旋入式髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療肱骨干骨折的療效分析

旋入式髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療肱骨干骨折的療效分析【摘要】目的］評(píng)價(jià)采用旋入式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的臨床療效，以及臨床應(yīng)用過(guò)程中的一些體會(huì)。［方法］自2000年1月～2006年2月62例肱骨干骨折采用旋入式髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療。男38例，女24例，年齡20～58歲，平均歲。閉合性骨折54例，開(kāi)放性骨折8例。62例肱骨干骨折按AO分類，A型41例，B型15例，C型6例。對(duì)62例肱骨干骨折采用有限切開(kāi)復(fù)位微創(chuàng)旋入式髓內(nèi)釘固定，術(shù)后進(jìn)行科學(xué)合理的康復(fù)治療。隨訪14～30個(gè)月，平均為24個(gè)月。［結(jié)果］本組62例傷口或切口全部Ⅰ期愈合，62例骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為15周。肩關(guān)節(jié)功能按RodriquezMerchang標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)36例，良20例，中6例，優(yōu)良率為％。功能恢復(fù)良好，效果滿意。無(wú)感染、醫(yī)源性骨折、肢體短縮、斷釘、脂肪栓塞綜合征及周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。［結(jié)論］旋入式髓內(nèi)釘對(duì)骨折端的血運(yùn)影響較小，旋入式髓內(nèi)釘根據(jù)髓腔解剖特點(diǎn)呈髓內(nèi)中心固定，應(yīng)力分布更為均勻，具有固定牢靠、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、便于早期功能鍛煉及有利于骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)。是治療肱骨干骨折的有效方法，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】肱骨干骨折;旋入式髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;微創(chuàng)治療

肱骨干骨折是一種常見(jiàn)的上肢骨折，近年來(lái)肱骨干骨折日益增多，肱骨干骨折的治療方法包括鋼板、髓內(nèi)釘、交鎖釘內(nèi)固定及石膏外固定、外固定架固定等。髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折正在獲得廣泛應(yīng)用。本院自2000年1月～2006年2月采用旋入式髓內(nèi)釘有限切開(kāi)復(fù)位微創(chuàng)治療62例肱骨干骨折患者，療效滿意。

1臨床資料

一般資料

本組62例，男38例，女24例，年齡20～58歲，平均歲。閉合性骨折54例，開(kāi)放性骨折8例。骨折AO分類：A型41例，B型15例，C型6例。致傷原因：交通事故傷27例，墜落傷20例，擊打傷15例。合并頭部及胸腹部損傷8例，伴有其他部位骨折12例(股骨骨折2例，脛腓骨骨折5例，踝關(guān)節(jié)骨折5例)，伴橈神經(jīng)損傷10例。所有病例均在10d內(nèi)手術(shù)。本組采用江蘇張家港醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的旋入式髓內(nèi)釘固定。

治療方法

手術(shù)在臂叢或全麻下進(jìn)行?；颊咂脚P位，患側(cè)肩背部墊高30°，在肱骨干骨折相應(yīng)部位做小切口有限切開(kāi)后，按照微創(chuàng)治療原則進(jìn)行骨折復(fù)位，伴橈神經(jīng)損傷者則切開(kāi)骨折處后先探查橈神經(jīng)，將橈神經(jīng)游離并注意加以保護(hù)，再行骨折復(fù)位。術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)骨折處局部血運(yùn)的干擾，僅剝離少許骨膜，以能直視下復(fù)位即可，用持骨器或復(fù)位鉗固定骨折斷端使之解剖復(fù)位后，于肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)頂端做4cm皮膚切口，分開(kāi)三角肌，在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣之間按髓腔軸向鉆通髓腔，用髓腔擴(kuò)大器插入髓腔，分別用不同型號(hào)的髓腔擴(kuò)大器小心依次擴(kuò)髓后，順行擰入型號(hào)合適的旋入式髓內(nèi)釘，釘尾端置于肱骨大結(jié)節(jié)骨性入口平面上cm，術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確保釘尾與肩峰無(wú)撞擊后沖洗逐層縫合切口。本組10例橈神經(jīng)損傷者術(shù)中探查見(jiàn)9例橈神經(jīng)無(wú)斷裂，其中4例橈神經(jīng)挫傷同時(shí)行神經(jīng)外膜松解，1例橈神經(jīng)斷裂行神經(jīng)外膜縫合修復(fù)。

術(shù)后前臂吊帶懸吊上肢2～3周，3d后開(kāi)始用CPM機(jī)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，7d后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)及肌力鍛煉，每1～2個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查時(shí)拍攝肱骨正側(cè)位片，檢查肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

2結(jié)果

本組62例均得到隨訪，隨訪14～30個(gè)月(平均為24個(gè)月)門診復(fù)查X線片，無(wú)斷釘、退釘、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前10例橈神經(jīng)損傷患者經(jīng)術(shù)中探查修復(fù)、術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后均在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)神經(jīng)功能。無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。62例骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為15周(9～21周)。肩關(guān)節(jié)功能按RodriquezMerchang［1］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(表1)，優(yōu)36例，良20例，中6例，優(yōu)良率為％。

表1肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

典型病例見(jiàn)圖1、2

圖1男，38歲，左肱骨中上段閉合性骨折，手術(shù)前后X線片(1a,1b)

圖2男，26歲，左肱骨中下段閉合性骨折，手術(shù)前后X線片(2a,2b)

3討論

肱骨干骨折發(fā)生率約占全身所有骨折的3％［2］。肱骨干骨折的治療方法很多，不同的治療方法和固定材料的選擇產(chǎn)生的結(jié)果有很大差異，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和骨折不愈合等并發(fā)癥并不少見(jiàn)［3］。

肱骨干骨折常規(guī)治療方法的特點(diǎn)與缺陷

肱骨干骨折的傳統(tǒng)非手術(shù)治療通常采用小夾板或懸垂石膏固定等，均存在固定不夠牢固、不夠確切、固定時(shí)間較長(zhǎng)、易造成肘關(guān)節(jié)功能障礙等問(wèn)題?；颊咝瓒啻握{(diào)整骨折位置，對(duì)患者造成的痛苦大，骨折對(duì)位對(duì)線往往欠佳，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響治療效果。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鋼板螺絲釘內(nèi)固定是手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定能有效固定骨折，但鋼板內(nèi)固定不能提供軸向負(fù)荷，手術(shù)剝離范圍和創(chuàng)傷較大，對(duì)骨折處血運(yùn)影響較嚴(yán)重，容易引起骨折延遲愈合，甚至不愈合。另外，鋼板強(qiáng)度硬，易發(fā)生鋼板下骨質(zhì)疏松及應(yīng)力遮擋而導(dǎo)致骨不連。同時(shí)放置鋼板內(nèi)固定及2次手術(shù)取出內(nèi)置物時(shí)均易引起或加重橈神經(jīng)損傷。外固定支架手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后能早期功能鍛煉，但存在釘?shù)浪蓜?dòng)和釘?shù)栏腥镜膯?wèn)題，固定針需穿過(guò)上臂肌肉而影響關(guān)節(jié)功能鍛煉，另外，體外裝置體積大，患者感覺(jué)不便，對(duì)日常生活有影響［5］。肱骨交鎖髓內(nèi)釘在骨組織和釘體間提供均勻的彈性應(yīng)力分布，可避免鋼板內(nèi)固定時(shí)廣泛的骨膜等軟組織剝離，給骨折愈合提供了良好的生物環(huán)境，骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較低。但肱骨交鎖髓內(nèi)釘存在遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難的缺點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)鎖釘還可造成神經(jīng)血管的損傷。

旋入式髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用

旋入式髓內(nèi)釘與普通髓內(nèi)釘一樣同為不銹鋼材質(zhì)，其為實(shí)心釘體，根據(jù)髓腔的大小有不同的型號(hào)，釘?shù)念^端呈錐形有螺紋，釘?shù)奈膊砍蕡@臺(tái)形膨大。旋入式髓內(nèi)釘頭端呈錐形，釘體借助螺紋旋入髓腔，具有整體填充作用，釘頭端的錐形螺紋旋入骨折遠(yuǎn)端后與骨內(nèi)壁緊密嵌插，進(jìn)釘后通過(guò)頭端螺紋與尾部園臺(tái)形膨大區(qū)產(chǎn)生加壓固定的效果，避免骨折端的分離。

旋入式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折屬于髓內(nèi)中心固定，可使骨折固定的力線處于骨干中軸線上，固定更加牢固，去除了偏心固定的彎曲應(yīng)力，對(duì)骨骼生物力學(xué)干擾小;同時(shí)其應(yīng)力遮擋作用小，對(duì)骨折處周圍組織損傷少，減少骨折不愈合的可能性。有限切開(kāi)復(fù)位后穿釘，手術(shù)損傷小，對(duì)骨折處血運(yùn)影響小，降低了上釘過(guò)程中對(duì)神經(jīng)、血管的損傷，特別是降低了術(shù)中及2次手術(shù)時(shí)取出內(nèi)固定物時(shí)對(duì)橈神經(jīng)的損傷，減少了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷。另外，旋入式髓內(nèi)釘價(jià)格較低，也降低了治療費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)。應(yīng)用旋入式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折術(shù)前應(yīng)根據(jù)健側(cè)肱骨干X線片的長(zhǎng)度和直徑選擇適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備周圍型號(hào)的髓內(nèi)釘以便術(shù)中選取，髓內(nèi)釘直徑最好小于肱骨中段最細(xì)處髓腔1mm，若進(jìn)釘順利則無(wú)需擴(kuò)髓，若需擴(kuò)髓則擴(kuò)髓需超過(guò)髓內(nèi)釘直徑mm。

正確的進(jìn)釘點(diǎn)對(duì)于髓內(nèi)釘順利旋入和維持骨折復(fù)位是非常重要的，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣之間。進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)度偏前易導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷，進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)度偏內(nèi)易損傷肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨，術(shù)后容易引起肩關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)度偏外易導(dǎo)致入口處骨質(zhì)劈裂。避免髓內(nèi)釘旋入后與肱骨干成角，否則，可導(dǎo)致進(jìn)釘困難或髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端穿出骨折處或骨干外。髓內(nèi)釘旋入時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免因暴力造成骨折。進(jìn)釘點(diǎn)切口不能超過(guò)4cm，過(guò)長(zhǎng)容易引起腋神經(jīng)的損傷，切開(kāi)皮膚及皮下組織后應(yīng)鈍性分離，術(shù)后要完全縫合肩袖，避免因肩袖損傷引起肩部疼痛。

釘尾對(duì)肩峰的撞擊將對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來(lái)不利影響，作者將釘尾端置于肱骨大結(jié)節(jié)骨性入口平面上cm，術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確保釘尾與肩峰無(wú)撞擊后縫合切口。周駿武等［6］認(rèn)為將釘尾留于皮質(zhì)外2～5mm可不影響肩關(guān)節(jié)功能。同時(shí)釘尾置于皮質(zhì)外2次手術(shù)取釘時(shí)無(wú)需在肱骨大結(jié)節(jié)處開(kāi)窗，也減少了2次手術(shù)時(shí)對(duì)肩部軟組織的損傷。本組62例病例中術(shù)后肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率達(dá)到％，作者的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：(1)準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)釘點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣之間;(2)釘尾端置于肱骨大結(jié)節(jié)骨性入口平面上cm，避免撞擊肩峰引起肩部疼痛;(3)術(shù)后完全縫合肩袖;(4)術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3d后開(kāi)始用CPM機(jī)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，7d后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本組有限切開(kāi)肱骨干骨折相應(yīng)部位后，按照微創(chuàng)治療原則進(jìn)行骨折復(fù)位，術(shù)中盡可能保護(hù)骨折處的血運(yùn)，在不影響骨折復(fù)位的前提下注意保留或減少剝離骨折處的骨膜和肌肉組織，把對(duì)骨膜和軟組織血供的破壞降低到最低程度。由于采取有限切開(kāi)，旋入式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折具有切口小，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，骨膜剝離少等優(yōu)點(diǎn)，在盡量減少對(duì)骨折處血運(yùn)破壞的前提下恢復(fù)了骨皮質(zhì)的連續(xù)性，提高了骨折固定的穩(wěn)定性。旋入式髓內(nèi)釘為非透壁性固定，肢體運(yùn)動(dòng)和肌肉收縮均對(duì)骨折斷端產(chǎn)生協(xié)同加壓作用，能夠在骨折斷端處形成微動(dòng)，使骨折斷端存在一定的力學(xué)刺激，根據(jù)Wolf定律的微動(dòng)理論，微動(dòng)有利于骨折愈合。本組62例骨折愈合質(zhì)量明顯提高，未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和骨折不愈合等并發(fā)癥。

綜上所述，旋入式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折具有固定牢固，手術(shù)損傷小，對(duì)骨折處血運(yùn)影響小，費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單，便于早期功能鍛煉及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨干骨折的一種較理想的方法。

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