醫(yī)師：每個(gè)人都不一樣??！你母親不會(huì)這樣子，不表示你也不會(huì)這樣子??！更何況健保又給付?。ǘ硕忌蚰魂嚕。?吳太太：醫(yī)師，今天就當(dāng)作我們是一種諮詢(xún)喔。今天我不打算拿藥，我還要再回去想一想再說(shuō)。林醫(yī)師：當(dāng)然是沒(méi)問(wèn)題了。這是吳太太第一次與林醫(yī)師接觸，林醫(yī)師並沒(méi)有花時(shí)間仔細(xì)瞭解吳太太的病史。在筆者做過(guò)30多個(gè)婦產(chǎn)科門(mén)診參與觀察中，醫(yī)師對(duì)第一次來(lái)訪的使用者往往都沒(méi)有多花些時(shí)間問(wèn)詢(xún)，有時(shí)反而會(huì)多花些時(shí)間和熟識(shí)的使用者話家常。這讓筆者猜測(cè)，很多醫(yī)師預(yù)設(shè)只要找到病因就可治療，沒(méi)有考慮疾病與社會(huì)環(huán)境、個(gè)人社會(huì)處境以及個(gè)人生活方式有關(guān)係。Atkinson(1978:180)對(duì)這樣的生物醫(yī)學(xué)思考模式做如下的批評(píng)：「（生物醫(yī)學(xué)）在形式上是化約的，在多方生物結(jié)構(gòu)和過(guò)程中尋求造成反功能的解釋?zhuān)镝t(yī)學(xué)重視這類(lèi)的解釋?zhuān)瑓s輕忽社會(huì)、文化和個(gè)人經(jīng)歷(biographical)的解釋?！谷舭堰@思考模式用在臨床診療，意味著把疾病當(dāng)成一個(gè)可以藉由檢查「癥狀」(symptoms)而獲知的實(shí)體(entities)，病患則是被動(dòng)地任由疾病展現(xiàn)在他身體上，生病屬於偏離「正?！沟钠睢Ａ轴t(yī)師就是這樣未經(jīng)仔細(xì)檢查就很快地認(rèn)定，吳太太的月經(jīng)延誤是因?yàn)楦昶谝雅R近，是一種缺少雌激素的病。我們?cè)龠M(jìn)一步分析林醫(yī)師與吳太太的對(duì)話，可以看到知識(shí)和權(quán)力在二者互動(dòng)時(shí)的交流。林醫(yī)師之所以能夠在吳太太數(shù)度質(zhì)疑藥物的副作用是否是自然生理現(xiàn)象，否定自己可能骨質(zhì)疏鬆，甚至提出家人的經(jīng)驗(yàn)來(lái)支持自己的質(zhì)疑之後，還鍥而不捨地說(shuō)服吳太太服藥有好處，主要是相信更年期是一種病，找出其「病因論」就是必須補(bǔ)足欠缺的雌性荷爾蒙以藥到病除，同時(shí)他也深信不疑美國(guó)的科學(xué)研究結(jié)果具有普同性與客觀性，應(yīng)用到臺(tái)灣女人身上也絕無(wú)問(wèn)題。林醫(yī)師並未直接回答吳太太提出有無(wú)副作用的問(wèn)題，只是用數(shù)目字表示得乳癌的機(jī)率會(huì)略微升高。問(wèn)題是萬(wàn)一妳就是因服藥而導(dǎo)致乳癌，那麼再低的機(jī)率也不能安撫妳創(chuàng)痛的心靈和身體。統(tǒng)計(jì)數(shù)字說(shuō)明的只是機(jī)率，不是健康的保單。這點(diǎn)其實(shí)很多醫(yī)師都知道，但是在做諮詢(xún)時(shí)，卻沒(méi)有明白告知使用者。澳洲的NationalHealthandMedicalResearchCouncil(1994:5)在其「醫(yī)師向病人提供訊息的一般準(zhǔn)則」中指出，提供治療的訊息時(shí)，必須告知可能帶來(lái)的副作用和造成的物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)，以及治療的不確定性。醫(yī)師也應(yīng)該告知治療後果可能對(duì)身體、感情、心智、社會(huì)、性或其他方面有長(zhǎng)期的影響。還有，治療所需的時(shí)間，與花費(fèi)，包括自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。臺(tái)灣醫(yī)師在治療前未充分告知早為人指責(zé)，根據(jù)張菊惠等人(1998)的研究，許多婦女在進(jìn)行子宮切除術(shù)前，被事先告知的都是手術(shù)的好處，以及不做手術(shù)的壞處。另外，他在面對(duì)吳太太的持續(xù)質(zhì)疑（吳太太抗拒權(quán)力的展現(xiàn)），引用學(xué)術(shù)權(quán)威（調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)字）和藥廠提供的生物醫(yī)學(xué)普及知識(shí)（保健手冊(cè)）增強(qiáng)他診斷的可信度（林醫(yī)師訴諸其他權(quán)威的力量）。醫(yī)用二者之間進(jìn)行這樣的權(quán)力角力時(shí)，結(jié)果往往是在雙方一陣沈默中或使用者表面順?lè)?，達(dá)到「暫停」（吳太太提出要回去想想）。在後面，我會(huì)討論吳太太的抗拒權(quán)力，這一節(jié)的討論先集中在醫(yī)師應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)知識(shí)的盲點(diǎn)。對(duì)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用，ElliotFreidson(1970a)有一針見(jiàn)血的說(shuō)法。他不似有些社會(huì)建構(gòu)論者那麼極端質(zhì)疑生物醫(yī)學(xué)的客觀性，但是他批評(píng)醫(yī)師在應(yīng)用(application)醫(yī)療知識(shí)時(shí)，不考慮當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)文化和政治環(huán)境的盲點(diǎn)。他以築路工程師為比喻：工程師會(huì)築路，但卻無(wú)法決定路要開(kāi)在哪裡，就好像醫(yī)師知道要怎麼治療疾病，但是他把醫(yī)療知識(shí)應(yīng)用在病患身上時(shí)，卻沒(méi)有絕對(duì)的普同性。Freidson認(rèn)為應(yīng)該把醫(yī)師和病患所處的社會(huì)環(huán)境和各種條件納入考慮，而且決定權(quán)不應(yīng)該在醫(yī)師手上。澳洲的NationalHealthandMedicalResearchCouncil(1994:3)所採(cǎi)的立場(chǎng)與Freidson的類(lèi)似，在其《醫(yī)師向病患提供訊息的一般準(zhǔn)則》中即指出，醫(yī)師提供的治療訊息必須是「適合病患的處境、個(gè)性、期望、懼怕、信念、價(jià)值和文化背景」。過(guò)度相信生物醫(yī)學(xué)的普同性，而不考慮病患的個(gè)人處境、信念、價(jià)值和文化背景，一些研究指出不是很好的診治方式，對(duì)醫(yī)療使用者有意想不到的傷害。例如：根SusanMcKinlay等人(1991)對(duì)八千多位經(jīng)歷更年期女性的研究，得到的結(jié)論是：醫(yī)師往往「過(guò)速認(rèn)定」女人停經(jīng)就是更年期的到來(lái)，而忽略其實(shí)是其他慢性病、壓力太大的社會(huì)環(huán)境，或以前就有的心理病變所造成。另外，Mishler(1984)的研究也一再指出，醫(yī)師若只依賴(lài)生物醫(yī)學(xué)的模式（技術(shù)─工具性的生物科學(xué)），忽略了病患的發(fā)聲，和它在社會(huì)脈絡(luò)中產(chǎn)生的意義，就不可能完全瞭解病患以及他們的病況，這樣的診療是「沒(méi)有效的操作」(ineffectivepractice)。這就是為什麼筆者一而再，再而三地批評(píng)普同性的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)。林醫(yī)師的另一個(gè)盲點(diǎn)是沒(méi)有意識(shí)到更年期的醫(yī)療化(medicalization)問(wèn)題。醫(yī)療化是指我們生活的某部份以前不被認(rèn)為與醫(yī)療有關(guān)係，例如：喝酒、懷孕生產(chǎn)、老年失去記憶等，但逐漸接受以醫(yī)學(xué)特定的思考觀念、語(yǔ)言詞彙，醫(yī)療知識(shí)的解釋?zhuān)t(yī)療制度的安排和擺佈。這樣的一個(gè)過(guò)程，就出現(xiàn)某些行為和徵狀被歸類(lèi)為「健康」（正常）或「疾病」（不正常），而且加上運(yùn)用醫(yī)療科技來(lái)檢驗(yàn)生理功能，更加強(qiáng)了醫(yī)療對(duì)人們行為和身體的控制。Zola(1972)和就指出社會(huì)藉由醫(yī)療化來(lái)進(jìn)行社會(huì)控制，醫(yī)療化的過(guò)程加深了複雜的科層制，使我們更依賴(lài)專(zhuān)家的指引，剝奪了一般人處理自己?jiǎn)栴}的能力。另外Conrad和Schneider(1980)認(rèn)為以前一些被社會(huì)認(rèn)為是厭惡的偏差行為，現(xiàn)在被認(rèn)為是醫(yī)療的問(wèn)題，可以用醫(yī)療的方式解決。女性主義者對(duì)生物醫(yī)學(xué)過(guò)度發(fā)展和拓邊感到憂慮，認(rèn)為女性的生育經(jīng)驗(yàn)與過(guò)程由醫(yī)療專(zhuān)家和科技取代，使女性無(wú)力發(fā)聲Riessman(1983)。在臺(tái)灣關(guān)於醫(yī)療化和去醫(yī)療化的討論脈絡(luò)，林文源(2001)有深入的探討。這一點(diǎn)，醫(yī)療化是指我們生活的某部份以前不被認(rèn)為與醫(yī)療有關(guān)係，例如：喝酒、懷孕生產(chǎn)、老年失去記憶等，但逐漸接受以醫(yī)學(xué)特定的思考觀念、語(yǔ)言詞彙，醫(yī)療知識(shí)的解釋?zhuān)t(yī)療制度的安排和擺佈。這樣的一個(gè)過(guò)程，就出現(xiàn)某些行為和徵狀被歸類(lèi)為「健康」（正常）或「疾病」（不正常），而且加上運(yùn)用醫(yī)療科技來(lái)檢驗(yàn)生理功能，更加強(qiáng)了醫(yī)療對(duì)人們行為和身體的控制。Zola(1972)和就指出社會(huì)藉由醫(yī)療化來(lái)進(jìn)行社會(huì)控制，醫(yī)療化的過(guò)程加深了複雜的科層制，使我們更依賴(lài)專(zhuān)家的指引，剝奪了一般人處理自己?jiǎn)栴}的能力。另外Conrad和Schneider(1980)認(rèn)為以前一些被社會(huì)認(rèn)為是厭惡的偏差行為，現(xiàn)在被認(rèn)為是醫(yī)療的問(wèn)題，可以用醫(yī)療的方式解決。女性主義者對(duì)生物醫(yī)學(xué)過(guò)度發(fā)展和拓邊感到憂慮，認(rèn)為女性的生育經(jīng)驗(yàn)與過(guò)程由醫(yī)療專(zhuān)家和科技取代，使女性無(wú)力發(fā)聲Riessman(1983)。在臺(tái)灣關(guān)於醫(yī)療化和去醫(yī)療化的討論脈絡(luò)，林文源(2001)有深入的探討。我們把「更年期醫(yī)療化」的相關(guān)問(wèn)題，簡(jiǎn)單地分成兩類(lèi)。第一類(lèi)是個(gè)人與個(gè)人間的差異狀況。普同主義下的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往以機(jī)率的方式呈現(xiàn)，其實(shí)也正隱約地表示出有「?jìng)€(gè)體差異性」的存在，但在醫(yī)療化的社會(huì)趨勢(shì)下，許多醫(yī)生往往忽略這差異。無(wú)論在臺(tái)灣或美國(guó)，都有此問(wèn)題，只是程度有別而已。林醫(yī)師給吳太太的建議，其實(shí)是為更年期在臺(tái)灣醫(yī)療化推波助瀾。就像其他醫(yī)師一樣，當(dāng)更年期在美國(guó)主流醫(yī)療論述中歸屬於「疾病」之後，林醫(yī)師也不會(huì)懷疑它不是疾??；同樣的，當(dāng)很多美國(guó)醫(yī)師認(rèn)為「荷爾蒙補(bǔ)充療法」適合美國(guó)女人，臺(tái)灣很多醫(yī)師，包括林醫(yī)師在內(nèi)，也認(rèn)為必然適合臺(tái)灣女人。他們以同樣的邏輯再進(jìn)一步推論：如果「荷爾蒙補(bǔ)充療法」適合臺(tái)灣女人A，也必然適合臺(tái)灣女人B。所以他們不能解釋為什麼有人會(huì)因服用某藥而深受副作用困擾，有人卻安然無(wú)恙？其實(shí)，自九十年代起，在美國(guó)已有很多女性荷爾蒙使用者，從女性服藥的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，探討女性與雌性荷爾蒙補(bǔ)充療法的經(jīng)驗(yàn)。GailSheehy(1993)在《春蝶再生》中表示，很多人有不同的服藥經(jīng)驗(yàn)，有些藥適宜某些人但卻不適宜另一些人。她自己就是在不斷嘗試中，找到了適合自己體質(zhì)的藥，甚至不服藥而以服用生機(jī)蔬果調(diào)整生活作息。在書(shū)中Sheehy所訪問(wèn)的女性對(duì)荷爾蒙補(bǔ)充療法，因自己身體的不同反應(yīng)，有支持和反對(duì)的意見(jiàn)。Sheehy的書(shū)其實(shí)說(shuō)明了，女人之間有多重的身體差異存在。林醫(yī)師或許不相信坊間流行的自助(self-help)知識(shí)，因?yàn)樗皇强窃卺t(yī)學(xué)期刊上的論文。第二類(lèi)，則是在不同的社會(huì)文化往往有不同的「在地身體」(localbodies)，根本無(wú)法以普同主義的醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)普遍應(yīng)用。在此，筆者借用MargaretLock(1993)比較研究日本與美國(guó)有不同更年期的醫(yī)療知識(shí)，以說(shuō)明我們的論點(diǎn)。根據(jù)Lock(1993)的研究，極多的日本女性沒(méi)有所謂的更年期癥狀。更有趣的，熟讀西方文獻(xiàn)的日本婦產(chǎn)科主流也不認(rèn)為更年期問(wèn)題在日本是個(gè)重要的問(wèn)題。至於女性荷爾蒙呢？日本女性根本不喜歡用（避孕丸也少用），日本醫(yī)師也不熱中於開(kāi)此藥。一般而言，他們很擔(dān)心這類(lèi)藥物的副作用。那麼如果日本中年婦女不用女性荷爾蒙，如何處理骨質(zhì)疏鬆與心臟病的問(wèn)題？有趣的是，這兩種病痛其實(shí)特別是美國(guó)女性的問(wèn)題，日本中年婦女的罹患率要比美國(guó)婦女要低得很多，所以日本醫(yī)師也不感興趣。日本中年婦女的性別與身體、社會(huì)的關(guān)係，是另外一類(lèi)的問(wèn)題，不是更年期的問(wèn)題。連像「更年期Konenki」這種詞彙，許多日本女性都不清楚，讓Lock在訪談時(shí)產(chǎn)生困難。從上面的討論，我們知道在醫(yī)療使用者登門(mén)請(qǐng)教醫(yī)師時(shí)，醫(yī)師展現(xiàn)的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)其實(shí)可以從三個(gè)層次來(lái)分析。一、生物醫(yī)療知識(shí)本身的問(wèn)題。對(duì)那些採(cǎi)取強(qiáng)性(strong)社會(huì)建構(gòu)論立場(chǎng)的人來(lái)說(shuō)：醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)人們身體和疾病的真實(shí)性(reality)的認(rèn)知，其實(shí)不是因?yàn)獒t(yī)學(xué)進(jìn)步而發(fā)現(xiàn)到它們的真實(shí)存在，而是因?yàn)榻?jīng)由很多社會(huì)文化、政治經(jīng)濟(jì)的因素影響，被人們「捏造」(fabricated)或「發(fā)明」(invented)出來(lái)的，這是一種權(quán)力角逐的結(jié)果。像「更年期」就是過(guò)度醫(yī)療化的結(jié)果，原本不是「疾病」的生理變化，後來(lái)被「捏造」成為雌激素缺乏的疾病需要治療。因此，這樣的人會(huì)批評(píng)醫(yī)師展現(xiàn)的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)過(guò)於著重「病因論」和「化約論」。二、生物醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用。採(cǎi)取另一種社會(huì)建構(gòu)論的立場(chǎng)，不質(zhì)疑醫(yī)學(xué)知識(shí)的本身，但質(zhì)疑其應(yīng)用（如Freidson）。他們批評(píng)的是醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用的「普同化」，強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視使用者的個(gè)人身體特質(zhì)、文化背景和社會(huì)位置與其他各種條件。三、醫(yī)學(xué)訊息的充分告知，醫(yī)師只有提供資訊的義務(wù)和責(zé)任，使用者才是最後做決定的人。例如前面提及的澳洲NationalHealthandMedicalResearchCouncil(1994)所採(cǎi)的立場(chǎng)。一般較有醫(yī)療權(quán)益意識(shí)的使用者，比較會(huì)重視後二者。學(xué)者和醫(yī)療自助團(tuán)體才有可能批判到第一層次的醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)師權(quán)力的維護(hù)與使用者挑戰(zhàn)的策略根據(jù)ReneeFox(1989)在1950年代做的醫(yī)學(xué)院參與觀察研究，她注意到醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療診治本身充滿了「不確定性」。雖然醫(yī)師和使用者都受到「不確定性」的影響，但是由於使用者與醫(yī)師之間的「能力差距」(competencegap)很大，使用者所受到「不確定性」的影響遠(yuǎn)比醫(yī)師來(lái)得大。根據(jù)HowardWaitzkin和JohnD.Stoeckle(1976[1987]:350)表示，有研究顯示，即使當(dāng)醫(yī)師對(duì)疾病和治療方式比先前較有把握時(shí)，醫(yī)師還是會(huì)讓使用者持續(xù)承受「不確定性」。這其實(shí)是醫(yī)師對(duì)使用者掌控權(quán)力的展現(xiàn)，也可以解釋醫(yī)師經(jīng)常不願(yuàn)意將充分的資訊告知(provideinformation)病患，而且採(cǎi)取一些策略不直接和使用者溝通。我訪談醫(yī)師的資料顯示，醫(yī)師的訓(xùn)練與經(jīng)驗(yàn)讓他們?cè)诿鎸?duì)診治的「不確定性」時(shí)，採(cǎi)取拒絕告知或保留地告知使用者。在此，我舉二個(gè)例子。王醫(yī)師為了「保護(hù)」病患必須多所保留。王醫(yī)師：我以前就直接把病名講出來(lái)，只要長(zhǎng)東西，就說(shuō)長(zhǎng)什麼瘤，現(xiàn)在都說(shuō)長(zhǎng)小水泡。否則他們一聽(tīng)到「瘤」，就很害怕，就到處去看醫(yī)生，或者去動(dòng)手術(shù)，其實(shí)有的真的沒(méi)這必要。問(wèn)：就說(shuō)長(zhǎng)小水泡，沒(méi)有關(guān)係。王醫(yī)師：喔！不能講「沒(méi)有關(guān)係」，這是學(xué)校教的。即使你覺(jué)得沒(méi)有關(guān)係，也不能這樣講。因?yàn)檫@很難說(shuō)，醫(yī)師能夠把沒(méi)事講成有事，但是不能把有事講成沒(méi)事。如果她問(wèn)長(zhǎng)小水泡有沒(méi)有關(guān)係？我就會(huì)說(shuō)還要繼續(xù)追蹤，有時(shí)會(huì)消失，有時(shí)會(huì)長(zhǎng)大，長(zhǎng)大超過(guò)幾公分就需要治療，沒(méi)有超過(guò)就不需要治療。可是就是不能講沒(méi)有關(guān)係，因?yàn)楝F(xiàn)在告得很?chē)?yán)重。王醫(yī)師的說(shuō)法回應(yīng)了上述Fox(1989)、Waitzkin和Stoeckle(1976[1987])的觀察。王醫(yī)師因?yàn)樵\斷的「不確定性」，使得她必須把「沒(méi)事講成有事」，並且回答問(wèn)題時(shí)含糊其辭，以便一方面給自己預(yù)留空間，保護(hù)自己，避免診斷錯(cuò)誤的困境；另一方面掌控病情知識(shí)，使得「不確定性」持續(xù)下去，這樣醫(yī)療使用者就不能「自作主張」，或徵求另外一個(gè)醫(yī)師的意見(jiàn)(secondopinion)來(lái)反對(duì)她的診斷。這是一種約束權(quán)力的展現(xiàn)，不讓使用者有機(jī)會(huì)瞭解自己的身體，採(cǎi)取適合自己的行動(dòng)。王醫(yī)師以「保護(hù)」和「照顧」的態(tài)度，進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)的傳達(dá)，這樣的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)經(jīng)過(guò)約束權(quán)力的包裝，呈現(xiàn)出的是相當(dāng)有限的訊息告知，但使用者並不會(huì)知道所得的知識(shí)是經(jīng)過(guò)篩選的。例二、陳醫(yī)師少說(shuō)少解釋?zhuān)屓擞X(jué)得很神。問(wèn)：你會(huì)不會(huì)根據(jù)看到病人的第一印象，決定要告訴病人多少？解釋多少？陳醫(yī)師：原則上，如果病人沒(méi)有要求要講很多的話，我一般是不會(huì)多講。因?yàn)橹v很多的話，會(huì)有更多的問(wèn)題。問(wèn)：為什麼會(huì)有更多的問(wèn)題？陳醫(yī)師：因?yàn)槟愀f(shuō)有副作用什麼的，她就會(huì)緊張地問(wèn)有什麼副作用什麼的，還會(huì)有其他問(wèn)題。還有我會(huì)看她用的語(yǔ)言，比如說(shuō)是護(hù)士醫(yī)療人員來(lái)看診，那我當(dāng)然要小心一點(diǎn)，也會(huì)多說(shuō)一些。如果病人問(wèn)：「有沒(méi)有其他問(wèn)題？」你說(shuō)沒(méi)有，她們就不會(huì)再問(wèn)問(wèn)題?！悴桓∪酥v生病的原因，她們可能還會(huì)覺(jué)得你怎麼那麼神，真的兩三天就好了。如果你說(shuō)是因?yàn)榕怕淹?，她們可能還會(huì)問(wèn)一大堆問(wèn)題。我看一般醫(yī)師很少講，都是說(shuō)發(fā)炎吃藥就好，就打發(fā)過(guò)去?！t(yī)師和病人的關(guān)係要比較靈活一點(diǎn)有時(shí)候讓她參與，有時(shí)候讓她做選擇，有時(shí)候要強(qiáng)迫她：「這對(duì)你比較好！」有時(shí)讓她自主性低一點(diǎn)。另外，醫(yī)師的自知要夠，你的能力開(kāi)刀開(kāi)到這個(gè)地方不行了，就不要再做下去了。還有就是要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有可能會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛，所以不要給病人太多的保證就是了。從上述訪談中，我們看到醫(yī)師對(duì)權(quán)力掌控和運(yùn)作的多重策略。陳醫(yī)師依看診者的需求和生物醫(yī)學(xué)的知識(shí)水平來(lái)判斷要不要多說(shuō)。他的基本策略是少說(shuō)，若遇到有生物醫(yī)療知識(shí)的看診者就多說(shuō)一些。可見(jiàn)，在陳醫(yī)師（其他醫(yī)師類(lèi)同）的觀念中，只有生物醫(yī)療知識(shí)才算