運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的規(guī)范管理

XX科運用PDCA循環(huán)持續(xù)

改進麻醉藥品的規(guī)范管理本文檔共31頁；當前第1頁；編輯于星期一\4點16分選題背景依據(jù)根據(jù)科室日常工作檢查，麻醉藥品存在的問題不合理

類型例數(shù)月份存在問題本文檔共31頁；當前第2頁；編輯于星期一\4點16分三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）《處方管理辦法》

第二十條醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。第二十一條門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：

(一)二級以上醫(yī)院開具的診斷證明;

(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;

(三)為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用。

選題背景依據(jù)本文檔共31頁；當前第3頁；編輯于星期一\4點16分選題依據(jù)本文檔共31頁；當前第4頁；編輯于星期一\4點16分科室質量持續(xù)改進管理項目申報表科室/病區(qū)名稱藥劑科項目名稱2016年10月項目名稱運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目CQI小組組成姓名職務/職稱組內職責（組長、秘書、組員）張某主任/主任藥師組長王某班組長/副主任藥師副組長李某副主任藥師組員張某藥師秘書馬某藥師組員楊某藥師組員王某藥師

組員李某藥師

組員本文檔共31頁；當前第5頁；編輯于星期一\4點16分目錄本文檔共31頁；當前第6頁；編輯于星期一\4點16分P30%A40%項目名稱月份

藥劑科服務與安全持續(xù)改進管理項目——運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目一、活動計劃擬定D40%C20%制表人：XXX

;制表日期：2016年12月本文檔共31頁；當前第7頁；編輯于星期一\4點16分二、現(xiàn)況把握不合理

類型例數(shù)月份存在問題找出問題本文檔共31頁；當前第8頁；編輯于星期一\4點16分三、目標設定目標值根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品的規(guī)定，應嚴格執(zhí)行相關制度及要求，符合等級醫(yī)院評審要求執(zhí)行“特殊管理藥品”的有關規(guī)定。本文檔共31頁；當前第9頁；編輯于星期一\4點16分頭腦風暴--原因分析四、解析與對策擬定本文檔共31頁；當前第10頁；編輯于星期一\4點16分制表人：XXX

;制表日期：2017年9月人思想不重視（嫌麻煩）臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開具不規(guī)范各負責人溝通不到位“雙鎖管理”人員不固定處方審核不嚴格簽名與留樣不符料不同批號藥品混放未嚴格執(zhí)行藥品“先進先出”、“近期先出”批號管理不到位法未單獨建立交接班記錄本相關法律、法規(guī)培訓不到位督導檢查不及時缺少麻醉藥房標準工作流程機空安瓿回收不到位無法評估門診患者疼痛程度藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確表示由項目組成員投票選出要因麻醉藥品管理不規(guī)范的原因四、解析與對策擬定運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目本文檔共31頁；當前第11頁；編輯于星期一\4點16分確定要因四、解析與對策擬定本文檔共31頁；當前第12頁；編輯于星期一\4點16分運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進麻醉藥品的管理項目四、解析與對策擬定制表人：xxx

;制表日期：2017年9月本文檔共31頁；當前第13頁；編輯于星期一\4點16分四、解析與對策擬定5W1H本文檔共31頁；當前第14頁；編輯于星期一\4點16分四、解析與對策擬定5W1H本文檔共31頁；當前第15頁；編輯于星期一\4點16分四、解析與對策擬定5W1H本文檔共31頁；當前第16頁；編輯于星期一\4點16分及時與臨床溝通進行法律法規(guī)宣教工作五、對策實施加強對臨床醫(yī)師、藥師及護士有關麻醉藥品的相關知識培訓本文檔共31頁；當前第17頁；編輯于星期一\4點16分五、對策實施同總院藥劑科統(tǒng)一格式制定相應記錄本及流程、方案本文檔共31頁；當前第18頁；編輯于星期一\4點16分住院麻醉藥品取藥流程圖麻醉藥品住院取藥流程圖臨床醫(yī)師開具麻醉處方護士進行審核并登記麻醉藥品用法有誤藥師對麻醉藥品電子醫(yī)囑及紙質麻醉藥品處方進行審核電子醫(yī)囑與紙質處方不符麻醉空安瓶未回收紙質處方書寫不規(guī)范麻醉藥品用量有誤合理臨床醫(yī)師更改不合理藥師審核《醫(yī)療機構麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》為依據(jù)藥師反饋處方問題藥師發(fā)藥五、對策實施本文檔共31頁；當前第19頁；編輯于星期一\4點16分麻醉科取還藥流程五、對策實施本文檔共31頁；當前第20頁；編輯于星期一\4點16分雙鎖管理更換專業(yè)麻醉保險柜，班組長與主班藥師人手一把鑰匙，落實麻醉藥品雙鎖管理五、對策實施舊新本文檔共31頁；當前第21頁；編輯于星期一\4點16分五、對策實施空安瓿瓶回收管理本文檔共31頁；當前第22頁；編輯于星期一\4點16分按對策實施后五、對策實施加強審方及干預力度本文檔共31頁；當前第23頁；編輯于星期一\4點16分五、對策實施結果反饋定期對麻醉科藥品管理進行檢查督導，并對門診麻醉處方進行實時干預，將結果及時反饋給臨床，督促改正。本文檔共31頁；當前第24頁；編輯于星期一\4點16分五、對策實施處方簽字與留樣建立醫(yī)院醫(yī)師處方權簽字留樣冊，將醫(yī)師簽字留樣存檔備查。本文檔共31頁；當前第25頁；編輯于星期一\4點16分五、對策實施批號跟蹤管理接受檢查本文檔共31頁；當前第26頁；編輯于星期一\4點16分六、效果確認結果確認存在問題本文檔共31頁；當前第27頁；編輯于星期一\4點16分落實麻醉藥品管理制度及流程七、標準化本文檔共31頁；當前第28頁；編輯于星期一\4點16分落實麻醉藥品管理制度及流程七、標準化本文檔共31頁；當前第29頁；編輯于星期一\4點16分心得體會符合等級醫(yī)院評審相關要求檢討：醫(yī)師在開具麻醉藥品處方時依然存在不規(guī)范處方，藥師未嚴格執(zhí)行“四查十對”也是導致麻醉處方不規(guī)范的原因。改進：

針對臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方簽字與留