ARDS診斷治療指南

PAGEPAGE10急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南前言急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS2001ISF）提出的Delphi（15A-EA表1推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)推薦級(jí)別A2B僅有1僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持1僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)ALI/ARDS病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)調(diào)查顯示ALI/ARDS是臨床常見危重癥。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/1013-23/10200579/1059/10ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹凝血等。病因不同，ARDSALI/ARDS25%-5040%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS外，危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS244872hARDS76%、93%。ARDSARDS1967-1994ARDSARDS50%左右。中國(guó)上海市15ICU2001320023ARDS68.5%。不同研究中ARDSARDS二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS動(dòng)脈高壓。ARDSARDS的病程，ARDSALI/ARDS15-7dALI/ARDS14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認(rèn)為，ALI/ARDS12-48hX高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓水平］；③正位X≤18mmHg，PaO2/FiO2≤300mmHgALI。四、ALI/ARDS的治療（一）原發(fā)病治療ALI/ARDS25%-50ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身ARDSALI/ARDS1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS（推薦級(jí)別：E）（二）呼吸支持治療氧療ALI/ARDS60-80mmHg患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）無創(chuàng)機(jī)械通氣NIVNIVNIVALI/ARDSNIV2004ICUNIVALI/ARDSNIV54ALI/ARDS70%患者應(yīng)用NIV中毒是ARDSNIVRCTNIVALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不能改善患者預(yù)后?？梢?，ALI/ARDSNIV。ARDSNIVSevranskyALI/ARDS48-72hNIV。應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善RCTNIV40RCTNIVICUICU52（主要是血液系統(tǒng)腫瘤RCTICU237ALI/ARDS，NIV。NIVALI/ARDSNIV1-2hNIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS（推薦級(jí)別：C4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS（推薦級(jí)別：C）5ALI/ARDSALI/ARDS（推給級(jí)別：C）有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDSARDSRCTARDS全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推薦意見6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級(jí)別：E級(jí)）肺保護(hù)性通氣ARDS5RCTARDSAmatoARDSnetARDS33的主要原因之一。5RCT道平臺(tái)壓均＜30cmH2O230cmH2O，而不降低病死率的3項(xiàng)研究中，對(duì)照組的氣道平臺(tái)壓均＜30cmH2O。若按氣道平臺(tái)壓分組（＜23、23-27、27-33、＞33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高P=0.002。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組5-67-9-1011-12ml/kg）病死率無顯著差異P=0.18，并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加P＜0.001壓比限制潮氣量更為重要。ARDS（PaCO2）ARDSpH推薦意見7：對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）肺復(fù)張ARDSPEEPARDSPEEP（PCV30-45cmHg、持續(xù)30-40sRCTARDSARDSnetARDSARDS；ARDSARDS值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)）PEEPARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸PEEP相關(guān)肺損傷。因此，ARDSPEEP。ARDS最佳PEEPPEEPARDSPEEP>12cmH2O尤其是>16cmH2OPEEPAmoto及VillarP-V+2cmH2O作為ARDSP-V+2cmH2OPEEP。P-V+2cmH2OPEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）自主呼吸ARDSICU能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS推薦意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）半臥位ARDSVAPVAPVAPVAP30度角的平臥位和半臥位（45）VAP348%P=0.018。可見，半臥位可顯著降低機(jī)械通VAPVAP推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）俯臥位通氣7h7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDSPaO2/FiO24920hRCTARDS能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。RamsayRamsay3-4RCTICUARDSVAPARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。13：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估（推薦級(jí)別：B14：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS（推薦級(jí)別：E）液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。研究顯示，部分液體通氣72h對(duì)循環(huán)無明顯影響。但患者預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)5090ALI/ARDS患者RCT<55ALI/ARDSARDS體外膜氧合技術(shù)（ECMO）ARDSECMO46%-66RCTARDSECMOECMOARDS治療中的地位。（三）ALI/ARDS藥物治療液體管理ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS但是利尿減輕肺水腫的過程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到二者的平衡，必須在保證臟器灌注的前提下進(jìn)行。ARDSnetARDS（利尿和限制補(bǔ)液1（—136mlvs+3992ml，ICUALI/ARDSARDSRCTICU定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低ARDSARDSRCT（血漿總蛋白<50-60g/L）ALI/ARDSARDSARDS15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS（別：B）16：存在低蛋白血癥的ARDS氧合（推薦級(jí)別：C）糖皮質(zhì)激素ALI/ARDSARDSARDS3RCTARDSARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDSARDSARDS并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。ARDSARDSARDSRCT1ARDSARDSnetARDS（7-24d）的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療（甲基潑尼松龍2mg/kg.d4）60d>14dARDS推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)）一氧化氮（NO）吸入NONO分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO60ARDSNO24-48hRCTNOARDSNOARDS推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí)）肺泡表面活性物質(zhì)ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥ARDSRCTICU30d50mg/kg448ARDS28d（43.850%vs18.816.6%，P=0.0752004RCT24h）ARDSARDSARDSARDS前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。PGE1PGE1PGE1ALI/ARDS，目前已RCTPGE1，還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體PGE128dPGE1RCTALI/ARDSPGE16.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通過提供合成谷胱甘肽GSHGSHNACALIARDSNACARDSNACARDS。環(huán)氧化酶抑制劑ALI/ARDSA2但是亞組分析（ARDS130）ARDSARDS30dALI/ARDS細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑ALI/ARDSTNF、白細(xì)胞介素IL-8TNF（Afelimomab）IL-6MONARCS（n=2634）顯示，無論在IL-6AfelimomabALI/ARDSARDS己酮可可堿及其衍化物利索茶堿PentoxifyllineLisofyllineTNFαIL-1IL-6RCTALI/ARDSARDS，28d（31.9%，24.7%，P=0.215，另外，28dARDS重組人活化蛋白CC（rhAPC或稱Drotrecoginalfa）具有抗血栓、抗炎和纖溶特性，已被試用于治療嚴(yán)重感染。Ⅲ期臨床試rhAPC24μg/kg.h×96h的預(yù)后?；贏RDSARDSrhAPCARDSrhAPCARDSrhAPCARDSARDSrhAPC。rhAPC酮康唑酮康唑是一種抗真菌藥，但可抑