2023獲得性缺鐵性貧血的病因和診治路徑

2023獲得性缺鐵性貧血的病因和診治路徑（完整版）貧血是全球性的健康問題，影響世界約三分之一的人口，其中半數(shù)由鐵缺乏（irondeficiency,ID）弓|起。在ID人群中，半數(shù)發(fā)生缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）。IDA通常是小細胞性貧血，與血紅蛋白（Hb）產(chǎn)生減少，導致平均紅細胞體積（MCV）降低有關(guān)。少數(shù)患者伴有葉酸或維生素B12缺乏，可表現(xiàn)為正常細胞性貧血。缺鐵性貧血的病因ID/IDA的原因可分為：i）鐵攝入不足，ii）鐵吸收減少，iii）鐵丟失過多，在特定患者中，上述情況可能同時存在。年齡、性別、臨床病史和癥狀對于明確原因至關(guān)重要。口服鐵是IDA治療的主要手段。當口服鐵治療4-6周后仍無血液學緩解,即Hb增加不足10g/L時，稱為"難治性"IDA。鐵難治性貧血往往是獲得性的，通常與胃腸道疾病有關(guān)，極少數(shù)為家族遺傳病，稱為鐵難治型缺鐵性貧血（iron-refractoryirondeficiencyanemia,IRIDA）0表1.鐵缺乏相關(guān)概念的定義概念定義缺鐵（ID）鐵的供應不足以滿足身體需求，血清鐵蛋白<14pg/L,血紅蛋白及血清鐵等指標尚正常。缺鐵性貧血（IDA）由于機體缺乏鐵，血紅蛋白合成減少所導致的貧血。男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L鐵劑難治性貧血口服鐵治療4-6周后無血液學反應（Hb增加v10g/L）難治性缺鐵性貧血（IRIDA）缺鐵性貧血對口服鐵治療無反應，是指由TMPRSS6突變引起的遺傳性疾?。═MPRSS6是編碼跨膜蛋白酶絲氨酸6的基因，也稱為基質(zhì)蛋白酶-2）正常情況下，鐵的日吸收量僅為1-2mg。機體所需的大部分鐵通過的巨噬細胞吞噬衰老紅細胞循環(huán)提供。鐵調(diào)素是一種主要由肝臟產(chǎn)生的肽，是機體鐵穩(wěn)態(tài)的主要調(diào)節(jié)因子。鐵調(diào)素在十二指腸腸細胞中高度表達，以運輸隨飲食吸收的鐵，在肝細胞中運輸儲存鐵，在巨噬細胞中運輸回收鐵。鐵調(diào)素的表達受多種機制調(diào)節(jié)，包括鐵狀態(tài)、紅細胞生成刺激和炎癥。鐵缺乏時，鐵調(diào)素的合成受抑制以促進鐵吸收。然而，在某些病理情況下，包括遺傳和獲得性疾病，鐵調(diào)素增加，與膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，誘導其降解，從而抑制鐵吸收、再活化和再循環(huán)，限制外周組織對鐵的利用，引起功能性缺鐵。引起鐵劑難治性貧血的獲得性疾病包括消化道病變或感染、鐵調(diào)素調(diào)控異常及醫(yī)源性/誘發(fā)性疾病，如圖1所示。H.p感染接受PPI治療慢性腎臟病腸道寄生蟲感染小腸血管畸形IBD病理性因素鐵攝入減少鐵調(diào)素升高的疾病-IRIDA■炎癥性疾病H.p感染接受PPI治療慢性腎臟病腸道寄生蟲感染小腸血管畸形IBD病理性因素鐵攝入減少鐵調(diào)素升高的疾病-IRIDA■炎癥性疾病?鐵調(diào)素高分泌肝細胞腺瘤胃減容術(shù)/胃切除術(shù)秋質(zhì)過敏癥小腸切除術(shù)/回腸造口Cameron病變醫(yī)源性/治療性因素圖1.鐵劑難治性IDA的病因診斷方法考慮到難治性IDA的定義，對執(zhí)行IDA一線方案后治療失敗的患者，需要重新評估病史和用藥史，重點關(guān)注消化道癥狀、PPI或其他可能損害胃液酸性環(huán)境的藥物使用情況。通過相應診斷性檢查明確病因,包括生理性丟失過多、消化道疾病所致的鐵吸收障礙、鐵調(diào)素升高等（圖2）。IDA圖2.無法解釋的難治性IDA的診治流程治療原則：補鐵+病因根除IDA治療的基礎是恢復鐵儲備并誘導Hb產(chǎn)生，同時盡可能治療原發(fā)病。首選口服補鐵，療程至少三個月，以補充鐵儲備并使鐵蛋白水平恢復正常?？诜F劑方便、價格低廉，但副作用明顯，胃腸道癥狀時常迫使患者中斷治療。在口服治療失敗的情況下，應首先評估患者的依從性。最近的研究表明，與傳統(tǒng)的每日劑量相比，口服隔日給藥可以減少胃腸道副作用，降低鐵調(diào)素水平，改善鐵吸收，提高患者耐受性。靜脈注射鐵劑無需胃腸道吸收，能更快速有效地糾正ID/IDA0靜脈補鐵成本高，但給藥次數(shù)少，貧血糾正時間更短，減少了住院天數(shù)。與過去可用的靜脈鐵制劑相比，新型靜脈鐵劑配方安全性佳，并且表現(xiàn)出較低的免疫原性。表2中總結(jié)了口服和靜脈鐵制劑的特點、適應證和不良反應。不同配方之間的選擇主要基于Hb值、IDA病因、合并癥和口服鐵劑的耐受性。表2.口服和靜脈注射鐵制劑的特點、適應證和不良反應小結(jié)IDA是最常見的血液系統(tǒng)疾病，所有年齡段均可發(fā)病。一旦確診，需要進行適當?shù)脑\斷檢查以明確病因。鐵劑難治性貧血的病因包括自身免疫性消化性疾病、消化系統(tǒng)感染、消化道結(jié)構(gòu)異常和引起鐵調(diào)素調(diào)控異常的疾病,需要專業(yè)管理和特殊治療，以避免IDA惡化和對患者生活質(zhì)量的影響。針對常見原發(fā)疾病的處置策略匯總見表30表3.引起鐵難治性貧血的特定疾病的診斷性檢查和治療手段原發(fā)病 特定診斷檢查治療原則? 消化道疾病-鉆胺素-血清胃泌素；抗胃壁-口服補鐵是輕度貧血患者的有效一線治療方法，但有限的腸自身免疫性萎縮細胞抗體（APCA）；道日吸收能力可能會阻礙鐵儲備的恢復。性胃炎 抗內(nèi)源性因子抗體 ?只有少數(shù)患者需要靜脈補鐵。（IFA） IDA可能比缺乏需要更長時間恢復。-內(nèi)鏡檢查+活檢-Hp原發(fā)病 特定診斷檢查治療原則? 消化道疾病-鉆胺素-血清胃泌素；抗胃壁-口服補鐵是輕度貧血患者的有效一線治療方法，但有限的腸自身免疫性萎縮細胞抗體（APCA）；道日吸收能力可能會阻礙鐵儲備的恢復。性胃炎 抗內(nèi)源性因子抗體 ?只有少數(shù)患者需要靜脈補鐵。（IFA） IDA可能比缺乏需要更長時間恢復。-內(nèi)鏡檢查+活檢-Hp糞便抗原-尿素薛呼吸測試（如-口服鐵是一線治療方法，同時根除Hp。幽門摞桿菌 果使用PPI治療，則不與單獨使用鐵療法相比，根除Hp與口服補鐵起效更快有關(guān)。（Hp）感染進行此檢查） 即使在沒有接受口服鐵治療的受試者中，根除Hp也會增強鐵-內(nèi)鏡檢查+活檢（可吸收。選）-tTGIgA抗體（和總IgA）秋質(zhì)過敏癥 -十二指腸活檢-DQ2/DQ8基因型的HLA篩查-口服補鐵是一線治療：硫酸鐵作為標準治療用藥，由于惡心上腹痛、腹瀉等胃腸道副作用，可能與低耐受性有關(guān)。替代藥物包括蔗糖鐵和雙甘氨酸亞鐵。? 消化道結(jié)構(gòu)改變胃減容術(shù)-口服鐵補充劑是首選治療方法（ASMBS指南）。應該與鈣補充劑、降酸藥物和富含植酸酶或多酚的食物分開服用。-如果ID對口服補鐵無反應，則應改用靜脈補鐵。? 鐵調(diào)素調(diào)控異常IRIDA-評估病史和臨床表現(xiàn)-TMPRSS6基因的測序-口服鐵鐵通常無效-靜脈補鐵可部分糾正貧血，療效緩慢Hb水平很少恢復正常。小細胞增多癥和TSAT降低持續(xù)存在,而鐵蛋白水平在鐵治療后可能正常甚至升高。慢性腎臟病-建議未接受紅細胞生成刺激劑（ESA）且未進行血液透析的IDA患者口服補鐵。建議接受ESA治療和/或血液透析的患者崢脈注補鐵。炎癥性腸病對于臨床活動性IBD患者、既往對口服鐵不耐受、血紅蛋白低于100g/L的患者以及接受ESA治療的患者，建議首選靜脈補鐵?？诜a鐵可用于輕度貧血、疾病活躍度低、既往無對口服補鐵不耐受的患者。IBD患者建議每日補充元素鐵不超過100mg。參考文獻[1]MigoneDeAmicisM,RimondiA,ElliL,MottaLAcquiredRefractoryIronDeficiencyAnemia.MediterrJHematolInfectDis.2021;13(1):e2021028.[2]熊媛媛，張鳳奎.鐵劑難治性缺鐵性貧血