患者的皮膚管理

臥床患者的皮膚管理2021/5/91皮膚管理的高危人群

老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者肥胖或消瘦者使用鎮(zhèn)定劑的患者水腫患者疼痛患者石膏固定患者營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者大、小便失禁患者發(fā)熱患者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動患者2021/5/922021/5/932021/5/942021/5/952021/5/962021/5/97患者的皮膚管理引起皮膚問題的原因評估不同時(shí)期壓瘡的護(hù)理目標(biāo)預(yù)防措施2021/5/98

引起皮膚問題的原因全身營養(yǎng)情況差:病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴(yán)重的低蛋白水腫，當(dāng)血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍。2021/5/99引起皮膚問題的原因

被動或被迫臥位:臥床患者局部組織長期受壓，持續(xù)缺血，缺氧造成組織變性、壞死，皮膚發(fā)硬、變色。形成水泡或表皮脫落，引起局部改變，形成壓瘡?；颊咭庾R障礙，自主活動能力差，往往采取被動或被迫臥位，如護(hù)理不當(dāng)，常會發(fā)生骨隆突出皮膚水泡或破損，特別是極度消瘦的患者，骨突部位明顯，臥床時(shí)易受壓，全身任何一處皮膚均為壓瘡好發(fā)部位。2021/5/910引起皮膚問題的原因會陰部潮濕，分泌物的刺激留置導(dǎo)尿患者常有尿管周圍溢尿現(xiàn)象；嚴(yán)重低蛋白水腫病人，會陰部水腫缺血，潮濕，這樣易引起會陰部產(chǎn)生濕疹，甚至皮膚破損。大便失禁和腹瀉患者，由于糞便反復(fù)刺激會陰部及肛周皮膚，使會陰部及肛周皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生會陰部皮膚糜爛，潰破及出血，甚至繼發(fā)感染。2021/5/911

引起皮膚問題的原因約束帶的使用:對于神志不清、劇烈煩躁的患者，都采用約束帶來保護(hù)性制動。由于使用不當(dāng)，患者不配合，而引起的約束部位皮膚損傷。

2021/5/912引起皮膚問題的原因氣管插管和氣管切開患者固定帶的使用:氣管插管和氣管切開患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開處易溢出分泌物及痰液，而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時(shí)更換，引起患者頸部皮膚破損。2021/5/913引起皮膚問題的原因

冷熱療的使用:使用冰毯機(jī)物理降溫和熱療使用熱水袋的患者，由于全身情況差，循環(huán)差，患者感覺、知覺不靈敏，容易引起皮膚損傷。2021/5/914評估

對新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人，護(hù)士接診后即對病人進(jìn)行壓瘡評估，特別對外傷或高齡病人應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，檢查時(shí)注意保暖，觀察頭面部、耳后、頸部、胸背部、四肢等處皮膚有無擦傷、挫傷、裂傷、紅腫、淤斑、硬結(jié)、水腫、皮疹、膿皰及關(guān)節(jié)有無畸形等，在重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單上如實(shí)描述皮膚檢查的結(jié)果、壓瘡評估情況及采取何種護(hù)理措施，對壓瘡危險(xiǎn)因素評估總分≤16分者應(yīng)填寫壓瘡評估表并報(bào)告護(hù)士長。向家屬及神志清醒的患者說明皮膚情況，采取的護(hù)理措施等，讓患者及家屬理解，取得配合。評估2021/5/915評估患者入院時(shí)初次進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估（Norton評分），Norton評分總分20分，評分在12-14分提示中度危險(xiǎn)；評分在＜12分提示高度危險(xiǎn)。諾頓評分≤14分或發(fā)生壓瘡的要采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，記錄觀察皮膚受壓情況，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?021/5/916評估每日評估每日交接班，管床護(hù)士、接班護(hù)士、護(hù)士長床頭交班時(shí)逐一對每位病人進(jìn)行皮膚評估并檢查皮膚護(hù)理措施落實(shí)情況，隨時(shí)進(jìn)行整改。2021/5/917

評估每周、每月評估每周、每月護(hù)士長到科室對壓瘡預(yù)防、治療方案及護(hù)理措施進(jìn)行檢查并提出意見。對不可避免已發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)理部24h內(nèi)組織壓瘡護(hù)理小組進(jìn)行會診，并根據(jù)該病人的具體情況制訂預(yù)防措施及治療方案，同時(shí)把該病人列為重點(diǎn)監(jiān)控對象。2021/5/918

不同時(shí)期壓瘡的護(hù)理目標(biāo)

Ⅰ期壓瘡護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運(yùn)Ⅱ期壓瘡護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護(hù)理目標(biāo)：清除腐肉，減少死腔，促進(jìn)肉芽組織生長或保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染可疑深部組織損傷期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢不能分期護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉2021/5/919預(yù)防措施

體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。給病人翻身或是病人自己定時(shí)變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時(shí)間的持續(xù)壓力。一般交替的應(yīng)用仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。體位變換的間隔時(shí)間不應(yīng)超過兩小時(shí)，必要時(shí)每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的褥單，要及時(shí)更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。2021/5/920

減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。墊圈充氣應(yīng)1／2或2／3滿，不可充氣過度，也可用氣墊床等。

2021/5/921避免外傷：清除床面座椅上的異物，及時(shí)修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。加強(qiáng)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。預(yù)防措施2021/5/922預(yù)防措施鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，讓病人參與自己力所能及的日常活動，采用動靜綜合的休息方式。

2021/5/923

對不可避免發(fā)生壓瘡的病人，當(dāng)班護(hù)士填寫報(bào)表匯報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長復(fù)評后報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部在24h內(nèi)組織壓瘡護(hù)理小組進(jìn)行會診，并根據(jù)病人個(gè)體化提出治療方案及護(hù)理措施。2021/5/924

壓瘡的發(fā)生與否已成為評價(jià)科室護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全的重要指標(biāo)之一，隨著護(hù)理水平的不斷提高和責(zé)任心的不斷加強(qiáng)，通過規(guī)范的護(hù)理程序，明確崗位責(zé)任，確保各項(xiàng)治療、護(hù)理措施準(zhǔn)確、及時(shí)到位，使各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到實(shí)處。通過對患者皮膚問題觀察，準(zhǔn)確觀察和記錄、及時(shí)查找原因，采取有效護(hù)理措施，預(yù)防與護(hù)理有關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)病人早日康復(fù)，使護(hù)理質(zhì)量得到了長效持續(xù)改進(jìn)。2021/5/925關(guān)聯(lián)知識被動體位：指患者不能自主的調(diào)整或變換肢體的位置，是疾病較重的體征強(qiáng)迫體位：是指患者為了減輕痛苦,被迫采用某種體位的體征。

2021/5/926關(guān)聯(lián)知識摩擦力是兩個(gè)表面接觸的物體相互運(yùn)動時(shí)或有運(yùn)動趨勢時(shí)互相施加的一種物理力。接觸面(產(chǎn)生的阻礙相對運(yùn)動或相對運(yùn)動趨勢)的力

2021/5/927關(guān)聯(lián)知識剪切力是指血流與血管內(nèi)皮間的摩擦力,其與血液特性、血流速度和血管形態(tài)有密切關(guān)系,環(huán)周力決定于血壓水平和動脈內(nèi)徑。2021/5/928關(guān)聯(lián)知識剪切力是引起壓瘡的另一個(gè)原因,剪切力是指施加于相鄰物體的表面,引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動力量.它作用于皮膚深層,引起組織相對移位,切斷較大區(qū)域的血供,因此,剪切力比垂直方向的壓力更具危害。2021/5/929傷口評估記錄---創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)二維面積:長×寬測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L，相對的為寬度使用測量尺；每次使用相同的工具2021/5/930