流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎01臨床表現(xiàn)鑒別診斷檢查治療目錄030204基本信息流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，頭痛、嘔吐、皮膚瘀點及頸項強直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.輕型多見于流腦流行時，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌。2.普通型最常見，占全部病例的90%以上。分為4期，其特點分別為：（1）前驅(qū)期（上呼吸道感染期）約為1～2天，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。（2）敗血癥期突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)、高熱、伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安、因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。此期的特征性表現(xiàn)是皮疹，通常為瘀點或瘀斑，70%～90%病人有皮膚或黏膜淤斑點或淤斑，直徑1mm～2cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，最早見于眼結(jié)膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受壓處多見，色澤鮮紅，后變?yōu)樽霞t。嚴重者淤斑迅速擴大，其中央因血栓形成而出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大皰，如壞死累及皮下組織可留瘢痕。多數(shù)患者12～24小時發(fā)展致腦膜炎期。檢查檢查1.血象白細胞總數(shù)明顯增加，一般在/mm3左右，高者達/mm3或以上，中性粒細胞占80%～90%。2.腦脊液檢查病程初期僅有壓力增高，外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣，白細胞數(shù)達每立方毫米數(shù)千至數(shù)萬，以中性粒細胞為主，蛋白質(zhì)含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時可完全測不出，氯化物降低，若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應(yīng)于12～24小時后復(fù)驗。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型。3.細菌學(xué)檢查（1）涂片檢查用針尖刺破皮膚瘀點，擠出少許血液及組織液，涂片染色后鏡檢，陽性率高達80%以上，腦脊液沉淀涂片的陽性率為60%～70%。腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢出。（2）細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)在流腦時陽性率較低，但血培養(yǎng)對普通型流腦敗血癥期、暴發(fā)型敗血癥及慢性腦膜炎球菌敗血癥診斷甚為重要，故必須注意在應(yīng)用抗菌藥物前采血作細菌培養(yǎng)，并宜多次采血送驗。腦脊液應(yīng)于無菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種于巧克力瓊脂上，同時注入葡萄糖肉湯中，在5%～10%二氧化碳環(huán)境下培養(yǎng)。4.免疫學(xué)試驗是近年來開展的流腦快速診斷方法。鑒別診斷鑒別診斷1.其他化膿性腦膜炎依侵入途徑可初步區(qū)別，肺炎球菌腦膜炎大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎；葡萄球菌性腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中；革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易發(fā)生于顱腦手術(shù)后；流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒；綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿，麻醉、造影或手術(shù)后。2.流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)多在7～9月，腦實質(zhì)損害嚴重，昏迷、驚厥多見，皮膚一般無瘀點，腦脊液較澄清，細胞數(shù)大多在500/mm以下，糖及蛋白量正?；蛏栽龈?，氯化物正常，免疫學(xué)檢查如特異性IgM、補結(jié)試驗等有助于鑒別。3.虛性腦膜炎敗血癥、傷寒、大葉性肺炎等急性感染病人有嚴重毒血癥時，可出現(xiàn)腦膜刺激征，但腦脊液除壓力稍增高外，余均正常。4.中毒型細菌性痢疾主要見于兒童，發(fā)病季節(jié)在夏秋季，短期內(nèi)有高熱、驚厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等癥狀，但無瘀點，腦脊液檢查正常，確診依靠糞便細菌培養(yǎng)。5.蛛膜下腔出血成人多見，起病突然，以劇烈頭痛為主，重者繼以昏迷，體溫常不升高，腦膜刺激征明顯，但無皮黏膜瘀點、瘀斑，無明顯中毒癥狀，腦脊液為血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動脈瘤、血管畸形等改變。治療治療1.脫水劑的應(yīng)用下列藥物應(yīng)交替或反復(fù)應(yīng)用：①20%甘露醇。②25%山梨醇。③50%葡萄糖。④30%尿素。以上藥物按具體情況每隔4～6小時靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢復(fù)正常，兩側(cè)瞳孔大小相等，呼吸平穩(wěn)。用脫水劑后適當(dāng)補液，使患者維持輕度脫水狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)激素亦可同時應(yīng)用，以減輕毒血癥，降低顱內(nèi)壓。2.亞冬眠療法主要用于高熱、頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)。氯丙嗪和異丙嗪肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后、頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以后每4～6小時再肌注一次，共3～4次。3.呼吸衰竭的處理應(yīng)以預(yù)防腦水腫為主。如已發(fā)生呼吸衰竭，除脫水外