影響前交叉韌帶重建術療效因素的臨床研究

影響前交叉韌帶重建術療效因素的臨床研究【摘要】目的比較前交叉韌帶重建的不同手術時機以及是否合并關節(jié)內損傷等因素對臨床療效的影響。方法選擇前交叉韌帶重建手術病例79例進行臨床隨訪。根據(jù)手術距受傷時間不同分組，分析組間合并損傷情況。根據(jù)是否合并半月板或內側副韌帶損傷分組，分析各組間手術前后膝關節(jié)功能的差別。結果術后Lysholm評分與Tegner分級均明顯提高，髕前疼痛發(fā)生率％，早期手術組合并內側副韌帶損傷發(fā)生率較高(P＜)，早期與晚期手術的半月板損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。不同手術時期術后Lysholm評分和Tegner分級無顯著性差異(P＞)。合并半月板損傷或內側副韌帶損傷對臨床結果的統(tǒng)計分析，兩者均無顯著性差異。結論不同手術時機短期內未造成臨床結果差異。建議早期重建前交叉韌帶，同時對合并的側副韌帶和半月板損傷進行處理，以保護關節(jié)軟骨，重建膝關節(jié)穩(wěn)定性。

【關鍵詞】前交叉韌帶；關節(jié)鏡；重建；臨床結果

TheClinicalStudyonInfluencingFactorsofOutcomeforAnteriorCruciateLigamentReconstruction

Abstract：ObjectiveTocomparetheclinicaloutcomeofdifferenttimeofoperationofreconstructionoftheanteriorcruciateligament(ACL)andcombinedintraarticularSeventyninepatientsunderwentarthroscopicACLreconstructionusingcentralthird，bonepatellartendonboneautograftandinterferencescrewfixationweresixpatientswerefollowedupaverageeighteenpatientsweredividedintoacutegroup，subacutegroupandchronicgroupaccordingtimeofproportionofcombinedintraarticularinjuriesofdifferentgruopswereonfunctionofthejointofcombinedintraarticularinjurieswereTheLysholmscoreandtheTegneractivityscoreroseaverage±and±atfollowuppatients(％)hadobviouspatellofemoralwasnosignificantdifferenceintheLysholmscoreandtheTegneractivityscorebetweentheacute，subacuteandchronicgroupatfollowevaluationshowednosignificantdifferenceforclinicalresultbetweengroupswithcombinedmeniscalormedialcollateralligamentinjuryandgroupwithoutTherewasnodifferenceintheclinicaloutcomebetweendifferencetimeofearlysurgerywassuggestedinordertoprotectarticularcartilageandreconstructionstabilityoftheknee.

Keywords：anteriorcruciateligament；arthroscopy；reconstruction；outcome

前交叉韌帶(anteriorcruciateligament，ACL)損傷是膝關節(jié)較為常見的損傷。盡管目前ACL重建技術已取得了良好的臨床效果，但在影響療效的多個方面仍有不同意見，如手術時間的選擇，關節(jié)內合并損傷的影響等。本研究對一組ACL重建手術患者進行隨訪，分析比較了不同手術時機及是否合并損傷等因素對臨床療效的影響，為臨床尋求合理的治療方案提供參考。

1材料與方法

一般資料選擇2004年3月至2006年8月由同一組醫(yī)師進行，在關節(jié)鏡下用兩側帶骨塊的自體中1/3髕腱移植，干涉螺釘固定方式完成的ACL重建手術病例。

病例排除標準包括：a)合并對側肢體損傷或疾患；b)合并同側膝關節(jié)后交叉韌帶損傷或肢體骨折和損傷；c)既往有膝關節(jié)手術史，包括關節(jié)鏡手術史。

符合標準共79例，男64例，女15例；年齡16～51歲，平均歲。左側45例，右側34例。損傷原因：運動傷38例，交通傷9例，高處墜落或礦石砸傷10例，日常生活損傷22例。其中學生22例，體育工作者2例，軍人2例，其他職業(yè)53例。手術距受傷時間6d～13年，平均400d，其中病程3周以內21例，3周至3個月17例，3個月以上41例。合并內側半月板損傷15例，外側半月板損傷22例，其中雙側半月板損傷8例，合并內側副韌帶損傷8例。所有病例均經病史、臨床體格檢查(前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移及反軸移試驗)及MRI檢查進行初步診斷。術前按照Lysholm評分和Tegner運動評級［1］進行膝關節(jié)功能評定。

治療經過所有患者均在關節(jié)鏡下用自體骨髕腱骨移植，干涉螺釘固定方式完成手術。本組半月板損傷37例中有3例鏡下縫合修補，27例行半月板部分切除，7例次全或全切除。對合并的軟骨損傷進行刨削治療。在完成重建移植物的固定后，如明確有內側副韌帶損傷且側方不穩(wěn)定，則行切開縫合修補，本組中7例切開縫合修補內側副韌帶，1例保守治療。術后常規(guī)關節(jié)內放置引流。

所有患者按照統(tǒng)一的術后康復方案和管理程序進行康復訓練。使用可調角度的支具固定于伸直位，術后次日開始直腿抬高肌力鍛煉，拔除引流后進行活動度訓練。佩戴支具6周，期間患肢不負重。12～16周后允許進行慢跑活動，6個月后允許進行體育活動。

術后隨訪79例中有13例失訪。66例(％)獲得6個月到3年的隨訪，平均1年6個月。以電話問詢和門診檢查方式進行。詢問所能完成的運動水平，按照Lysholm評分和Tegner運動評級進行膝關節(jié)功能評定。同時調查髕前供區(qū)情況。

統(tǒng)計學處理結果采用統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，對所有隨訪患者手術前后的Lysholm評分和Tegner運動評級進行配對t檢驗。根據(jù)手術距受傷時間，將患者分為急性期組(小于等于3周)、亞急性期組(小于等于3個月)和慢性期組(大于3個月)，分別對各組合并半月板損傷和合并側副韌帶損傷發(fā)生率進行χ2檢驗，對不同組別手術前后Lysholm評分和Tegner運動評級進行單因素方差分析，如方差不齊進行非參數(shù)秩和檢驗。根據(jù)是否合并半月板損傷和側副韌帶損傷將患者分組，對不同組別的術后Lysholm評分和Tegner運動評級進行單因素方差分析。

2結果

1例患者在術后3周出現(xiàn)關節(jié)內感染，再次接受關節(jié)鏡下關節(jié)腔灌洗引流手術后治愈，其余病例無圍手術期并發(fā)癥發(fā)生。

66例患者術前Lysholm評分20～70分，平均(±)分；Tegner分級0～3級，平均(±)級；無重建失敗或接受翻修手術者。術后Lysholm評分61～100分，平均(±)分；Tegner分級2～7級，平均為(±)級。手術后Lysholm評分平均提高(±)分，Tegner分級平均提高(±)級，對上述數(shù)據(jù)的配對t檢驗，P＜。

按照Cameron的改良Lysholm評分分級方法［2］，80分以上為優(yōu)良，本組優(yōu)良率為％。對隨訪12個月以上的患者進行統(tǒng)計分析，術后Lysholm評分平均(±)分；Tegner分級平均(±)級，優(yōu)良率為％。

10例患者隨訪時有明顯的髕骨前移植物供區(qū)疼痛，并對日?；顒釉斐捎绊?，發(fā)生率為％，其余患者疼痛較輕或無疼痛。

對隨訪患者按照手術時機不同分組，進行手術前后Lysholm評分、Tegner分級及合并損傷情況的統(tǒng)計學分析(見表1～2)。結果顯示：早期(急性與亞急性期組)手術組與晚期手術組間合并半月板發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P＞)。合并內側副韌帶損傷發(fā)生率早期高于晚期(P＜)。手術時間的不同對術前Lysholm評分和Tegner分級有顯著性差異(P＜)，對術后Lysholm評分和Tegner分級無差異性(P＞)。表1不同手術時機合并關節(jié)內損傷情況表2不同手術時機手術前后膝關節(jié)功能評分情況表3合并半月板損傷不同情況對臨床結果的比較表4合并側副韌帶損傷情況不同對臨床結果的比較

3討論

骨髕腱骨自體移植進行ACL重建的臨床結果分析1963年，Jones［3］首先描述了用帶骨塊的中1/3髕腱重建ACL的手術技術。雖然結果并不理想，但很多學者在此基礎上進行了改良。Noyes［4］對可能用于ACL重建的組織進行斷裂張力測試后發(fā)現(xiàn)，14～15mm寬的髕腱移植物是最強的可利用供體，平均強度是正常ACL強度的163％～175％，在單獨使用時，只有髕腱能滿足ACL重建的強度要求。這使之被認為是移植物選擇的“金標準”［5］。自從直徑mm的AO松質骨螺釘用于髕腱重建ACL的干涉固定方式被介紹使用，干涉螺釘?shù)玫街鸩桨l(fā)展，并在生物力學測試中顯示了可靠的固定強度，這使得移植物骨塊在骨隧道內得到良好的初始穩(wěn)定性，促進了骨骨界面早期愈合。這些進展和關節(jié)鏡的使用為近二十年ACL重建技術的發(fā)展奠定了基礎。采用自體骨髕腱骨移植物和干涉螺釘?shù)姆绞揭欢瘸蔀檫M行ACL重建最流行的技術。

本組對采用上述技術病例的隨訪結果顯示，Lysholm評分平均提高(±)分，Tegner分級平均提高(±)級，表明患者術后膝關節(jié)功能和運動水平較術前明顯改善。但本組總優(yōu)良率約％，低于文獻報道。分析其原因，從本組病例組成人群看，多數(shù)患者日常以娛樂性運動或中等體力勞動為主，專業(yè)體育工作者或大運動量者較少，這與通常病例報告多選擇運動量較大的人群不同［5］。因此多數(shù)患者缺乏積極康復意愿，而且術后由于心理等因素的影響，日常活動量較少，其康復過程保守且緩慢，6個月后無法獲得應有的功能水平。同時我們對部分患者的隨訪時間不足1年。如果對隨訪12個月以上的患者進行分析，則優(yōu)良率為％。這個結果與既往報道類似，如Buss［6］進行兩年以上隨訪使用HSS評分優(yōu)良率為％(68例中59例優(yōu)良)。Jomha［7］在1999年報告59例患者5年隨訪的Lysholm評分優(yōu)良率為％(59例中48例優(yōu)良)。本組病例手術失敗率為零，低于國外報道，這同樣可能與患者日?；顒颖Ｊ睾碗S訪時間較短有關。

自體骨髕腱骨作為移植物的主要缺點是較高的供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，包括髕前痛、跪地痛、髕骨骨折、伸膝肌力減弱等［5］，這是一些學者愿意使用其他移植物的主要原因。本組病例隨訪的髕前疼痛發(fā)生率為％，無髕骨骨折發(fā)生，與其他報道相似或稍低(Buss［6］26％，Jomha［7］％)。一方面可能與隨訪時缺乏客觀指標有關，另一方面由于國人的生活習慣因素，術后所致的前膝痛對多數(shù)人群日常生活影響較小，因此有國內學者［8］指出應正確對待供區(qū)并發(fā)癥帶來的影響，不要放棄骨髕腱骨這種有良好臨床效果的移植物。

關于手術時機與合并損傷對臨床效果的影響分析關于手術時機選擇一直存在很多爭論，傳統(tǒng)的觀點不主張急性期進行手術重建。如Dandy［9］認為早期重建由于傷后關節(jié)腫脹等因素，手術難度大，術后康復慢，甚至會發(fā)生膝關節(jié)粘連而影響其活動功能，可能需要再次關節(jié)鏡下手術松解黏連。因此建議損傷后早期進行肌肉力量訓練，使膝關節(jié)軟組織消除腫脹，活動范圍恢復正常，4～5個月后再進行ACL重建手術。Shelbourne［10］認為早期(1周內)手術增加了關節(jié)纖維化的發(fā)生，影響關節(jié)活動度和功能評分。而Noyes［11］報告一組患者的臨床結果，在膝關節(jié)穩(wěn)定性方面，急性期和慢性期手術患者分別有92％和85％恢復正常，膝關節(jié)評分達到正?；蚝芎梅謩e為100％和69％。本組病例的隨訪結果顯示，不同手術時機的術后Lysholm評分和Tegner分級無統(tǒng)計學差異，未發(fā)現(xiàn)手術時機對臨床結果造成影響。有學者認為［12］，使用關節(jié)鏡手術技術和積極的康復手段，使得治療結果不依賴于手術時間。

統(tǒng)計顯示不同組別間術前膝關節(jié)功能狀態(tài)有顯著性差異，這與傷后早期的創(chuàng)傷反應有關。同時早期合并內側副韌帶損傷的發(fā)生率較高，這些病例多是由較嚴重暴力引起的膝關節(jié)損傷。如果術前存在明顯的內側不穩(wěn)定，內側副韌帶有明確的Ⅲ度損傷，應早期手術探查修補，重建膝關節(jié)內側穩(wěn)定性。

研究證實，隨著病程增加，半月板損傷發(fā)生率顯著增加，這是由于膝關節(jié)在ACL功能缺失狀態(tài)下會產生半月板和關節(jié)軟骨的繼發(fā)性損傷。本組統(tǒng)計結果顯示，晚期手術組半月板損傷發(fā)生率(％)略高于早期手術組(％)，但無統(tǒng)計學差異，這也可能與我們病例樣本數(shù)量較少有一定關系。

目前已經認識到重建ACL，同時修復半月板，以最大程度保留其功能的重要性［5］。Jomha［7］的臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性期合并半月板損傷的手術患者接受半月板切除的機會較急性期增加，進行半月板切除手術的病例其臨床結果較差，這與半月板切除后關節(jié)軟骨退變，骨關節(jié)炎發(fā)生率增加有關。Eriksson［13］對一組ACL重建患者進行平均31個月的隨訪結果顯示，合并半月板損傷者其IKDC評級、視覺模擬評分和Lysholm評分均差于無半月板損傷患者。而且傷后5個月內接受手術的患者IKDC評級優(yōu)于晚期手術的病例(P＜)，因此認為合并半月板損傷影響了臨床結果并建議應早期手術。本項研究中合并半月板損傷或內側副韌帶損傷對臨床結果影響的統(tǒng)計分析方面，均無顯著性差異，表明對這些合并損傷進行合理的處理后，在短期內不會對膝關節(jié)功能產生負面效應。但由于隨訪時間較短，遠期結果尚需進一步觀察。此外，本組病例未對患者術后關節(jié)退變情況進行研究，這些可能會影響到患者遠期關節(jié)功能。根據(jù)以上分析，我們認為，傷后不同時期重建ACL，在短期內不會對臨床結果產生差異。從處理合并損傷，保護關節(jié)軟骨，重建膝關節(jié)穩(wěn)定性等方面考慮，建議早期進行ACL重建手術。

【參考文獻】

［1］TegnerY，Lysholmsystemsintheevaluationofkneeligamentinjuries［J］.ClinOrthopRelatRes，1985，(198)：4349.

［2］CameronJC，Sahaallografttransplantationforunicompartmentalarthritisoftheknee［J］.ClinOrthopRelatRes，1997，(337)：164171.

［3］Jonesoftheanteriorcruciateligament：Atechniqueusingthecentralonethirdofthepatellarligament［J］.JBoneJointSurg(Am)，1963，45(7)：925932.

［4］NoyesFR，ButlerDL，GroodES，etanalysisofhumanligamentgraftsusedinkneeligamentrepairsandreconstructions［J］.JBoneJointSurg(Am)，1984，66(3)：344352.

［5］FuFH，SchulteCruciateLigamentSurgeryoftheart［J］.ClinOrthopRelatRes，1996，(325)：1924.

［6］BussDD，WarrenRF，WickiewiczTL，etassistedreconstructionoftheanteriorcruciateligamentwithuseofautogenouspatellarligamentaftertwentyfourtofortytwomonths［J］.JBoneJointSurg(Am)，1993，75(9)：13461355.

［7］JomhaNM，PinczewskiLA，ClingelefferA，etreconstructionoftheanteriorcruciateligamentwithpatellartendonautograftandinterferencescrewresultsatsevenyears［J］.JBoneJointSurg(Br)，1999，81(5)：775777.

［8］陳世益.骨科運動醫(yī)學與關節(jié)鏡微創(chuàng)技術［J］.國外醫(yī)學·骨科學分冊，2005，26(2)：6768.

［9］Dandyofruptureoftheanteriorcruciateligament［J