中醫(yī)骨傷研究生考試模板

資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況,有別于周圍靜脈壓力。CVP正常值為8-12cmH2O(0.185-1.18KPa),降低與增高均有重要臨床意義。休克這詞由英文Shock音譯而來,系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體,使循環(huán)功能急劇減退,組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足,以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克指數(shù)=脈率/收縮壓一般正常時(shí)休克指數(shù)為0.5表示正常,休克指數(shù)為1表示血容量喪失20-30%,休克指數(shù)>1表示血容量喪失30-50%Ⅰ、休克代償期:適當(dāng)處理,很快能使循環(huán)機(jī)能完全恢復(fù)Ⅱ、休克代償衰竭期:及時(shí)解除休克原因,循環(huán)衰竭還可糾正Ⅲ、休克嚴(yán)重期(晚期):挽救困難,預(yù)后差,彌漫性血管內(nèi)凝血二、臨床表現(xiàn)及診斷(一)臨床表現(xiàn):1．早期表現(xiàn)煩躁,焦慮或激動(dòng)。2．面色蒼白,發(fā)紺,皮膚濕冷。3．頸靜脈及外周靜脈不充盈,甚至萎縮。4．脈細(xì)數(shù)是心動(dòng)過速的反映。5．尿量減少:每小時(shí)如尿量少于30ml。6．呼吸困難:休克肺。7．口渴8．出汗。休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。三、治療(一)積極搶救生命:止血、包扎、固定、搬運(yùn)。及早建立靜脈通路,積極補(bǔ)充與恢復(fù)血容量,防治低血容量性休克。早期予以吸氧。注意保溫。(二)、消除病因:及時(shí)找出發(fā)生創(chuàng)傷性休克的原因,外出血要立即止血,內(nèi)出血一經(jīng)確診,應(yīng)在輸血補(bǔ)液的同時(shí)選擇有利的手術(shù)時(shí)機(jī)。(三)、抗生素。(四)、及時(shí)快速地補(bǔ)充血容量:是治療單純出血性休克的主要措施,補(bǔ)充液體的種類有以下幾種可供選擇。1、全血2、血漿、白蛋白3、血漿增量劑、右旋糖酐、706代血漿4、平衡鹽溶液5、葡萄糖溶液、葡萄糖生理鹽水。(五)凡經(jīng)補(bǔ)足血容量后,血壓一度上升后又下降,或血壓持續(xù)上升,休克仍未改進(jìn)的病員,應(yīng)考慮可能出現(xiàn)下列情況1、仍有活動(dòng)性出血或內(nèi)臟出血-止血2、伴有代謝性酸中毒:糾正酸中毒,維持酸堿平衡,創(chuàng)傷性休克,由于組織缺氧,多有不同程度的酸中毒,特別在微循環(huán)障礙尚未糾正時(shí),積存微循環(huán)中無氧代謝產(chǎn)物進(jìn)入全身血循環(huán)中。在短時(shí)期內(nèi)酸中毒變得更嚴(yán)重,因此對于嚴(yán)重創(chuàng)傷者,可選用碳酸氫鈉靜滴,先5ml/千克體重,再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測定在調(diào)節(jié)用量,公式如下:所需堿性緩沖液毫克當(dāng)量數(shù)=(27-X)*1/3體重(千克)(27為正常二氧化碳結(jié)合力毫克當(dāng)量值/開;X為測定二氧化碳的毫克當(dāng)量值;1/3體重代表細(xì)胞外液量)3、細(xì)菌感染灶存在:清除病灶引流、找出致病菌,給予足量有效敏感的抗菌藥物4、心功能不全:西地蘭0.4mg+5%GS200ml靜滴補(bǔ)充(六)、血管活性藥物的應(yīng)用(1)血管收縮劑:休克早期不宜使用該類藥物,因微血管處于痙攣狀態(tài),如再給予血管收縮藥,可使毛細(xì)血管更加瘀滯,加重組織缺血,缺氧,使休克惡心,只有當(dāng)血壓下降,伴有明顯冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血流不足,又不能及時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí),能夠適量應(yīng)用,以保證心、腦血供應(yīng),然后盡快補(bǔ)充血容量。休克晚期,微血管呈癱瘓性擴(kuò)張,亦不宜使用本類藥物致病情惡化。常見的血管收縮藥有去甲腎上腺素、阿拉明(2)血管擴(kuò)張劑:血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,在于消除小動(dòng)脈痙攣,增加微循環(huán)的血容量,改進(jìn)組織缺氧,中斷惡性循環(huán),但血管床容量突然加大,可導(dǎo)致血壓下降,因此應(yīng)用擴(kuò)張劑時(shí),一定要首先補(bǔ)充血容量。特別是應(yīng)用血管收縮藥物,血壓可維持,但末梢循環(huán)未見改進(jìn)的情況下,能夠使用血管舒張藥物,常見的藥物有α-受體阻滯劑,如酚妥拉明,β受體阻滯劑,多巴胺,類膽堿能神經(jīng)阻滯劑如阿托品,山茛石堿(3)強(qiáng)心藥包括興奮a和β腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物,如多巴胺和多巴酚丁胺等,其它還有強(qiáng)心甙如毛花甙丙(西地蘭),可增強(qiáng)心肌收縮力,減慢心率。(七)激素的應(yīng)用當(dāng)前大多數(shù)人主張?jiān)谛菘藭r(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,但有人認(rèn)為有較多副作用,并不能提高傷員的存活率,一般認(rèn)為在補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒后,傷員情況仍不見明顯改進(jìn),方可考慮應(yīng)用。但用藥時(shí)間要短,病情控制即撤除,用藥時(shí)間不超過48小時(shí),地塞米松1-3mg/kg(八)糾正電解質(zhì)和酸堿度的紊亂對于嚴(yán)重創(chuàng)傷者可先靜脈滴注5％的碳酸氫鈉200ml。對已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài)者。(九)治療改進(jìn)微循環(huán),明確診斷Dic,可用肝素抗凝一般1.0mg/kg,6小時(shí)一次。(十)其它治療:(1)給氧:濃度40%為宜。(2)利尿;大量輸液后尿量24小時(shí)內(nèi)1000ml以下,少于輸液量1/10左右,休克糾正減少輸血、輸液,應(yīng)用利尿劑40mg/h高血壓140/90mmh。(3)ATP的應(yīng)用:ATP減量是休克時(shí)導(dǎo)致線粒體減少,免疫系統(tǒng)抑制的主要原因。ATP以能量合劑形成應(yīng)用5%GS500ml+ATP40mg+COA100U+肌苷0.3靜滴。脂肪栓塞綜合征是指人體嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折或骨科手術(shù)后,骨髓腔內(nèi)游離脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán),在肺血管床內(nèi)形成栓塞,引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變。病變以肺部為主,表現(xiàn)為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群。二、臨床表現(xiàn)與診斷(一)暴發(fā)型早期出現(xiàn)腦部癥狀,迅速發(fā)生昏迷(二)臨床型傷后有1～2天的潛伏期系列癥狀腦部譫妄、昏睡甚至昏迷。呼吸:低氧血癥/呼吸困難/咳嗽咳痰。體溫迅速上升血斑點(diǎn)腋部、上胸部或粘膜下心動(dòng)過速。(三)亞臨床型四種情況1.無呼吸系統(tǒng)癥狀者,腦部癥狀也較輕微2．有呼吸系統(tǒng)癥狀而無腦及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3．無明顯腦及呼吸系統(tǒng)癥狀者,4．無皮膚粘膜出血點(diǎn)者,呼吸系統(tǒng)癥狀及腦癥狀輕微或無。主要根據(jù):1．主要診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線多變的進(jìn)行性肺部陰影改變,典型的肺部X線可見”暴風(fēng)雪狀”陰影(非胸部損傷引起)。(2)點(diǎn)狀出血。常見于頭、頸及上胸等皮膚和黏膜部位。(3)神志不清或昏迷(非顱腦損傷引起)。2．次要診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血氧分壓下降,低于8kPa以下。(2)血紅蛋白下降,低于100g／L以下。3．參考標(biāo)準(zhǔn)(1)心動(dòng)過速,脈率快(120次／分以上)。(2)發(fā)熱或高熱(38℃～40℃)。(3)血小板減少。(4)尿、血中有脂肪滴。(5)血沉增快(大于70mm／h)。(6)血清脂酶增加。(7)血中游離脂肪酸增加。在上述標(biāo)準(zhǔn)中主要標(biāo)準(zhǔn)有一項(xiàng),而次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有四項(xiàng)以上時(shí)可確診臨床診斷。無主要診斷標(biāo)準(zhǔn),只有一項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)及四項(xiàng)以上參考標(biāo)準(zhǔn)者,可疑為隱性脂肪栓塞綜合征。骨腫瘤(BONETUMOR)發(fā)生于骨骼及其附屬組織(血管、神經(jīng)、脂肪、骨髓)的腫瘤.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱之為”骨疽”、”石癰”、”石疽”.可分為骨內(nèi)腫瘤和骨外腫瘤,骨內(nèi)腫瘤又可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、轉(zhuǎn)移性腫瘤。以外科手術(shù)治療為主,輔以化療、放療、免疫治療、基因治療、中醫(yī)中藥治療。術(shù)式:A.病灶刮除術(shù)搔刮+滅活+植骨/固定適合用于良性骨腫瘤.B.腫瘤切除術(shù)局部(如腓骨近斷)\節(jié)段切除(需要重建功能結(jié)構(gòu))C.截肢或肢體解脫術(shù)。股骨頸骨折:解剖生理1、股骨頸指股骨頭下至股骨頸基底部之間,為一管狀結(jié)構(gòu),橫斷面呈扁圓狀,內(nèi)下方皮質(zhì)骨最堅(jiān)厚,頸中心幾乎中空且細(xì)小,為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處。股骨頸前面全部在關(guān)節(jié)囊內(nèi),后面2/3在關(guān)節(jié)囊內(nèi)。股骨頸的結(jié)構(gòu)較薄弱:位于股骨頭與股骨粗隆部之間,相對較細(xì)內(nèi)部存在著骨小梁減少的‘Ward’氏三角區(qū)老年人骨質(zhì)疏松2、頸干角和前傾角:①頸干角(又稱內(nèi)傾角):股骨頸和股骨干之間所形成的夾角。正常為110-140度之間,平均男性132°,女性127°,兒童為151°。②前傾角:自股骨頭中心,沿股骨頸畫一條軸線,與股骨兩髁間的連線,不在同一平面,股骨頭居前,股骨頸向前傾斜,兩者成一夾角,為前傾角(扭轉(zhuǎn)角)。正常為12°-15°,新生兒20°-40°。女性稍大于男性。過度前傾,外旋障礙,造成脫位的潛在趨勢。3、股骨頭、頸的血供(三個(gè)來源)①關(guān)節(jié)囊支(關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈)。②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈。③圓韌帶的小動(dòng)脈。4、股骨頸周圍的肌肉:外側(cè):臀中肌、臀小肌、梨狀肌內(nèi)側(cè):髂腰肌、內(nèi)收群肌。四、治療:1、無移位或嵌插骨折(外展型,中間型,GardenⅠ、Ⅱ型)無需復(fù)位:臥床休息,患肢適當(dāng)外展皮牽引或骨牽引,穿丁字鞋,6-8周,每1-2月復(fù)查X片一次。3個(gè)月扶拐下地,負(fù)重時(shí)間要根據(jù)X片復(fù)查,骨折愈合情況。2、有移位的骨折(內(nèi)收型,GardenⅢ、Ⅳ型)①閉合復(fù)位固定。②切復(fù)內(nèi)固定。③人工股骨頭置換術(shù)。④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2、分類①按骨折部位分:A、頭下型(頭下部):血供最差。B、頭頸型(骨折線一部分在頭下,一部分則經(jīng)過股骨頸):骨折線外上至內(nèi)下,最不穩(wěn)定。C、經(jīng)頸型:各部骨折均經(jīng)過股骨頸。D、基底部:囊外骨折,血供破壞少,預(yù)后好。其中前三個(gè)分型為囊內(nèi)骨折,血供破壞多,預(yù)后差。②按X線表現(xiàn)(按骨折走向):A、外展型:linton角<30°,股骨干急驟外展及內(nèi)收肌的牽拉下發(fā)生,骨折斷端間外側(cè)嵌插。局部剪力小,較穩(wěn)定,血供破壞少,愈合率高。部位多在頭下部。B、內(nèi)收型:linton角>50°,股骨干急驟內(nèi)收及外展肌(臀中、小肌)的牽拉發(fā)生。無嵌插,遠(yuǎn)端內(nèi)收上移,剪力大,不穩(wěn)定,血供破壞較大,愈合率低。部位多為頸中部,亦可發(fā)生在頭下部或基底部。C、中間型:30°<linton角<50°。由于骨折線多呈螺旋型,股骨頭及股骨頸的移位和旋轉(zhuǎn),因此,測量往往不易準(zhǔn)確,當(dāng)需復(fù)位后測量。③按骨折移位程度分:(Garden分型)Ⅰ°:不全骨折Ⅱ°:完全骨折但無移位。Ⅲ°:骨折部分移位,股骨頭外展,股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ°:骨折完全移位,股骨頸明顯上移并外旋。(三)周圍神經(jīng)損傷的變性與再生1、周圍神經(jīng)損傷后的變性①為順向變性,又稱為瓦勒變性(Walleriandegeneration)。其過程如下:損傷后整個(gè)遠(yuǎn)段神經(jīng)軸突和髓鞘的潰變、分解、吸收,而近段神經(jīng)改變一般不超過斷端的一個(gè)郎飛氏結(jié),損傷嚴(yán)重也可發(fā)生較廣泛的變性,同時(shí)胞體也發(fā)生部分死亡和結(jié)構(gòu)、生化及功能方面的改變。②瓦勒變性過程從傷后數(shù)小時(shí)即開始,一般在神經(jīng)傷后8周左右完成,在神經(jīng)纖維變性的同時(shí),神經(jīng)膜細(xì)胞表現(xiàn)活躍地增值。2、損傷神經(jīng)的再生(1)一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生,而神經(jīng)纖維在一定條件下能夠再生。(2)神經(jīng)斷裂后24小時(shí),近段神經(jīng)軸突開始發(fā)出神經(jīng)軸芽向遠(yuǎn)側(cè)生長,如已行修復(fù),以后再生的軸突進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)的鞘膜管內(nèi),并以每日1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長,長至末梢器官,即逐漸恢復(fù)功能。軸突生長的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后4～6周,再生軸突不能全部長入遠(yuǎn)段,因此感覺和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)達(dá)不到傷前水平。(3)如神經(jīng)斷裂未修復(fù),或斷端間有不可克服的障礙物,則近端軸突不能長入遠(yuǎn)段神經(jīng),與瘢痕組織混雜生長,成為一團(tuán),稱為假性神經(jīng)瘤。(二)神經(jīng)損傷的分類1、Seddon分類:1943年英國學(xué)者Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型。①神經(jīng)失用。②軸突斷裂。③神經(jīng)斷裂。2、Sunderland分類:1951年,澳大利亞學(xué)者Sunderland提出將神經(jīng)損傷分五度。Ⅰ度:同Seddon神經(jīng)失用。Ⅱ度:同Seddon軸突斷裂。Ⅲ度:神經(jīng)軸突、髓鞘、內(nèi)膜損傷,但神經(jīng)束膜完整、正常。Ⅳ度:神經(jīng)軸突、內(nèi)膜、神經(jīng)束、束膜均損傷斷裂,僅神經(jīng)外膜連續(xù)性存在。Ⅴ度:同Seddon神經(jīng)斷裂,神經(jīng)干完全損傷斷裂,失去連續(xù)性。(三)手術(shù)治療1、神經(jīng)松解術(shù):神經(jīng)外松解術(shù)和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)兩種。2、神經(jīng)縫合術(shù)。3、神經(jīng)移植術(shù)。橈神經(jīng)損傷:損傷后臨床表現(xiàn)①各伸肌廣泛癱瘓,肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓、萎縮。②腕下垂,拇指及各手指下垂,不能伸掌指關(guān)節(jié),不能外展拇指;前臂有旋前畸形,不能旋后。③橈神經(jīng)損傷后,手背橈側(cè)半、上臂下半橈背側(cè)及前臂后部感覺障礙。(三)正中神經(jīng)損傷:?1、腕部正中神經(jīng)損傷(1)三個(gè)大魚際肌即拇對掌肌,拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓,因此拇指不能對掌。(2)大魚際萎縮,形成猿手畸形。(3)手部感覺喪失:掌側(cè)拇、食、中指、環(huán)指橈側(cè)半及相應(yīng)掌面、背側(cè)拇、食、中指、環(huán)指橈側(cè)半末兩節(jié)失去感覺。(4)手指皮膚、指甲有顯著營養(yǎng)改變。(四)尺神經(jīng)損傷:1、損傷后臨床表現(xiàn)①尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮,不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)。②手內(nèi)在肌廣泛癱瘓,小魚際、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇內(nèi)收肌及屈拇短肌內(nèi)側(cè)頭均癱瘓。小魚際及掌骨間有明顯凹陷。③環(huán)指、小指有爪狀畸形。④各手指不能內(nèi)收外展,夾紙?jiān)囼?yàn)陽性。⑤手的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失。周圍血管損傷定義:由直接外傷或骨折、脫位后引起周圍血管斷裂、痙攣、受壓、挫傷等稱周圍血管損傷。動(dòng)脈:管壁有三層結(jié)構(gòu)。內(nèi)膜:光滑、薄而致密的半透明膜,分為內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈性膜三層。中膜:最厚,由環(huán)形平滑肌和彈性纖維等結(jié)締組織組成。外膜:較中膜薄,以疏松結(jié)締組織為主,內(nèi)有神經(jīng)、營養(yǎng)血管。二、血管損傷分類:(一)血管斷裂(二)血管痙攣(三)血管挫傷(四)血管受壓(二)臨床表現(xiàn)1、出血(1)主要血管斷裂均有較大量出血。(2)開放性動(dòng)脈傷出血呈鮮紅色,多為噴射性或搏動(dòng)性出血;如損傷的血管位置較深,可見大量鮮紅色血液從創(chuàng)口涌出。(3)閉合性主要血管損傷,局部顯著腫脹,有時(shí)形成張力性或搏動(dòng)性大血腫。2、休克出血較多者因血容量減少,可出現(xiàn)低血壓并導(dǎo)致休克。四肢動(dòng)脈損傷休克發(fā)生率為35%～38%。3、肢體遠(yuǎn)端血供障礙(1)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈(如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等)搏動(dòng)消失或甚微弱:見于主要?jiǎng)用}損傷、栓塞或受壓而血流不通者。(2)皮膚蒼白:是遠(yuǎn)端肢體完全缺血或血供嚴(yán)重不足的表現(xiàn)。(3)皮膚溫度下降:與健側(cè)對比,皮膚較健側(cè)低3℃以上有意義。(4)毛細(xì)胞血管充盈時(shí)間延長:肢體供血嚴(yán)重不足或完全中斷時(shí),遠(yuǎn)端毛細(xì)胞血管充盈時(shí)間顯著延長或充盈不明顯。(5)疼痛:是神經(jīng)對缺血的早期反應(yīng)。遠(yuǎn)端肢體缺血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)考慮缺血的可能。(6)感覺障礙:隨著缺血時(shí)間的延長,肢體由疼痛轉(zhuǎn)入感覺減退、麻木,最后感覺可完全喪失。感覺障礙多呈套式,與神經(jīng)損傷引起的感覺障礙有區(qū)別。(7)運(yùn)動(dòng)障礙:肌肉對缺血很敏感,缺血時(shí)間稍長,肌肉運(yùn)動(dòng)力即減退以至完全喪失。下肢拇長伸肌對缺血極為敏感。(8)遠(yuǎn)端無活躍性出血:如經(jīng)上述觀察和檢查仍不能確定肢體有無血循環(huán)障礙,可在傷肢末端(手指或足趾)用粗針或小尖刀刺一小創(chuàng)口,觀察有無活動(dòng)性出血和出血的顏色。無出血或僅有少量出血即中止者,均為血運(yùn)喪失。4、搏動(dòng)性血腫閉合性動(dòng)脈傷或傷口小而深的開放性血管傷,在傷口被血塊或腫脹的軟組織堵塞時(shí),可形成搏動(dòng)性血腫。多見于較粗而壓力高的血管。后期提示假性動(dòng)脈瘤。5、靜脈回流障礙肢體腫脹進(jìn)行性加重,多12-24h發(fā)生(靜脈受壓、破裂、栓塞等)。(二)急救止血1、加壓包扎法:2、指壓法:3、止血帶法:4、加墊屈肢止血法:5、填塞止血法:6、鉗夾止血法:7、血管結(jié)扎法:(八)血管損傷修復(fù)術(shù):1、血管部分損傷修復(fù)術(shù):適合于銳器所致整齊切割傷不超過周徑1/2,血管組織本身不需清創(chuàng)者。用5-0～9-0無損傷針線將裂口作間斷或連續(xù)縫合。修復(fù)前用肝素溶液沖洗管腔,清除凝血塊,并在術(shù)中不斷沖洗,防止血栓形成,下同。2、血管對端吻合術(shù):適用于斷端缺損少,縫合后無張力的損傷。用5-0～9-0無損傷針線縫合,多采用二定點(diǎn)法,間斷縫合。3、血管端-側(cè)吻合術(shù)血管兩斷端的口徑不同,可較細(xì)的斷端剪成斜面,進(jìn)行端-側(cè)縫合。血管在分叉處斷裂,可利用分叉處的破口行端-側(cè)縫合。血管損傷后近端缺失,可利用遠(yuǎn)端與另一主干血管進(jìn)行端-側(cè)縫合。血管移植時(shí)也可用端-側(cè)縫合。4、自體靜脈移植術(shù)5、自體動(dòng)脈移植術(shù)6、架橋式側(cè)方血管移植術(shù)。一、骨折修復(fù)的組織形態(tài)學(xué)過程:1、血腫機(jī)化期:2、原始骨痂期:3、骨痂改造期二、骨折愈合的二種模式1、骨折二期愈合:又稱為”自然愈合”,即經(jīng)過三個(gè)階段的愈合過程,由膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨形成原始骨痂,進(jìn)一步改造后完成的愈合。特點(diǎn)是:骨折部的創(chuàng)傷反應(yīng)和炎癥期延長,細(xì)胞浸潤和毛細(xì)血管生長活躍、旺盛,骨痂豐富,能達(dá)到正常的骨強(qiáng)度。2、骨折一期愈合:骨折端先由破骨細(xì)胞使哈氏管腔擴(kuò)大,新生血管向內(nèi)生長,再圍繞血管周圍生成新骨,骨細(xì)胞呈同心園排列成一個(gè)新的骨單位,伸向?qū)?cè)骨折端互相連接,骨皮質(zhì)也呈接觸性愈合,最后完成骨性愈合。特點(diǎn)是膜性骨痂生長被抑制,只有少量外骨痂形成,骨折早期炎癥期被抑制,毛細(xì)血管生長和細(xì)胞浸潤不活躍,骨折愈合時(shí)間延長。骨軟骨瘤:1、發(fā)生于長骨干骺端的外生性骨疣,帽體基軟組織膜2、多見于青少年3、男>女4、有家族史5、有惡變傾向1%Ｘ線表現(xiàn):在干骺端可見骨性隆起,其皮質(zhì)與松質(zhì)骨與正常骨相連,可帶蒂或無蒂。若有癥狀或生長過快,應(yīng)切除,范圍包括基底四周正常組織及滑囊、軟骨帽,瘤本身。診斷1、癥狀體征腫塊—不同部位出現(xiàn)N、V、M壓迫癥狀2、影象檢查有長蒂型與廣基型二種治療小且長蒂型能夠短期觀察廣基型建議早期盡快手術(shù)骨巨細(xì)胞瘤一、基本特征:1、間質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的侵蝕性腫瘤。2、分類三級3、成人多見4、M》F5、多在干骺端。骨端偏心、膨脹、肥皂泡樣影.三、癥狀體征:腫塊,隱痛,病理性骨折,惡變時(shí)特征。八、治療巨細(xì)胞瘤是一種界限性腫瘤,惡變約3%,屬性不清。1、刮除植骨為主,刮除后輔以冰凍或填實(shí)骨水坭。2、微波滅活腫瘤細(xì)胞。3、多發(fā)、復(fù)發(fā)、惡變病人須酌情考慮方案,如瘤段切除關(guān)節(jié)融合術(shù)、截肢、人工關(guān)節(jié)。骨肉瘤一、基本特征:1.年齡:15—25歲年青人.2.部位:常見長管狀骨的干骺端,高度惡性.3.局部疼痛,開始輕,間歇性,以后重,持續(xù)性.4.局部皮溫高,淺靜脈怒張,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.二、癥狀體征1、疼痛腫脹功能障礙2、病理性骨折3、全身表現(xiàn)、惡液質(zhì)三、影象檢查皮質(zhì)、髓質(zhì)破壞;骨膜反應(yīng);軟組織腫塊影。骨質(zhì)疏松是指以單位體積內(nèi)骨量低于正常為特征的骨骼疾患。其主要表現(xiàn)為骨質(zhì)的有機(jī)成分生成不足、繼發(fā)鈣鹽減少及骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞。當(dāng)前有不少學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松的定義應(yīng)包括骨量的減少與骨強(qiáng)度的降低兩個(gè)方面,單純的骨量減少應(yīng)稱為骨減少癥(osteopenia),而把骨量減少所導(dǎo)致的骨強(qiáng)度降低稱為骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)骨質(zhì)疏松的病因可將其分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松兩大類。原發(fā)骨質(zhì)疏松分為絕經(jīng)后(Ⅰ型骨質(zhì)疏松)與老年性骨質(zhì)疏松(Ⅱ型骨質(zhì)疏松)兩大類。預(yù)防和治療:當(dāng)前尚無有效、安全的方法能使疏松的骨骼恢復(fù)正常骨量,已經(jīng)被壓縮的脊柱椎體亦無法使其恢復(fù)原狀。因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)對于骨質(zhì)疏松的預(yù)防,特別是在青少年時(shí)期提高骨量峰值,所達(dá)到的骨量峰值越高,以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)會(huì)也就越少。同時(shí)還應(yīng)減少絕經(jīng)后和隨增齡而發(fā)生的骨量丟失。對于危險(xiǎn)性較大的老年人還應(yīng)加強(qiáng)教育,防止因跌跤而導(dǎo)致骨折,并避免應(yīng)用影響平衡的藥物。而對骨質(zhì)疏松患者則應(yīng)積極治療,防止骨量進(jìn)一步丟失并力求恢復(fù)骨量,使其癥狀得以緩解。1．營養(yǎng)補(bǔ)充良好的營養(yǎng)是骨骼正常生長發(fā)育必不可少的條件,而在絕經(jīng)后和老年人的營養(yǎng)補(bǔ)充則可減少和防止骨量的丟失。飲食中應(yīng)保證足量的鈣、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入,某些維生素缺乏狀態(tài)如維生素D、維生素B6、維生素B12和維生素K缺乏等可能增加發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性,應(yīng)加以避免。2．運(yùn)動(dòng)力學(xué)負(fù)荷可使骨量增加。臨床上常可見到這樣的現(xiàn)象:當(dāng)人體骨骼被固定制動(dòng)在一個(gè)相對較弱的引力場中一段時(shí)間后將會(huì)產(chǎn)生廢用性改變,無論是骨松質(zhì)的密度還是骨皮質(zhì)的厚度均明顯減低,而積極的功能鍛煉則可能使骨密度與骨皮質(zhì)厚度增加。因此,堅(jiān)持體育鍛煉對于骨量的積累及減少骨量丟失是有益的。3．藥物除上述措施外,對于高危老年人及已發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者可酌情選用藥物預(yù)防或治療。(1)性激素:雌激素是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的首選藥物,并對減少骨折發(fā)生具有肯定療效。(2)降鈣素;降鈣素是一種骨吸收抑制劑,其作用可能在于抑制前破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞,而且可抑制破骨細(xì)胞的功能。降鈣素可預(yù)防絕經(jīng)期前后的骨量丟失,對高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松特別見效。降鈣素還可降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率,并有明顯的鎮(zhèn)痛作用。(3)甲狀旁腺激素(4)維生素D:(5)二膦酸鹽:(6)氟化物:(7)異丙氧黃酮:(8)ADFR療法:股骨頭缺血壞死(一)病因:創(chuàng)傷性:以股骨頸骨折最常見。非創(chuàng)傷性:以激素性和酒精中毒性較多見。三種學(xué)說:脂肪栓塞,凝血機(jī)制改變,骨質(zhì)疏松.。X線片上可見半月形透亮區(qū)(新月征).診斷:(一)病史:有髖部外傷史或長期使用激素史或長期嗜酒史。癥狀體征:疼痛:疼痛性質(zhì):隱痛及刺痛疼痛程度疼痛的時(shí)間疼痛部位:髖部、內(nèi)收肌起點(diǎn)處,部分患者可有膝內(nèi)側(cè)疼痛,部分患者有臀區(qū)或下腰痛。跛行。功能障礙:早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蜉p度外展、內(nèi)旋受限。后期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯,以外展、內(nèi)旋為主。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能完全喪失,喪失勞動(dòng)力,甚至臥床。體征:早期:無特殊體征或輕度內(nèi)外旋受限后期塌陷:雙下肢不等長,肌肉萎縮,托馬氏征(＋),屈德倫堡征(＋)麥考分期Ⅰ期:無癥狀。X線片示股骨頭前上部散在性低密度斑片陰影,MRI可作早期診斷。Ⅱ期:仍無明顯癥狀,股骨頭外形正常。壞死區(qū)X線改變明顯,壞死區(qū)周圍有一密度增高的框邊。Ⅲ期:出現(xiàn)輕度癥狀。正位片示軟骨下板稍扁平,但仍完全,蛙位片有”新月征”出現(xiàn)。關(guān)節(jié)軟骨正常,但位于壞死區(qū)邊緣的軟骨有皺折,髖臼仍屬正常。Ⅳ期:癥狀加重。X線片示股骨頭呈扁平狀,頭內(nèi)有明顯壞死灶,髖臼緣的股骨頭明顯臺階狀改變。Ⅴ期:有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。X線片示股骨頭密度增高,扁平狀畸形,關(guān)節(jié)間隙變窄,骨贅增生,死骨中心周圍透亮帶形成,髖臼軟骨亦明顯退化變性。Ⅵ期:呈嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀和X線表現(xiàn),X線片見原有壞死病灶模糊不清,布滿硬化骨、囊性變和骨贅形成,關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,甚至消失。菲卡(Ficat)分期:較適用于激素性等非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。Ⅰ骨小梁正?；蜉p度骨質(zhì)疏松Ⅱ期:骨質(zhì)疏松混有硬化Ⅲ期:頭扁、軟骨下梗塞、塌陷,死骨形成,關(guān)節(jié)間隙正常混有硬化Ⅳ期:關(guān)節(jié)間隙狹窄,與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別。四、治療非手術(shù)治療:關(guān)節(jié)制動(dòng),藥物治療,理療,功能鍛煉。手術(shù)治療:保髖治療,全髖置換,表面置換。保髖治療:介入治療,髓芯減壓術(shù),截骨術(shù),骨移植,胎兒骨移植術(shù)。介入治療:超選動(dòng)脈插管中藥加骨髓多能干細(xì)胞灌注治療激素性股骨頭壞死適用于Ⅰ、Ⅱ期。骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種以滑膜關(guān)節(jié)以伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的軟骨喪失所致疾病。骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%,40歲人群的患病率為10%-17%,60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中,80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。OA關(guān)節(jié)改變(早期退行性變)關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損(水分增加,蛋白多糖減少)淺表撕裂關(guān)節(jié)面粗糙,間隙變窄OA關(guān)節(jié)改變(進(jìn)展期退行性變)撕裂到軟骨下骨纖毛變的軟骨脫落酶降解,

關(guān)節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯反應(yīng)性滑膜炎軟骨缺失,關(guān)節(jié)間隙變骨贅OA關(guān)節(jié)改變(終末期退行性變)1、關(guān)節(jié)軟骨缺失,軟骨下骨暴露2、關(guān)節(jié)囊纖維化3、軟骨下囊性變4、軟骨下硬化5、軟骨下軟骨形成膝骨性關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素:肥胖、膝外傷和半月板切除。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年齡≥38歲5．有骨性膨大滿足1+2+3+4條,或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn))1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2．X線片示骨贅形成3．關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎4．年齡≥40歲5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條,或1+4+5+6條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療1、一般治療:患者的教育,健康飲食,控制體重,減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷,保護(hù)關(guān)節(jié)功能,適當(dāng)鍛煉,保暖。2、藥物治療(1)控制癥狀的藥物:非甾體抗炎藥(NSAIDs):布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、羅非昔布。其它止痛劑如曲馬多。局部治療:包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療(2)改進(jìn)病情藥物及軟骨保護(hù)劑包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。3、外科治療;關(guān)節(jié)鏡手術(shù),骨贅切除術(shù),關(guān)節(jié)清理術(shù),截骨術(shù),關(guān)節(jié)融合術(shù),關(guān)節(jié)成型術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù),軟骨、軟骨膜或骨膜移植.術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因;(一)股骨頸或粗隆間陳舊性骨折及髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織萎縮,術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位過程中易發(fā)生骨折。(二)年邁或并發(fā)髖關(guān)節(jié)等疾病造成嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)中輕微的外力即可導(dǎo)致骨折(三)髖臼邊緣的骨贅增生或髖臼內(nèi)突畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維粘連,在髖關(guān)節(jié)脫位過程中易造成骨折.(四)擴(kuò)大股骨髓腔不當(dāng)也可引起股骨骨折,假體選擇及安裝不當(dāng)可發(fā)生骨折,復(fù)位困難的情況下,強(qiáng)行使用暴力將股骨頭納入