第八章篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)

主講人：康姮第八章篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)二三四一概述設(shè)計(jì)與實(shí)施篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)提高效率的方法授課環(huán)節(jié)當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握篩檢與診斷試驗(yàn)的區(qū)別，篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)。熟悉篩檢的概念。引導(dǎo)學(xué)生從現(xiàn)實(shí)的生活體驗(yàn)出發(fā)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。培養(yǎng)學(xué)生的分析總結(jié)。培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決實(shí)際問題的能力。培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)際的能力。能力目標(biāo)情感目標(biāo)1教育教學(xué)目標(biāo)當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)篩檢與診斷試驗(yàn)的區(qū)別，篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)。重點(diǎn)在醫(yī)護(hù)工作中，如何準(zhǔn)確的應(yīng)用篩檢和診斷并進(jìn)行正確的評價(jià)。難點(diǎn)2教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在全國有代表性的14個(gè)省市30萬人口中開展糖尿病調(diào)查

(一)調(diào)查對象

按當(dāng)時(shí)人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。(二)篩檢方法

⒈初篩40歲以下者先查尿糖，如陽性，再查餐后2小時(shí)血漿糖；40歲以上者同時(shí)查尿糖和早(午)餐后2小時(shí)血漿糖。凡餐后2小時(shí)血漿糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。⒉復(fù)查作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetext，OGTT)。疑似糖尿病者，按試驗(yàn)操作細(xì)則口服葡萄糖100g，測服前及服后30’、60’、120’和180’時(shí)血糖水平。此外規(guī)定了不同時(shí)間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點(diǎn)超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點(diǎn)超出者則為糖耐量異常。案例分析:由上例可看出查尿糖和餐后2小時(shí)血漿糖屬于篩檢試驗(yàn)，而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)?zāi)耸窃\斷試驗(yàn)。此例說明了篩檢的定義，篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別以及兩者的聯(lián)系。當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

一、概念

篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無病者鑒別開來。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病做出診斷。第一節(jié)概述當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

診斷試驗(yàn)（Diagnostictest）指應(yīng)用物理、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)及臨床檢查和特殊醫(yī)療器械檢查，對疾病和健康狀況作出判定的試驗(yàn)。它是把病人與可疑有病但實(shí)際無病者區(qū)別開來。是對疾病做出診斷。當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)篩檢與診斷試驗(yàn)流程示意圖

陰性者（即未患某種病的人）陽性者（即可能患某種病或?qū)碛谢疾∥ｋU(xiǎn)的人）未患病或不具備危險(xiǎn)因素治療性干預(yù)患病或具備危險(xiǎn)因素定期再篩檢各種診斷方法篩檢試驗(yàn)外表上健康并接受篩檢試驗(yàn)的人群（即健康和雖患病但尚未確診的人）

定期再篩檢當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對象目的要求費(fèi)用處理總結(jié)當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對象健康人或無癥狀的病人病人或篩檢陽性者目的把可能患有某病的個(gè)體與可能無病者區(qū)分開來把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)分開來要求快速、簡便、安全，有高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、簡單、廉價(jià)一般花費(fèi)較高處理陽性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以確診陽性者要隨之以嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療總結(jié)當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)二、篩檢的分類（一）按篩檢對象的范圍分類1.整群篩檢：指對整個(gè)規(guī)定的人群進(jìn)行篩檢2.選擇性篩檢：對規(guī)定群體中的一個(gè)亞群或有某特征的人群進(jìn)行的篩檢。當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)（二）按試驗(yàn)的多少分類1.單項(xiàng)篩檢：用一種試驗(yàn)方法進(jìn)行某病篩檢。2.多項(xiàng)篩檢：同時(shí)用多中試驗(yàn)方法對某病進(jìn)行篩檢。當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)三、篩檢的目的與意義1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2、篩檢疾病的危險(xiǎn)因素，保護(hù)高危人群3、了解疾病的自然史或開展流行病學(xué)監(jiān)測當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)四、篩檢的應(yīng)用原則（一）篩檢的疾病是當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公共衛(wèi)生問題（二）具備有效的治療或預(yù)防方法（三）有進(jìn)一步確診的方法與條件（四）該病的自然史明確（五）該病具有較長的潛伏期或領(lǐng)先時(shí)間（六）預(yù)期有良好的篩檢效益當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)領(lǐng)先時(shí)間(leadtime):

是指從篩檢發(fā)現(xiàn)到該病人因癥狀而去就診的時(shí)間間隔。領(lǐng)先時(shí)間長的疾病，在篩檢發(fā)現(xiàn)后，有時(shí)間加以診斷、治療。其結(jié)果優(yōu)于癥狀明顯后自動(dòng)就醫(yī)的。當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，一般情況下不表現(xiàn)任何癥狀，但如果由于偶服巴比妥類或磺胺類藥物，則有造成麻痹而死亡的危險(xiǎn)。目前已可應(yīng)用一種糞便生化試驗(yàn)篩檢出該種隱性病例。篩檢試驗(yàn)的費(fèi)用為2元/人。據(jù)估計(jì)，人群中該病的患病率為4/百萬，隱性病例誤服上述兩藥后急性發(fā)作的發(fā)生率為25％，發(fā)作者的病死率為25％。例子試問:應(yīng)用上述篩檢試驗(yàn)進(jìn)行篩檢是否恰當(dāng)可行？當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

答案：假設(shè)我們要挽救這種疾病一個(gè)患者的生命，需要篩檢400百萬人，花費(fèi)800百萬元。實(shí)際上不可行當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)篩檢或診斷試驗(yàn)應(yīng)具備下列條件：1、必須安全可靠2、必須有較高的靈敏度和特異度，能有效地區(qū)別病人和非病人3、必須快速、簡單、易進(jìn)行、價(jià)廉，同時(shí)還要考慮易被群眾所接受當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)一、評價(jià)方法

診斷試驗(yàn)的評價(jià)就是將待評價(jià)的試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)1.確定“金標(biāo)準(zhǔn)”

“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)特殊檢查影像診斷長期隨訪的結(jié)果當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)研究對象中應(yīng)該包括兩類人：

（1）某病患者：包括典型、不典型；早、中、晚期；輕、中、重型；有、無并發(fā)癥者，以便使試驗(yàn)結(jié)果具有代表性。（2）某病非患者：包括健康者、特別是易與該病相混淆的其他疾病患者，這樣才能較好的評價(jià)診斷試驗(yàn)的鑒別診斷的價(jià)值。2.選擇研究對象當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)3.樣本大小的計(jì)算待評試驗(yàn)的靈敏度待評試驗(yàn)的特異度顯著性檢驗(yàn)水平α，一般為0.05容許誤差δ，一般為0.05～0.10當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，可用近似公式

待評價(jià)篩檢方法的靈敏度或特異度正態(tài)分布中累積概率等于α／2時(shí)的Ζ值當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)4.同步、盲法檢測5.資料整理分析評價(jià)診斷試驗(yàn)資料分析

診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)果病人非病人合計(jì)陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b

陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d

合計(jì)a+cb+da+b+c+d當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)6.確定陽性界點(diǎn)

在選定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該考慮到假陰性（漏診，將病人作為非病人）或假陽性（誤診，將非病人作為病人）時(shí)，鑒別診斷試驗(yàn)的繁簡程度；漏掉一個(gè)可能的病例其后果如何，有沒有什么嚴(yán)重性；一定間隔期后再一次檢查的可能性：以及該病的患病率等因素，以擬定一個(gè)合適的標(biāo)準(zhǔn)。在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，不允許隨意更改。這樣就應(yīng)該允許有一定程度的假陽性錯(cuò)誤（第一類錯(cuò)誤，α）或一定程度的假陰性錯(cuò)誤（第二類錯(cuò)誤，β）。當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線橫軸表示假陽性率(1-特異度)縱軸表示真陽性率(靈敏度)拐點(diǎn)代表最佳的陽性界值點(diǎn)受試者工作特性曲線

(Receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

1.真實(shí)性標(biāo)準(zhǔn)一、科學(xué)性2.可靠性

收益

3.預(yù)測值二、實(shí)用性第三節(jié)篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)篩檢或診斷試驗(yàn)按“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷合計(jì)患病未患病陽性a（真陽性）

b（假陽性）

a+b陰性c（假陰性）

d（真陰性）

c+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N一、真實(shí)性的評價(jià)真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)1.靈敏度（sensitivity）稱敏感度，又稱為真陽性率（truepositiverate），是指診斷試驗(yàn)將實(shí)際有病之人正確判斷為患者的能力。靈敏度=aa+c×100﹪2.特異度（specificity）稱為真陰性率（truenegativerate），它表示診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。db+d×100﹪假陰性率=ca+c×100﹪3.假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率bb+d×100﹪特異度=

4.假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率假陽性率=11（5）陽性似然比（6）陰性似然比陽性似然比越大診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，診斷試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)5.正確診斷指數(shù)：即約登指數(shù)（Youden’sindex）約登指數(shù)＝靈敏度＋特異度－１指數(shù)范圍從０～１，約登指數(shù)越接近于１，篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好，反之越差。當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

某人應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測血清中癌胚抗原（CEA）以篩檢結(jié)、直腸癌。應(yīng)用該篩檢試驗(yàn)對部分結(jié)、直腸癌病人和正常人血清中的CEA進(jìn)行檢測，結(jié)果如下表。例如：結(jié)、直腸癌病人與正常人血清CEA測定結(jié)果CEA結(jié)、直腸癌病人正常人合計(jì)陽性14216陰性399102合計(jì)17101118當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)Se=14/17=82.35%Sp=99/101=98.02%假陰性率=1-Se=3/17=17.65%假陽性率=1-Sp=2/101=1.98%陽性預(yù)測值=14/16=87.5％陰性預(yù)測值=99/102=97.06％當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)靈敏度和特異度的關(guān)系當(dāng)試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。改變篩檢試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。Se高，Sp就降低，同樣的，Sp高，Se就降低,但升高和下降的幅度不同。當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)二、可靠性的評價(jià)即可重復(fù)性。指用同一種診斷方法在同樣條件下，對相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。1.計(jì)量資料：如S、CV。2.計(jì)數(shù)資料（1）觀察一致率

對同一事物兩人觀察或同一個(gè)人兩次觀察，結(jié)果相一致的百分比。觀察一致率=觀察符合例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%（2）卡帕值（Kappa值）指實(shí)際一致率與最大可能一致率之比。當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)1.變異系數(shù)變異系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差與算術(shù)均數(shù)之比變異系數(shù)=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）×100%

當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)2.符合率又稱一致率（agreement/consistencyrate）是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例a+da+b+c+d一致率=×%當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)3.一致性檢驗(yàn)（kappa檢驗(yàn)）Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響

Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性參考P108，表8-5例題當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素

受試對象的生物學(xué)差異同一指標(biāo)對同一受試者重復(fù)測量時(shí)，測量結(jié)果不一致的現(xiàn)象。

觀察者的差異由同一觀察者或不同觀察者對相同受試者的同一指標(biāo)測量時(shí)，其結(jié)果會(huì)不一致。

實(shí)驗(yàn)室條件實(shí)驗(yàn)所用的儀器、設(shè)備、試劑實(shí)驗(yàn)條件不穩(wěn)定或等采用非同一批次試劑時(shí)，均可導(dǎo)致重復(fù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。

當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)

指診斷試驗(yàn)結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評價(jià)指標(biāo)有預(yù)測值、成本效益分析、決策分析等。1.陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）

指試驗(yàn)結(jié)果陽性中，實(shí)際患病者的百分率。陽性預(yù)測值=×100%2.陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）

指試驗(yàn)結(jié)果陰性中，非患者的百分比。陰性預(yù)測值=×100%

三、收益當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)預(yù)測值與患病率的關(guān)系在診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下診斷試驗(yàn)的陽性預(yù)測值隨著人群患病率的升高而升高；陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)預(yù)測值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降隨著特異度的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降靈敏度和特異度對陽性預(yù)測值的影響較陰性預(yù)測值明顯陽性預(yù)測值與特異度同向變化陰性預(yù)測值與靈敏度同向變化當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)預(yù)測值受兩方面因素的影響：（1）診斷試驗(yàn)本身的特性（靈敏度、特異度）的影響。（2）受試人群患病率高低的影響。當(dāng)患病率不變時(shí)：靈敏度升高——陽性預(yù)測值下降當(dāng)靈敏度、特異度不變時(shí)：患病率升高——陽性預(yù)測值升高當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)3.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評價(jià)

成本效果分析(cost-effectivenessanalysis)

指診斷試驗(yàn)的費(fèi)用及其獲得的生物學(xué)效果

成本效益分析(cost-benefitanalysis)

指診斷試驗(yàn)的費(fèi)用及其獲得的經(jīng)濟(jì)效益比較

成本效用分析(cost-utilityanalysis)

指診斷試驗(yàn)的費(fèi)用與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評價(jià)方法當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期三\9點(diǎn)四、實(shí)用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好即簡單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受