住院病案首填寫(xiě)與質(zhì)控演示文稿

住院病案首填寫(xiě)與質(zhì)控演示文稿本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分優(yōu)選住院病案首填寫(xiě)與質(zhì)控本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分

主要內(nèi)容住院病案首頁(yè)——

一、填寫(xiě)規(guī)范---必填項(xiàng)、重點(diǎn)項(xiàng)二、質(zhì)量控制本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分依據(jù)一國(guó)家《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號(hào)）《全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》（國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)【2016】34號(hào)）《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）》(國(guó)衛(wèi)辦發(fā)【2016】24號(hào)）《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016)山東省《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)（操作）分類編碼及手術(shù)分級(jí)目錄（試行）》（魯衛(wèi)醫(yī)字【2016】37號(hào)）《山東省醫(yī)療信息編碼標(biāo)準(zhǔn)》（魯衛(wèi)規(guī)劃字【2016】）16號(hào)）《山東省人口健康信息平臺(tái)共享數(shù)據(jù)集（2016年版）》（魯衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2016】5號(hào)）《山東省住院病案首頁(yè)填寫(xiě)（試行）和山東省住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（試行）專家共識(shí)》（2017年4月）本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分2017年4月16-17日本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第一部分住院病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分必填項(xiàng)目本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分一、基本要求1--1.住院病案首頁(yè)定義住院病案首頁(yè)：是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。包括：患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分一、基本要求2--2.填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真是、及時(shí)、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，與病歷內(nèi)容相一致。3.常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。4.使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分一、基本要求3--5.ICD編碼疾病編碼ICD-0-3《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》（第三版）：可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際選擇性填寫(xiě)；手術(shù)（操作）編碼和手術(shù)分級(jí)；科別--“山東省住院病案首頁(yè)科室名稱代碼”醫(yī)院信息系統(tǒng)提供疾病編碼、手術(shù)（操作）編碼和手術(shù)分級(jí)的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分一、基本要求4--6.欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。沒(méi)有可填內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話的，在電話處填寫(xiě)“-”。不能空項(xiàng)。7.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士等手寫(xiě)簽名或按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】8號(hào)）中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分一、基本要求5--8.病案首頁(yè)項(xiàng)目不允許刪改，背面中孔板部分留給各市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況添加部分項(xiàng)目。

首頁(yè)整體風(fēng)格不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào)9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

(二)患者基本信息住院病案首頁(yè)(三)醫(yī)療信息（住院過(guò)程信息+診療信息）

(四)住院費(fèi)用---財(cái)務(wù)部門(mén)二、住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分

(二)患者基本信息本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息--醫(yī)療付費(fèi)方式醫(yī)療付費(fèi)方式：指患者單次住院診療所發(fā)生費(fèi)用的支付方式。分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

9.其他。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息

--健康卡號(hào)、第次住院、病案號(hào)健康卡號(hào)：在已發(fā)放“中華人民共和國(guó)健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放地區(qū)暫不填寫(xiě)“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號(hào)：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。

住院號(hào)---按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國(guó)籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱性別：為患者生理性別，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）填寫(xiě)。分為：1男；2女；0未知的性別；9未說(shuō)明的性別出生日期：患者出生當(dāng)日的公歷日期國(guó)籍：《世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼》

GB/T2659-2000本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息--年齡

年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示；新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：(1)指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫(xiě)（3）多胎分娩者--填寫(xiě)體重最輕的新生兒體重。新生兒入院體重:(1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息---身份證件類別、證件號(hào)身份證件類別：指患者身份證件類別名。有居民身份證者必須填寫(xiě)居民身份證。《身份證件類別代碼》（CV02.01.101）分為：01.居民身份證；02.居民戶口簿；03.護(hù)照；04.軍官證；05.駕駛證；06.港澳居民來(lái)往大陸通行證；07.臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證；99.其他法定有效證件。證件號(hào)：指患者身份證件上唯一法定標(biāo)識(shí)號(hào)碼。除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：指患者所屬民族。《中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼》

(GB/T3304-1991)婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?！痘橐鰻顩r代碼》（GB/T2261.2-2003）分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)。共13種：

11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、

24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、

54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息---地址、電話、郵編籍貫：指患者祖居地或原籍。----省、自治區(qū)或直轄市--市、地區(qū)或州出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。

----省、自治區(qū)或直轄市--市、地區(qū)或州--縣或區(qū)現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。---省、自治區(qū)或直轄市--市、地區(qū)或州--縣或區(qū)--鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處---村或城市的街、路、里、弄--門(mén)牌號(hào)碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地。---省、自治區(qū)或直轄市--市、地區(qū)或州--縣或區(qū)--鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處---村或城市的街、路、里、弄--門(mén)牌號(hào)碼工作單位及地址：指患者當(dāng)前所在的工作單位名稱及地址---省、自治區(qū)或直轄市--市、地區(qū)或州--縣或區(qū)--鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或街道辦事處---村或城市的街、路、里、弄--門(mén)牌號(hào)碼學(xué)生/幼兒指期就讀的學(xué)校/托幼機(jī)構(gòu)的單位名稱及地址本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱聯(lián)系人不得填寫(xiě)為患者本人！關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。（1）參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，

5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他（2）根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。（3）對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。地址：指聯(lián)系人當(dāng)前常駐地址或單位地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門(mén)牌號(hào)碼電話：指聯(lián)系人的電話號(hào)碼。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分

(三)醫(yī)療信息本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源。經(jīng)由本院急診診療后入院（代碼為1）；經(jīng)由本院門(mén)診診療后入院（代碼為2）；經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后入院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診收治入院。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院的轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。其他途徑入院（代碼為3）；本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息---入、出院時(shí)間入院時(shí)間：

指患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的日期和時(shí)間。出院時(shí)間：

指患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的日期和時(shí)間。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分（三）醫(yī)療信息

---入、出院科別及病房入院科別：患者入院時(shí)入住的科室名稱入院病房：患者入院時(shí)入住的病房出院科別：患者出院時(shí)的科室名稱出院病房：患者出院時(shí)的病房本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱。一次轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)“-”，二次及以上的轉(zhuǎn)科按轉(zhuǎn)科順序填寫(xiě)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實(shí)際住院天數(shù)

實(shí)際住院天數(shù)：患者實(shí)際住院的天數(shù)。（1）入院日與出院日只計(jì)算1天，如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人,按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門(mén)（急）診診斷門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。疾病編碼：

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。包括：

1、主要診斷：（1條）

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括合并癥、并發(fā)癥。（22-15條）◆疾病編碼：本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分（三）醫(yī)療信息--出院診斷---主要診斷的選擇其他診斷的選擇本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括抓喲診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。診斷名稱的構(gòu)成要素：病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理結(jié)核性腦膜炎腹痛左上肺鱗狀細(xì)胞癌本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分對(duì)患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。第二章填寫(xiě)規(guī)范一次住院只有一個(gè)主要診斷，不以入、出院科室為依據(jù)。主要診斷選擇總原則一般是患者住院的理由本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分【案例分析】5歲男童，頭痛10天加重伴發(fā)熱5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽(yáng)性，腦脊液檢查為無(wú)菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解出院。本例具有病毒性腦膜炎典型癥狀，診斷明確，治療有效，出院主要診斷為本次住院的理由。出院診斷主要診斷病毒性腦膜炎其他診斷法洛氏四聯(lián)癥本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第十一條主要診斷選擇的一般原則第二章填寫(xiě)規(guī)范（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷為主要診斷。【案例分析】中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院。入院后血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯桿菌敗血癥、膿毒性休克?？垢腥局委煵∮鲈?。有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克僅為肺炎克雷伯桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)，故以病因診斷為主要診斷。出院診斷主要診斷肺炎克雷伯桿菌敗血癥其他診斷膿毒性休克本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十一條主要診斷選擇的一般原則（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療一致的疾病為主要診斷?！景咐治觥颗裕?2歲，因鼻塞3年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。出院診斷主要診斷鼻中隔偏曲其他診斷慢性鼻竇炎手術(shù)操作鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十一條主要診斷選擇的一般原則（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則懸著臨床診斷高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷為主要診斷?！景咐治觥颗?，38歲，發(fā)熱伴皮疹2周入院，高血壓病史1年。入院后完善免疫學(xué)、自身抗體等相關(guān)檢測(cè)，仍未能明確診斷。對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)西湖苑。依據(jù)本患者病史癥狀，不能排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。出院診斷主要診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷原發(fā)性高血壓本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十一條主要診斷選擇的一般原則（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或檢查結(jié)果異常作為主要診斷?！景咐治觥炕颊吲?歲，因發(fā)作性抽搐2小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療?；颊咭虺榇と朐海朐簳r(shí)間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。出院診斷主要診斷抽搐原因待查本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十一條主要診斷選擇的一般原則（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷?！景咐治觥颗裕?6歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，一心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠心病10余年。入院后給與抗心衰治療，好轉(zhuǎn)出院?；颊呒韧L(fēng)心病、冠心病診斷明確，此次住院治療目的為心衰，故主要診斷為慢性心力衰竭急性加重。出院診斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重其他診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)濕性心臟病本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十一條主要診斷選擇的一般原則（六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥為主要診斷【案例分析】男性，66歲，因嘔血1天入院。既往肝硬化病史10年。入院后給與胃鏡下硬化劑治療，病情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥--食管胃底脈曲張破裂出血，故主要診斷為食管胃底脈曲張破裂出血。出院診斷主要診斷食管胃底脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門(mén)脈高壓本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十二條住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷?！景咐治觥砍鲈涸\斷手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱主要診斷其他診斷本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十二條住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)的疾病，按第十條選擇主要診斷?！景咐治?】女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后3天出現(xiàn)胸前區(qū)發(fā)作性疼痛，心電圖示急性前壁心肌梗死，急性冠狀動(dòng)脈造影備支架植入術(shù)，造影示前降支80%，植入支架1枚。住院8天好轉(zhuǎn)出院。依據(jù)患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)的疾病，按主要診斷選擇總原則，急性前壁心肌梗死為主要診斷。出院診斷手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱主要診斷急性前壁心肌梗死2015-03-05PCI其他診斷子宮平滑肌瘤2015-03-02子宮平滑肌瘤剔除術(shù)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分【案例分析2】男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，加重伴喘憋1天，以肺炎入院。既往多種基礎(chǔ)疾病。入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鍪劲蛐秃羲ィo予抗感染、平喘等藥物治療，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，病情無(wú)改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，保守治療無(wú)效，患者病情加重死亡。按主要診斷選擇總原則，為主要診斷。出院診斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷Ⅱ型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇（一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。【案例分析】男性，76歲，因確診胃癌4月入院，入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，主要診斷為腫瘤。出院診斷主要診斷胃腺癌其他診斷低蛋白血癥本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤尚在，也選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷?！景咐治觥磕行?，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院，胸部及頭部CT示肺部、顱內(nèi)占位性病變。臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開(kāi)路治療，證實(shí)為肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，主要診斷為繼發(fā)腫瘤。出院診斷主要診斷腦轉(zhuǎn)移癌其他診斷肺癌本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷?！景咐治觥勘敬巫≡簝H對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，應(yīng)選擇惡性腫瘤放/化療為主要診斷，書(shū)寫(xiě)模式參考示例。本次住院行放療或化療不能只寫(xiě)“腫瘤”，也不能寫(xiě)“放療或化療后”，建議多程化療的注明化療次數(shù)。診斷示例1出院診斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ⅰc期G2術(shù)后第4次化療診斷示例2出院診斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十四條產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。無(wú)并發(fā)癥或合并癥的應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等?！景咐治觥恳蛱合鄬?duì)頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院后行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，本例選擇產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥為主要診斷。出院診斷主要診斷持續(xù)性枕后位其他診斷孕40周孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分【案例分析】因重度子癇前期，入院后行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，本例選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷。出院診斷主要診斷重度子癇前期其他診斷孕40周孕1產(chǎn)1LOA單胎活產(chǎn)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分【案例分析】因孕40周第一胎入院，入院后診斷為孕40周孕1產(chǎn)1LOA，經(jīng)陰分娩一男性新生兒。本例選擇孕40周孕1產(chǎn)1LOA為主要診斷。出院診斷主要診斷孕40周孕1產(chǎn)1LOA其他診斷單胎活產(chǎn)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十五條多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷為主要診斷?！景咐治?】女性，因騎自行車摔倒后腹痛、左上肢腫痛6小時(shí)入院。入院后經(jīng)檢查確診為脾破裂、左橈骨閉合性骨折，急癥行脾切除術(shù)。按照多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷為主要診斷原則，選擇脾破裂為主要診斷。出院診斷手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱主要診斷脾破裂2016-02-06脾切除術(shù)其他診斷左橈骨閉合性骨折本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第二章填寫(xiě)規(guī)范出院診斷主要診斷左手Ⅲ度燒傷（面積2%）其他診斷胸部Ⅱ度燒傷（面積15%）出院診斷主要診斷胸部Ⅱ度燒傷（面積15%）其他診斷左手Ⅱ度燒傷（面積2%）本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷?！景咐治?】因誤服敵敵畏，神志不清2小時(shí)在門(mén)診急診行洗胃后收入院。入院后查體患者昏迷，雙肺下部可聞及細(xì)小水泡音。入院診斷有機(jī)磷中毒、昏迷。經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。為主要診斷。按照以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷原則，選擇有機(jī)磷中毒為主要診斷。出院診斷主要診斷有機(jī)磷中毒其他診斷昏迷本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第十八條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。第二章填寫(xiě)規(guī)范并發(fā)癥：有因果關(guān)系合并癥：無(wú)因果關(guān)系本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第十九條填寫(xiě)其他診斷時(shí)，先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后填寫(xiě)合并癥；先填寫(xiě)病情較重的疾病，后填寫(xiě)病情較輕的疾病；先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病。第二章填寫(xiě)規(guī)范出院診斷主要診斷胃潰瘍伴穿孔其他診斷腹膜炎（并發(fā)癥）切口脂肪液化（合并癥）出院診斷十二指腸潰瘍（已治）高血壓心臟?。ㄎ粗危┍疚臋n共92頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二十條下列情況應(yīng)當(dāng)寫(xiě)入其他診斷：第二章填寫(xiě)規(guī)范入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。出院診斷主要診斷糖尿病酮癥酸中毒其他診斷Ⅰ型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變（并發(fā)癥）糖尿病周圍血管?。úl(fā)癥）高血壓3期（合并癥）泌尿道感染（住院期間新發(fā)現(xiàn)）吸入性肺炎（住院期間新發(fā)生）脾切除術(shù)（既往疾?。┍疚臋n共92頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范第二十一條由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫(xiě)入其他診斷。【案例分析】患者因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎住院，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，因患者父親重病于術(shù)前1天自動(dòng)出院。出院診斷主要診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎其他診斷患者決定不進(jìn)行手術(shù)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息--入院病情入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：(1)有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確(2)臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷---（已存在）(3)情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明?；颊呷朐簳r(shí)處于疾病的窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷，或主觀上未能明確此診斷。(4)無(wú)：在住院期間發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)名稱，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等出院診斷中的主要診斷為損傷、中毒時(shí)填寫(xiě)疾病編碼：(三)醫(yī)療信息

--損傷、中毒的外部原因本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號(hào)病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。（非描述性報(bào)告）

疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼ICD-O-3病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分（三）醫(yī)療信息--最高診斷依據(jù)最高診斷依據(jù)：指主要診斷的最高診斷依據(jù)，分為：1.病歷；2.手術(shù)；3.內(nèi)鏡；4.血管造影；5MR；

6.CT；7.X線；8超聲；9.心電圖；10.生化免疫；

11.臨床表現(xiàn)；19.其他本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—死亡患者尸檢死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。分為1.是2.否。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”填寫(xiě)“-”。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，如有應(yīng)填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物，如：青霉素；本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—血型血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。ABO血型:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。

Rh：1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“未查”填寫(xiě)。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分（三）醫(yī)療信息--護(hù)理級(jí)別、天數(shù)護(hù)理級(jí)別：指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施的不同級(jí)別護(hù)理。分為：1.特級(jí)護(hù)理；2.Ⅰ級(jí)護(hù)理；

3.Ⅱ級(jí)護(hù)理；4.Ⅲ級(jí)護(hù)理。天數(shù)：患者住院期間實(shí)施相同護(hù)理等級(jí)的天數(shù)。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—簽名科主任：指患者出院時(shí)所在科室的科主任。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師：指患者出院時(shí)所在科室的主任（副）主任醫(yī)師。主治醫(yī)師：指患者出院時(shí)所在科室的主治醫(yī)師。住院醫(yī)師：指患者出院時(shí)所在科室的具體負(fù)責(zé)診治的住院醫(yī)師。責(zé)任護(hù)士：患者出院當(dāng)日為患者提供護(hù)理服務(wù)的責(zé)任護(hù)士。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—手術(shù)及操作編碼、手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作編碼：表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)級(jí)別：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同對(duì)手術(shù)進(jìn)行的分級(jí)

一級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)

二級(jí)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度

三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

四級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)?！渡綎|省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)（操作）分類編碼及手術(shù)分級(jí)管理目錄（試行）》本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—手術(shù)及操作日期、擇期/急癥手術(shù)手術(shù)及操作日期：患者住院期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間。擇期/急癥手術(shù)：根據(jù)病情的急患，分為：1.擇期手術(shù)；2.急癥手術(shù)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分手術(shù)操作概念手術(shù)：指醫(yī)師在手術(shù)室通過(guò)麻醉、利用手術(shù)刀的外科操作，也稱為狹義的手術(shù)。醫(yī)療操作：隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)了內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷性操作。手術(shù)操作：凡對(duì)患者直接實(shí)施的診斷性及治療性的操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷性操作，也稱為廣義的手術(shù)?！毒C合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）88號(hào)）本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二十二條手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。第二章填寫(xiě)規(guī)范多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分例1：主要手術(shù)操作：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)主要診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎例2：手術(shù)日期手術(shù)及操作名稱2016-02-07經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)2016-02-05冠狀動(dòng)脈造影術(shù)主要診斷：不穩(wěn)定性心絞痛本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分第二章填寫(xiě)規(guī)范既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫(xiě)。僅有操作時(shí)，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其他操作。手術(shù)、操作填寫(xiě)的順序本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—手術(shù)及操作人員術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手

Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口0/-體表無(wú)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分0類切口：指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如胸腔穿刺術(shù)、內(nèi)鏡下賁門(mén)括約肌切開(kāi)術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況不明確的狀態(tài)。本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分（三）醫(yī)療信息

---臨床路徑入徑、完成、變異情況入徑情況：置患者是否納入臨床路徑進(jìn)行診療服務(wù)分為：1.是；2.否。完成情況：指入徑患者是否按臨床路徑完成了全部診療服務(wù)。分為：1.完成；2.退出。變異情況：指患者在接受臨床路徑診療服務(wù)的過(guò)程中，是否出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差。分為：1.有；2.無(wú)本文檔共92頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)9點(diǎn)42分(三)醫(yī)療信息—離院方式離院方式：指患者本次住院離開(kāi)醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院（代碼1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展情況。如果接受患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展情況。如果接受患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者因個(gè)人原因要