三甲中醫(yī)院針灸推拿科病歷模板

姓名： ：18762201210090940分體格檢查T:36.8℃ P:60R:20BP110/75mmHg神清，精神?般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，咽部無明射存在，病理反射未引出。聞診：無特殊異味。轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),壓叩頂試驗(yàn)(?),余病理反射未引出。姓名： ：18762初步診斷：中醫(yī)診斷：11結(jié)合祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)之理論，患者以"；"為主癥，故歸屬祖國(guó)寒痹阻。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者，，女，40歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”收入住頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等病理反射未引出。感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊，故可鑒別。發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)，隨后癥狀消失，可有家族史，影像學(xué)CT.本病符合項(xiàng)痹的診療方案，實(shí)施項(xiàng)痹的診療方案。.完善相關(guān)輔助檢查，待結(jié)果回報(bào)后再行調(diào)整治療方案。.中醫(yī)治療予以祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)為治則，給予“羌活勝濕湯加減”治療，全蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：15151510克姓名： 1515克300mL分三次餐后溫服。2袋，用于祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛等治療。治療；中藥“骨傷痹痛液”痛點(diǎn)外擦等治療。隨癥調(diào)整。2012年10月10010時(shí)0()分 袁良勇主治醫(yī)師查房記錄C4-C7C5-C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。風(fēng)止痛，使以甘草調(diào)和諸藥。擬方如下：15151510克1515克治療方案暫時(shí)不變，密切觀察患者病情變化情況，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師手簽名： 醫(yī)師簽名：2012年10月11日10時(shí)00分 徐澤彷科主任醫(yī)師查房記錄姓名： ：18762木無明顯好轉(zhuǎn)，夜晚無法入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。.患者于?周前清晨起床時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢第痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風(fēng)，夜間疼痛明顯，今日遂來我院門診求診，以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見：患者頸部僵痛，活動(dòng)不利，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊，起病以.既往體健,否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史。:110/75mmHg,面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及3mm，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象浮，咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動(dòng)度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟，肝膽脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。.?？茩z查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，活動(dòng)度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+）（十）,壓叩頂試驗(yàn)（一）,余病理反射未引出。.輔助檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，血糖、血脂、血沉、C.反應(yīng)蛋白，心電圖均未見明顯異C4-C7有退行性改變，C5-C6常。.患者病情于?天前急性加重，頸項(xiàng)僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物無力，頭有沉姓名： 重感，頸部功能活動(dòng)明顯受限。項(xiàng)痹病的治療要依循“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之；不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。應(yīng)穴位，根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。①主要穴位：頸項(xiàng)部局部取穴為主，頸三針（天柱、百勞、大杼）、大椎、頸椎夾脊、肩②功效：祛風(fēng)散寒，舒經(jīng)通絡(luò)。法，使針感向項(xiàng)、肩臂部傳導(dǎo)；其他穴位按常規(guī)針刺。.推拿治療：取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。手法：滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉(zhuǎn)法、搓拿法、揉搓法等。（3）操作：5分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背部及上肢的肌肉5分鐘左右。部并向下用力雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑咐患者身體下沉，術(shù)者雙手向上用力，前臂與手同時(shí)向相反方向用力，把頸牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。 ③提拿患者兩側(cè)肩井并拿揉患肢，以肱二頭肌和肱三頭肌為主，用多指橫撥腋下臂叢神經(jīng)分支，使患者手指有串麻感為宜。.對(duì)癥處理：神經(jīng)根型頸椎?。狐c(diǎn)按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門，時(shí)間各一分鐘。.手法辯證操作：姓名： 擦大椎至肺俞穴，以透熱為度；自上而下直擦背部督脈、兩側(cè)膀胱經(jīng)至皮膚微紅。重點(diǎn)采用循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴等穴，以疏風(fēng)散寒通絡(luò)。.《素問?痹論》曰：“五臟皆有合，病久不去者， 獨(dú)活15克防風(fēng)15克藁本10克15151520克1515克300mL分三次餐后溫服。2袋，用于祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛等治療。3~51~210?30分鐘，5次為一療程。（3）中藥“骨傷痹痛液”祛風(fēng)止痛治療，痛點(diǎn)外擦，每日--次，每次一小時(shí)，59.患者對(duì)病情未給予重視，導(dǎo)致病情加重，難以達(dá)到速效，故痛勢(shì)緩解不明顯，需同時(shí)加用其他外治法共同作用，綜合治療以增強(qiáng)治療效果如選用中藥熱奄包治療、理療等。40C1分鐘。（2）理療：微波透熱 電極放置頸項(xiàng)部阿是穴，溫?zé)崃?。每?次。每次20分鐘，51療程。姓名： 三日診斷：中醫(yī)診斷：1.項(xiàng)痹病(風(fēng)寒痹阻)西醫(yī)診斷：1.頸椎病(神經(jīng)根型)醫(yī)師手簽名：醫(yī)師簽名：10141000分伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能稍受限,雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(+?頂試驗(yàn)(-),余病理反射未引出，但不影響日常生活質(zhì)量。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。根據(jù)目前病情情況表明：患者病情好轉(zhuǎn)明顯，說明前階段治療方案正確，增加湯藥三劑，繼續(xù)口服不變，擬方如下：15克15克15克10克1515克1520克1515克分三次餐后溫服。繼續(xù)維持前階段治療方案暫時(shí)不變。醫(yī)師手簽名： 師簽名：年10月17日10時(shí)00分 袁良勇主治醫(yī)師查房記錄受限，雙上肢麻木消失。查體：頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)G),G),G),余病理反射未引出。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷，仔細(xì)檢查，解析病情后指出：患者目前處于治療恢復(fù)期，屬于神經(jīng)根型頸椎病，經(jīng)過系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)明顯，應(yīng)注意觀察患者病情。具體治療如下：510分鐘。②頸兩側(cè)的點(diǎn)按法與彈撥，重點(diǎn)在痛點(diǎn)操作。③頸椎側(cè)扳法，患者頸椎生理曲度變直，讓患者仰臥位，肩與床邊齊，醫(yī)者坐于患者頭姓名： 前，一手35充分放松頸肩部肌肉。1次，可根據(jù)病情加用溫針灸、電針等。.增加湯藥三劑，繼續(xù)口服，擬方如下：羌活15克 活15克 防風(fēng)15克 本10克15克川茍15克 蔓荊子15克葛根20克1515克分三次餐后溫服。治療方案維持不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。醫(yī)師手簽名： 醫(yī)師簽名：年10月20日10時(shí)00分 出院前一天記錄今日查房，患者訴經(jīng)過十余天系統(tǒng)治療后，治療效果顯著，無明顯不適，要求出院，查體:頸部棘突旁無壓痛和叩擊痛，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能正常。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈緩