醫(yī)療機構(gòu)申請健康體檢服務(wù)登記表醫(yī)療機構(gòu)申請變更登

附件2：醫(yī)療機構(gòu)申請健康體檢服務(wù)登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱（公章）申請日期年月日殿保山丟市衛(wèi)掏生局犯衛(wèi)生床監(jiān)督魚所旺居制階填旺表弱說悲明度一、吐填寫橫此表鳥前，壞請認(rèn)氧真閱棟讀有撫關(guān)法月律及犬申報謎指南親與受淡理規(guī)百定，定未按休要求辭提供火申報蚊材料氧的，席將不冊予以棕受理沃。份二、渠申請士書遼封面查“舞申請增單位籃”煤加蓋閘公章勺。林三、梅申請穴書燙填寫棗完畢彈后連旅同申抗報材小料一她并熟遞量交指鍋定的紫衛(wèi)生薦監(jiān)督凍機構(gòu)循。殊四散、凡漸文字井后有囑□材者，端應(yīng)當(dāng)占選擇睜與申遠請內(nèi)航容相恭符的資方框板中打冬“√塵”幻。不五提、注西冊書愁用黑顛色或渡藍色士鋼筆仔填寫彈或打嗎印，班內(nèi)容伸應(yīng)該冶完整侵、準(zhǔn)索確、膛字跡欲工整作、談清竭楚莖。申巷請單滲位辯自行源下載奸后打乏印的潮，申巨請表袋格式蘭應(yīng)與桂網(wǎng)上腔的申救請格次式完猴全相瓶同，幕使用氏A4執(zhí)紙打克印，裙不押得怒自行旁更改釣。所診提供夾申請慚材料百復(fù)印宜件一幅律使讀用A績4紙煮復(fù)印弄。尸六芽、登壞記表顏一式漫一份黎。其霉所提也交材耗料均寶加蓋絹單位否公章捧，若存其所雁提交蕩材料初為復(fù)脈印件霧應(yīng)寫銹“宰與原殃件相外符們或與朝原件蘭一致票”盛且加電蓋公歉章龍。桂七、傻申請事表除粱審批敞表和并核準(zhǔn)波登記鋤事項想由受太理機結(jié)關(guān)填速寫外魔其余伸均由屆申請辨人填緞寫。草（一惕）羊申請爸登記啦事項筑單位偽名稱茶法定鑒代表嗓人員地擠痛篩址嚴(yán)主要酬負(fù)責(zé)訴人組登堡記寫號揪所有杜制形役式羨使用伯面積昆m右2租邊革建筑郊面積身m仍2布申晌請拿健閣康策體憂檢戚項翻目事基本紡項目濁：興1、童問卷欠問診險□銳諸百2蔬、一晃般檢限查史□冬戀畜題3亭、內(nèi)注茄赴急科禾□倡4、禾外紡瑞科夫□腦鳥五5艱、眼酸癢型科絲□牌寶刺誼6烘、耳例鼻咽欣喉科宜□蠻7、惱口色腔著科掏□世匠劇8年、婦咳科響□城遙艙捧9捐、五實驗名室?？芬?guī)檢叔查綠□畜10顯、爸實驗犬室生消化檢撈查粘□商輛惑止日11賺、實傘驗室膽免疫非學(xué)檢宴查彎□吵12輝、常墾規(guī)心達電圖出板□絡(luò)僻尚狀奏嗚躁1蒼3、許X線庸檢查超□燒14搬、超被聲檢離查著□匯備選礎(chǔ)項目瓶：醬1、左體適冬能檢朗查沃□高賠淚用技接禮叉2、橋?qū)嶒炑褪覚z漁查率□革3、嘗儀器本檢查趕□族（二液）提末交供材料悄目錄到和保剃證書晃申辱請欺健軍康杰體爐檢鋤提清交式材雁料曉目仗錄漸1、猜《衛(wèi)醫(yī)療揚機構(gòu)照申請?zhí)两】盗煮w檢菊服務(wù)菜登記敘表估》掃□浴2、動申請逝開展歸健康箱體檢轎服務(wù)宣的書木面說稿明乒□貝3犁、沒開展妨健康沫體檢騾場所堤和候透診場短所的除平面吐圖嗎□鑒4捆、抱從事致健康批體檢豆的執(zhí)好業(yè)人所員基逐本情泄況表仰□取5閣、呢從事褲健康騎體檢扯執(zhí)業(yè)撤人員俱的踐《扣醫(yī)師車資格撓證書崖》售、裹《失醫(yī)師偷執(zhí)業(yè)辭證書邪》、詠《訊專業(yè)覽技術(shù)雖職稱餃證書仁》和裝《護擾士執(zhí)媽業(yè)證紐書》挺復(fù)印倒件擠□嬌6婦、困開展思健康農(nóng)體檢清服務(wù)標(biāo)的儀朵器/字設(shè)備它一覽刪表撿□定7、線開展楚健康喚體檢讀服務(wù)場項目將的詳表細(xì)目盯錄情材況說訴明菊□測8、畢開展踏健康年體檢陽服務(wù)未的流籍程圖財及其營規(guī)章閱制度順□諷9、杠《醫(yī)逆療機宇構(gòu)執(zhí)狼業(yè)許說可證營》副瓦本生□領(lǐng)10鵲、豆委托坡書墊□顛1籠1拆、現(xiàn)它場審班查糞□黨1乏2勻、憐衛(wèi)那生監(jiān)缸督機繩構(gòu)要迷求提菊供其勒他材褲料鏟□辰備注腦：東以上趴材料秋每份糊均應(yīng)臭加蓋進申請早單位綢公章除。佳保恰證裹核書遞本斧注冊剪書中忠申報禽內(nèi)容斑和所鹽附材綁料均院真實毅、合椅法。貞如有牌不實茄之處爽，本雹人愿井承擔(dān)虧相應(yīng)碼的法呆律責(zé)懲任，怕并承外擔(dān)由榜此造輸成的俱一切木后果濃。熊夾俘臣決暑兆橡兔穗申緒請單匯位（圓公章電）惹法人徒代表趟（負(fù)倍責(zé)人概）簽濫字：藏年僻幅印月篩獸日笛上級多主管獅部門喇簽署伶意熟筐見望（章綠）笑學(xué)輕消黎天血深思年瓦步月連疼日遲（勉三谷）疊受理罷、審幼查、怖核準(zhǔn)羽醫(yī)療濾機構(gòu)懇登記早衛(wèi)生摔監(jiān)督所機構(gòu)悲許可壺審核匹科匠意見帆簽字補年孫月起貸日犯衛(wèi)生轎監(jiān)督呢機構(gòu)搬醫(yī)療民衛(wèi)生心監(jiān)督機科意省見副簽字快云秀續(xù)滔年巨括月滴日沸衛(wèi)生什監(jiān)督掉機構(gòu)迎領(lǐng)導(dǎo)瀉意見層簽字豈側(cè)畏若逝年醒侮月艇日祝衛(wèi)生萌局負(fù)斧責(zé)行細(xì)政煌審批捉科室炕意見妥簽字里鋸熄培厭年痕瘡月陵日屬衛(wèi)生趁局主拖管筒領(lǐng)