第13章-睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome,SAHS）是指各種原因導致睡眠狀態(tài)下反復出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。

【定義和分類】

（一）定義

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI）≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50％以上，并伴有血氧飽和度較基礎水平下降≥4％或微醒覺，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時間內呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。(二）分類

根據(jù)睡眠過程中呼吸暫停時胸腹呼吸運動的情況，臨床上將睡眠呼吸暫停綜合征分為中樞型（CSAS),阻塞型（OSAS),混合型（MSAS）。中樞型指呼吸暫停過程中呼吸動力消失；阻塞型指呼吸暫停過程中呼吸動力仍然存在；混合型指一次呼吸暫停過程中前半部分為中樞型特點，后半部分為阻塞型特點。如圖2-13-1，三種類型中以阻塞型最常見，目前把阻塞型和混合型兩種類型統(tǒng)稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。【流行病學】

以OSAHS為例，在40歲以上人群中，美國患病率為2％-4%，男性多于女性，老年人患病率更高，西班牙1.2％-3.9%，澳大利亞高達6.5%，日本約1.3%-4.2%，我國香港地區(qū)4.1%，上海市3.62%，長春市為4.81％。

【病因和發(fā)病機制】

（一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（centralsleepapneasyndrome,CSAS)單純CSAS較少見，一般不超過呼吸暫?；颊叩?0%，也有報道只有4%。通?？蛇M一步區(qū)分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥二大類?？膳c阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征同時存在，多數(shù)有神經系統(tǒng)或運動系統(tǒng)的病變。神經系統(tǒng)病變，如血管栓塞或變性疾病引起的脊髓病變、脊髓灰白質炎、腦炎、枕骨大孔發(fā)育畸形、家族性自主神經異常等；或肌肉疾患，膈肌的病變、肌強直性營養(yǎng)不良、肌病。部分充血性心力衰竭經常出現(xiàn)稱為Cheyne-Stokes呼吸的中樞性呼吸暫停。其發(fā)病機制可能與下列因素有關：①睡眠時呼吸中樞對各種不同刺激的反應性減低；②中樞神經系統(tǒng)對低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調控的不穩(wěn)定性；③呼氣與吸氣轉換機制異常等。

（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)

OSAHS占SAHS的大多數(shù)，有家庭聚集性和遺傳因素。多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎，如肥胖、變應性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥等常合并OSAHS。其發(fā)病機制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對低氧和二氧化碳的刺激反應性降低有關，此外，還與神經、體液、內分泌等因素的綜合作用有關。

【臨床表現(xiàn)】

（一）白天臨床表現(xiàn)

1.嗜睡是最常見的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或學習時間困倦、瞌睡，嚴重時吃飯、與人談話時即可入睡，甚至發(fā)生嚴重的后果，如駕車時打瞌睡導致交通事故。2．頭暈乏力由于夜間反復呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)性中斷，醒覺次數(shù)增多，睡眠質量下降，常有輕重不同的頭暈、疲倦、乏力。

3．精神行為異常注意力不集中、精細操作能力下降、記憶力和判斷力下降，癥狀嚴重時不能勝任工作，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對大腦的損害以及睡眠結構的改變，尤其是深睡眠時相減少是主要的原因。

4．頭痛常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見，不劇烈，可持續(xù)1-2小時，有時需服止痛藥才能緩解。與血壓升高、顱內壓及腦血流的變化有關。

5．個性變化煩躁、易激動、焦慮等，家庭和社會生活均受一定影響，由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠，可以出現(xiàn)抑郁癥。

6．性功能減退約有10％的患者可出現(xiàn)性欲減退，甚至陽痿。

（二）夜間臨床表現(xiàn)

1．打鼾是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷的時間為20-30秒，個別長達2分鐘以上，此時患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。

2．呼吸暫停75％的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停，常常擔心呼吸不能恢復而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。

3．憋醒呼吸暫停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主運動甚至抽搐，或突然坐起，感覺心慌、胸悶或心前區(qū)不適。

4．多動不安因低氧血癥，患者夜間翻身、轉動較頻繁。

5．多汗出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導致的高碳酸血癥有關。

6．夜尿部分患者訴夜間小便次數(shù)增多，個別出現(xiàn)遺尿。

7．睡眠行為異常表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語、夜游、幻聽等。

（三）全身器官損害的表現(xiàn)

OSAHS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征，可以是高血壓、冠心病的獨立危險因素。

1．高血壓病OSAHS患者高血壓的發(fā)生率為45%,且降壓藥物的治療效果不佳。4．輔助通氣治療對嚴重患者，應用機械通氣可增強自主呼吸，可選用無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)機械通氣。

（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

1.一般治療

(1)減肥：包括飲食控制、藥物或手術。

(2)睡眠體位改變：側位睡眠，抬高床頭。

(3)戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜劑。2.藥物治療療效不肯定，可試用乙酰唑胺、甲羥孕酮（安宮黃體酮2Omg,3次/日）、普羅替林（1Omg,3次/日）等治療。莫達非尼（modafinil）有改善白天嗜睡作用，應用于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者，有一定的療效。如有變應性鼻炎、鼻阻塞等，可用縮血管藥或非特異性抗炎藥噴鼻，能減輕臨床癥狀。

3．器械治療

(1)經鼻持續(xù)氣道內正壓通氣（nasal-continuouspositiveairwaypressure,CPAP):治療是治療中重度OSAHS患者的首選方法，采用氣道內持續(xù)正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力，特別是通過機械壓力使上氣道暢通，同時通過刺激氣道感受器增加上呼吸道肌張力，從而防止睡眠時上氣道塌陷?？梢杂行У叵归g打鼾、改善睡眠結構、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥，也顯著改善白天嗜睡、頭痛及記憶力減退等癥狀。

適應證：①AHI≥15次/小時的患者；②AHI<15次/小時，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者；③手術治療失敗或復發(fā)者；④不能耐受其他方法治療者。

不良反應：口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫、結膜炎和皮膚過敏等。選擇合適的鼻罩和加用濕化裝置可以減輕不適癥狀。

禁忌證：昏迷，有肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。

（2）雙水平氣道內正壓（bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP）治療：使用鼻（面）罩呼吸機時，在吸氣和呼氣相分別給予不同的送氣壓力，在患者自然吸氣時，送氣壓力較高，而自然呼氣時，送氣壓力較低。因而既保證上氣道開放，又更符合呼吸生理過程，增加了治療依從性，適用于CPAP壓力需求較高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合并COPD）。

（3）自動調壓智能（Auto-CPAP）呼吸機治療：根據(jù)患者夜間氣道阻塞程度的不同，呼吸機送氣壓力隨時變化。療效和耐受性可能優(yōu)于CPAP治療，但價格貴，難以普及。呼吸機壓力調定：受患者睡眠體位、睡眠階段和呼吸時相等因素影響，夜間氣道阻塞的程度和所需的最低有效治療壓力也隨時變化。因此在進行CPAP治療前，應在醫(yī)院先行壓力檢測（pressuretitration）試驗，選出并設定最佳治療壓力后在家中長期治療，并定期復診，再根據(jù)病情變化調整送氣壓力。一般來說，使用CPAP治療，壓力設置在6-11cmH2O范圍，可滿足大多數(shù)OSAHS患者的治療需要。

(4)口腔矯治器（oralappliance,OA）治療：下領前移器是目前臨床應用較多的一種，通過前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移，上氣道擴大。優(yōu)點是簡單、溫和、費用低。適應證：①單純性鼾癥；②輕、中度OSAHS患者；③不能耐受其他治療方法者。有顳頜關節(jié)炎或功能障礙者不宜采用。

4．手術治療

（1）鼻手術：對鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相應地采用鼻中膈矯正術、鼻息肉摘除術、鼻甲切除術等。

（2）腭垂軟腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)：是目前最常用的手術方法。適用于口咽部狹窄的患者，如軟腭過低、松弛，腭垂粗長及扁桃體肥大者。并發(fā)癥有術后出血、鼻腔反流、感染等，短期療效尚好，手術后復發(fā)較常見（5O%-70%）。值得注意的是，術后鼾聲消失并不意味著呼吸暫停和低氧血癥的改善，無鼾聲的呼吸暫停更危險，會延誤進一步的治療。因此術后仍應隨訪和監(jiān)測患者。手術時必須行有效的呼吸支持，避免發(fā)生窒息。

（3）激光輔助咽成形術：利用激光進行咽部成形術，局部麻醉，可以門診進行，降低了手術風險，療效和適應證同UPPP。（4）低溫射頻消融術：是一種軟組織射頻微創(chuàng)手術，利用射頻能量使目標組織容積縮小和順應性降低。具有手術安全、創(chuàng)傷小，能重復治療、患者易接受、可在門診進行等特點，適應于單純性