臨床營養(yǎng)概論

臨床營養(yǎng)概論第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六2臨床營養(yǎng)序言：臨床營養(yǎng)不是“吃飯,喂食”住院病人營養(yǎng)狀況&機(jī)理住院病人營養(yǎng)狀況診斷臨床營養(yǎng)干預(yù)腸內(nèi)營養(yǎng)需要關(guān)注的問題臨床營養(yǎng)在疾病治療中的應(yīng)用第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)不是“吃飯,喂食”

一般來講，對營養(yǎng)不良的定義是用公共衛(wèi)生學(xué)中的流行病觀點來界定，通常來講就是某種營養(yǎng)素的缺乏所導(dǎo)致的流行病結(jié)果，如缺鈣導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，缺鐵導(dǎo)致缺鐵性貧血，而這種流行病學(xué)的原因往往是由于飲食，生活方式，地理地質(zhì)等外部因素。而處理這種營養(yǎng)不良的方式也很簡單，既飲食中營養(yǎng)素的強(qiáng)化。這種營養(yǎng)素的強(qiáng)化方案往往針對大樣板人群。用通俗的話來講，就是缺什補(bǔ)什么。第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)不是“吃飯,喂食”對臨床病人來講，營養(yǎng)不良不僅是簡單的營養(yǎng)素的缺乏，而是由于病人的病理，生理，心理以及治療手段所導(dǎo)致的代謝紊亂和失衡，其特征為，不同疾病導(dǎo)致不同類型的營養(yǎng)不良，同種疾病的不同階段營養(yǎng)不良有其不同表現(xiàn)，在治療上表現(xiàn)為有疾病的特異性，對病人治療要采取個體化方案，還要考慮進(jìn)行營養(yǎng)支持時的方法，是腸內(nèi)還是腸外？如果采取腸外方式，是中央靜脈插管還是外周靜脈插管？如果采用腸內(nèi)，是鼻飼還是造瘺？采用哪種制劑？所以對于臨床營養(yǎng)來講，臨床營養(yǎng)治療（ClinicalNutritionTherapies）不是“吃飯，喂食”第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)不是“吃飯,喂食”營養(yǎng)不良已被認(rèn)為是影響臨床病人死亡率的一個獨立因素，對病人的臨床后果（Clinicaloutcome）的影響可總結(jié)如下：器官功能下降：胃腸，肝臟，肌肉等傷口愈合緩慢：免疫功能下降：低蛋白血癥，激素分泌下降并發(fā)癥增加：感染多器官衰竭，死亡率增加住院時間延長病人生活質(zhì)量下降及心理障礙整體治療費用增加家庭，社會的負(fù)擔(dān)增加第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)不是“吃飯,喂食”雖然營養(yǎng)不良不會作為病人的直接死亡診斷,但是在臨床上由于“多器官衰竭”,“嚴(yán)重感染”而死亡的病人,大多數(shù)都與營養(yǎng)代謝紊亂有關(guān).第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)不是“吃飯,喂食”臨床營養(yǎng)支持（ClinicalNutrition）是繼麻醉，消毒，抗菌素,器官移植后具有里程碑的外科發(fā)明。對臨床營養(yǎng)支持意義已從1970年代的為機(jī)體提供營養(yǎng)底物，維持生命，發(fā)展到降低并發(fā)癥和感染（1980年代），降低炎性反應(yīng)（1990年代）以及進(jìn)入二十一世紀(jì)后，將臨床營養(yǎng)支持（特別是腸內(nèi)營養(yǎng)）的認(rèn)知提高到對免疫的促進(jìn)和保護(hù)，冠以營養(yǎng)藥理學(xué)（Nutritional-Pharmacology）.現(xiàn)代的臨床營養(yǎng)學(xué)已被認(rèn)為是整體醫(yī)療的重要組成部分，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)已明確提出“臨床營養(yǎng)支持是醫(yī)學(xué)治療手段”，美國最近出版的“藥理治療學(xué)”（PharmacologicalTherapy）也特將臨床營養(yǎng)支持列為其中單獨的一章第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)不是“吃飯,喂食”循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine）研究證實，臨床營養(yǎng)對病人的臨床結(jié)局（Clinicaloutcome）的重要作用有下列幾點：糾正病人機(jī)體代謝失衡，為醫(yī)學(xué)治療提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境保護(hù)機(jī)體的免疫功能，特別是保護(hù)腸道這個“應(yīng)激中心器官”的形態(tài)完整和功能増強(qiáng)或協(xié)同其它醫(yī)療手段（手術(shù)，放化療等）降低感染等并發(fā)癥降低住院天數(shù)，降低整體治療費用提高病人生活質(zhì)量，降低社會對病人的護(hù)理負(fù)擔(dān)第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六住院病人營養(yǎng)狀況&機(jī)理在歐，美等發(fā)達(dá)國家，營養(yǎng)不良發(fā)生率在住院病人中高達(dá)40-50%。英國：69%病人住院兩周后有營養(yǎng)不良/不足16%兒科住院病人10%社區(qū)病人在我國，亦有相同的報告發(fā)表。 -蔡東聯(lián)，1993：39%住院病人 -于康，1998：40%外科手術(shù)病人第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腫瘤病人營養(yǎng)不良發(fā)生率30-40%乳腺癌,血液腫瘤50-65%結(jié)腸,前列腺,肺癌>80%胃,胰腺癌20%的腫瘤病人直接死亡原因住院病人營養(yǎng)狀況&機(jī)理第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六高代謝糖皮質(zhì)激素，胰高血糖素，兒茶酚胺分泌增加細(xì)胞因子激活單核，巨嚙細(xì)胞，淋巴細(xì)胞分泌白介素，TNF等細(xì)胞因子而影響碳水化合物，蛋白質(zhì)和脂肪代謝高血糖糖原分解和糖異生加快胰島素抵抗蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解可高達(dá)15克/天，而合成則很少高于3-5克/天脂肪脂肪分解增加住院病人營養(yǎng)狀況&機(jī)理第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六需求增加創(chuàng)傷,手術(shù),感染發(fā)熱,腫瘤,結(jié)核甲亢攝入不足口腔,食道疾患,各種疾病導(dǎo)致的進(jìn)食不能/不足能正常進(jìn)食,但仍然滿足不了機(jī)體在疾病時的營養(yǎng)要求:燒傷,呼吸衰竭飲食行為的改變消化吸收障礙消化障礙:胰,肝,膽疾病吸收障礙:腸道炎癥,短腸綜合癥住院病人營養(yǎng)狀況&機(jī)理第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營養(yǎng)不良體重下降，瘦體組織消耗，負(fù)氮平衡，體脂分解，免疫力下降，組織修復(fù)/愈合緩慢，低蛋白血癥，激素合成下降血糖濃度下降糖異生蛋白質(zhì)分解，脂肪分解代謝性酸中毒，酮尿消化道形態(tài)和功能下降腸粘膜萎縮，各種酶分泌下降，腹瀉，細(xì)菌菌群紊亂呼吸功能下降肺表面活性物質(zhì)減少心功能下降節(jié)律紊亂，輸出量下降，肌纖維溶解住院病人營養(yǎng)狀況&機(jī)理第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六住院病人營養(yǎng)不良診斷

-特異性和及時性差人體測量學(xué)體重上臂肌圍，三頭肌皮褶厚度握力機(jī)體組成測定生物電阻血生化：白蛋白半衰期18天轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天前白蛋白：半衰期2-3天視黃醇結(jié)合蛋白：半衰期12小時免疫功能測定總淋巴細(xì)胞計數(shù)遲發(fā)性皮膚過敏實驗第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

體重低于標(biāo)準(zhǔn)15%以上；降低3%干預(yù)血漿白蛋白35mg/L； 21mg/L嚴(yán)重營養(yǎng)不良血清轉(zhuǎn)鐵蛋白2.0mg/L

負(fù)氮平衡5mg經(jīng)腸營養(yǎng),邵繼智等,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1999：157-159住院病人營養(yǎng)不良診斷

-特異性和及時性差第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)介入的時機(jī)在非應(yīng)激狀態(tài)下,禁食三日.在應(yīng)激狀態(tài),或是已有營養(yǎng)不良存在時,連續(xù)三天能量和蛋白質(zhì)的攝入低于機(jī)體需求量的75%.第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

臨床營養(yǎng)支持的基本問題給多少？如何給？給什么？臨床營養(yǎng)干預(yù)第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六飲食史體重變化人體測量學(xué)指標(biāo)生化指標(biāo)系統(tǒng)回顧確定能量,蛋白質(zhì),液體和其它營養(yǎng)素的需要量臨床營養(yǎng)干預(yù)--給多少？第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六熱量熱量分配：蛋白質(zhì)12-15%，脂肪35%，碳水化合物50%

年齡熱量（kcal/kg.d）早產(chǎn)兒120嬰兒1101-15歲每3歲減1015歲60成人25-30第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六熱量Kcal/kg無/輕度應(yīng)激 20–25kcal/kg/day 中度應(yīng)激 25–30kcal/kg/day 重度應(yīng)激 30–35kcal/kg/day 第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六取決于對營養(yǎng)的方式的篩選和評定:常規(guī)飲食口服支持腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼，何種制劑)腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)干預(yù)--如何給？第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)/經(jīng)腸營養(yǎng)的界定

通過胃腸道(GI)的任何飼喂方法包括從口到腸道建立的任何形式的通道可以是管飼,也可為口服營養(yǎng)補(bǔ)充第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六只有當(dāng)胃腸道完全喪失功能時,才使用腸外營養(yǎng)(如:胃腸道功能衰弱,完全性腸梗阻)當(dāng)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收力或耐受力有限時,以腸外營養(yǎng)作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充（腸內(nèi)腸外混合）

腸外營養(yǎng)(PN):美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六PN的優(yōu)點

營養(yǎng)成分可精確調(diào)節(jié)即使胃腸完全喪失功能，仍可補(bǔ)充營養(yǎng)

大多數(shù)醫(yī)生對其實施程序比較熟悉

第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六PN的缺點

有創(chuàng)性給藥途徑營養(yǎng)成分不夠完全沒有經(jīng)過胃腸道

長期給藥副作用較多副作用風(fēng)險較高

價格較高第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

--缺乏谷氨酰胺體內(nèi)最豐富的氨基酸最重要的氨基酸氮源運載工具腸道主要的能量來源維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整促進(jìn)腸道吸收功能增強(qiáng)腸道免疫功能目前,所有兒童用靜脈氨基酸注射液均不含谷氨酰胺!!!PN的缺點第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六由于PN不經(jīng)過通常的生理途徑,所以，由食物刺激而帶來的機(jī)體的一些生理功能會失去作用。PN的缺點第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腸道血管PN由于食物的刺激,分泌胰島素、蛋白酶等由于不通過腸道，會引起高血糖、肝內(nèi)淤膽等副作用由于食物的刺激,分泌膽汁肝臟胰腺第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六PN的副作用插管并發(fā)癥入路感染肝細(xì)胞性肝功能損壞膽汁阻塞性肝損害血糖控制困難膽石癥菌血癥敗血癥腸粘膜萎縮細(xì)菌移位免疫屏障功能障礙血腫氣栓氣胸血氣胸血管損傷PN的副作用第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六不能有效維持腸道的屏障和免疫功能

PN的副作用ENPN第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

更符合人體的生理更少的臨床并發(fā)癥更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費更安全方便的營養(yǎng)營養(yǎng)胃腸道,保護(hù)腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復(fù)防止代謝紊亂防止肝臟損害避免了導(dǎo)管敗血癥費用只占PN的

1/5（國外）1/3（國內(nèi)）第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)vs.全腸外營養(yǎng)有首選途徑存在嗎?IFTHEGUTWORKS，USEIT，如果胃腸功能存在，就要利用它!ASPEN(美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會)BAPEN(英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會)法國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會ESPEN(歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會)AGA(美國胃腸病學(xué)協(xié)會)第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六口服營養(yǎng)補(bǔ)充病人能進(jìn)食,但不足以滿足營養(yǎng)需求量

病人每日飲服1-3次營養(yǎng)補(bǔ)充

填補(bǔ)由于進(jìn)食不足導(dǎo)致的營養(yǎng)空缺

腸內(nèi)營養(yǎng)方式第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六管飼病人進(jìn)食明顯低于營養(yǎng)需求通過置管建立營養(yǎng)供應(yīng)通路病人由制劑中獲得全部營養(yǎng)需求腸內(nèi)營養(yǎng)的方式第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六鼻胃管NGTube(Nasogastric):

經(jīng)鼻插至胃

常用于短期管飼胃造瘺GTube(Gastrostomy):

由外科造瘺到胃

常用于長期管飼空腸造瘺JTube(Jejunostomy):

不經(jīng)胃直接到小腸

制劑應(yīng)采用要素/半要素型管飼的分類第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六胃腸功能受損:不能正常消化和吸收正常食物.表現(xiàn)為吸收不良:要素(短肽/AA)/半要素制劑(短肽)胃腸道疾病顱腦損傷胰腺炎、肝臟/膽囊疾病重癥應(yīng)激狀態(tài)腫瘤惡液質(zhì)、胃腸道癌癥腦癱大手術(shù)、胃腸道手術(shù)HIV/AIDS、囊性纖維病臨床營養(yǎng)干預(yù)--給什么？第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六蛋白質(zhì)營養(yǎng)價值不同的蛋白質(zhì)由于含必需氨基酸種類和含量的不同,其營養(yǎng)價值亦不同乳清蛋白>酪蛋白>大豆蛋白乳清蛋白的生物效價為106,

并且具有加快胃排空的效應(yīng)第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六脂肪--中鏈甘油三酯特點指含6~12個碳鏈的脂肪酸不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在腸道內(nèi)的脂解速度較快；當(dāng)小腸吸收面積縮小時亦能吸收；可直接經(jīng)過腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門脈系統(tǒng)而無需通過淋巴循環(huán)；可促進(jìn)LCT的吸收。第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六碳水化合物

供能：50%胃腸道疾病、應(yīng)激狀態(tài)、外科腹部手術(shù)等會因腸道的缺氧水腫和炎性反應(yīng)導(dǎo)致位于腸絨毛指狀上端的乳糖酶丟失,產(chǎn)生乳糖不耐受.所以不應(yīng)采用含乳糖的制劑或奶粉降低滲透壓第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六

滲透壓等滲：<350mOsm/kgH2O中等高滲：350~550mOsm/kgH2O顯著高滲：>550mOsm/kgH2O嬰兒滲透壓：150~380mOsm/kgH2O嬰兒最高滲透壓：<460mOsm/kgH2O第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六管飼病人監(jiān)護(hù)液體平衡Input/outputchart營養(yǎng)指標(biāo)重量,BMI,生長,實際營養(yǎng)素攝入量生化指標(biāo)白蛋白,血液指標(biāo),血糖,轉(zhuǎn)鐵蛋白,電解質(zhì),肝功能胃腸耐受攝入記錄,排便記錄,胃殘留/是否有氣管食物吸入,嘔吐,腹痛腸內(nèi)營養(yǎng)需要關(guān)注的問題第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六胃腸道并發(fā)癥腹瀉

(>B.O.x4/dor>300gliquidstool)便秘Constipation(nostoolsfor3days)吸入性肺炎/較高的胃殘留物惡心,嘔吐,腹脹,腹痛第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腹瀉的可能原因藥物,抗生素

低蛋白血癥營養(yǎng)液被污染與疾病狀態(tài)有關(guān)制劑不耐受長期禁食后重新進(jìn)食飼喂方式,速度,量,溫度等第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六腹瀉的預(yù)防/治療

改變導(dǎo)致腹瀉的藥物應(yīng)用抗腹瀉藥物配制營養(yǎng)液嚴(yán)格遵循衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和程序應(yīng)用等滲,技術(shù)無乳糖制劑，要素/半要素制劑改用含膳食纖維制劑,或半要素制劑調(diào)整流速,攝入量,溫度第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六導(dǎo)致便秘可能原因液體攝入不足腸容物少不活動藥物作用

(e.g.中央神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物

morphine)第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六便秘的預(yù)防和治療合適的的灌腸,瀉藥,增加腸內(nèi)容物液體

采用