女性盆腔結核

女性盆腔結核第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日病例7月22日腹腔鏡下探查+盆腔結節(jié)活檢術，見：淡黃色積液500ml，子宮、附件、腸管、大網(wǎng)膜等盆腹腔臟器表面滿布粟粒樣結節(jié)，活檢病理示：上皮肉芽腫性炎。實驗室檢查:結核菌素試驗(PPD)(-)，腹水腺苷脫氨酶37U/L（正常值為4-18），腹水檢查未找到癌細胞,抗酸桿菌(-),腹水常規(guī)示：內(nèi)有大量淋巴細胞。術后5天出院肺科醫(yī)院繼續(xù)就診。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日安寶南方抑南方宮縮防治早產(chǎn)女性盆腔結核第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日流行病學

結核的發(fā)病率近年來有增加的趨勢,1993年世界衛(wèi)生組織將結核病稱為“全球急癥”,應引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛關注。在肺外結核中,女性盆腔結核占11.19%。盆腔結核臨床表現(xiàn)不典型,誤診率70%。盆腔結核很容易形成包裹積液或血性團塊,治療困難,全身抗結核效果差。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日概念女性盆腔結核又稱結核性盆腔炎。是指結核分支桿菌引起的女性盆腔包括盆腔生殖器官(卵巢、輸卵管、子宮)及盆腔腹膜與子宮周圍的結締組織炎癥。一般認為常繼發(fā)于肺結核、腹膜結核，以輸卵管結核最多見,占85%～95%，Bandhauer報道以輸卵管壺腹部最多。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日概念結核分枝桿菌感染引起Ⅳ型變態(tài)反應，可造成輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢等臟器器質性破壞,引起機體免疫功能紊亂,致不孕、宮外孕、流產(chǎn)和卵巢功能早期衰竭。女性盆腔結核患者妊娠率約19.2%，活產(chǎn)率僅為7.2%。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日傳播途徑血行傳播—最主要的傳播途徑，生殖器官血供豐富，感染肺部后，大約1年內(nèi)可感染生殖器官，約10%肺結核患者合并盆腔結核常繼發(fā)于身體其他部位結核，如肺結核、腸結核，也可繼發(fā)于淋巴結核、骨結核或泌尿系統(tǒng)結核，潛伏期長：1～10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)時，其原發(fā)病灶多已痊愈第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日安寶南方抑南方宮縮防治早產(chǎn)診斷第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日病史常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染,既往結核病史極為重要。要注意既往有無肺結核或其他器官結核病史,有無結核的密切接觸病史。Gurkan報道11例兒童腹膜結核,有結核密切接觸史9例。60%的盆腔結核患者既往結核病史陰性。須注意其配偶有無生殖泌尿系結核的存在。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)癥狀:

--不孕、腹痛、月經(jīng)紊亂或盆腔積液，腹脹、腹痛最多見,

--其他：發(fā)熱（經(jīng)期發(fā)熱）、盜汗、乏力、消瘦等。體征:婦科檢查無特異性

--下腹部觸診“揉面感”

--附件增粗、無觸痛的包塊、子宮較小且活動度差。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查最終診斷--依賴于細菌學或病理學的證實影像學--有用的輔助檢查手段腹腔鏡--目前最準確的形態(tài)學診斷方法第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查結核菌素皮膚試驗:(purifiedproteinderivativeoftuberculin,PPD）強陽性--說明體內(nèi)有活動性結核病灶存在。敏感性55%,特異性80%,是特異性、敏感度較高的可靠的檢查方法。陽性率約為70%，存在假陽性、假陰性問題。

第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查細菌學診斷方法——涂片和培養(yǎng)(月經(jīng)血或宮腔刮出物，腹腔液，病理標本）涂片進行抗酸染色尋找結核桿菌結核桿菌培養(yǎng)：--診斷結核病的黃金標準，陽性率不高,需時6～8周新技術：如酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)、聚合酶鏈反應(PCR)、DNA探針技術等,其中將特異性強的DNA探針技術與靈敏性高的PCR技術結合,已成為診斷結核病的良好途徑第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查分子生物學方法--(1)聚合酶鏈反應(polymerasechainreaction,PCR)敏感性高,特異性強。Bhanu等采用PCR檢測結核桿菌的mpt64基因,結果25例女性生殖器結核伴不孕癥中,14例結核分枝桿菌DNA陽性,占56%。缺點是不能區(qū)分死菌與活菌,只要標本存在結核分枝桿菌DNA,就會出現(xiàn)擴增陽性。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查分子生物學方法：---(2)連接酶鏈反應(LCX):

國外有報道用LXC法檢測2420份臨床標本(痰、支氣管肺泡灌洗液、胸腹腔積液和尿標本),敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為93.9%、99.8%、83.8%和99.9%。有作者檢測了526份疑似肺外結核的非呼吸道標本,結果LCX陽性101份。與培養(yǎng)結果相比敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為77.7%、98.7%、95.2%和93.1%表明LCX法檢測結核分枝桿菌特異性好、敏感性高,且能在很短時間內(nèi)報告陽性結果,可為肺及肺外結核的臨床診斷提供有價值的參考。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查分子生物學方法--(3)DNA序列測定:不僅能夠用于突變的檢測,而且能夠確定突變的部位與性質,是檢測突變的最理想方法,也是判斷突變的金標準,目前在結核桿菌耐藥基因研究中得到廣泛應用,但費用昂貴。(4)基因芯片技術:是分子生物學最前沿的方法。應用于耐藥性測定及基因組比較分析研究中。此技術只需極少量樣

品進行一次雜交,即可獲得某菌敏感性結果,對指導醫(yī)生

準確用藥非常有價值。針對每個患者采用不同治療措施將

成為可能,是國內(nèi)外研究的熱點。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查結核病體液免疫檢測:常用的酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzymelinkedimmuneosorbentassay,ELISA)是檢測結核多種抗原、抗體以及免疫復合物的試驗方法,用以診斷肺結核及肺外結核。

甘華田等應用多種實驗方法對結核性腹膜炎進行綜合研究,結果提示,腹水結核菌培養(yǎng)陽性率僅9%,涂片抗酸染色鏡檢結核菌無一例陽性,但若以ELISA法檢測PPD抗體和PCR法檢測結核菌兩種方法聯(lián)合應用,可提高檢出率88%。第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查腺苷酸脫胺酶(ADA)腹水腺苷酸脫胺酶的測定是診斷結核很好的指標,其敏感性為100%,特異性為96%。國外有文獻報道漿膜腔積液ADA及γ-干擾素數(shù)值升高,是結核診斷的良好依據(jù)ADA>30IU/L,敏感性為90%,特異性為68%γ-干擾素>200pg/L,敏感性及特異性均為100%第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—實驗室檢查血CA125CA125是來源于體腔上皮的各種組織所共有的抗原。卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染時均可升高,缺乏特異性。多數(shù)<200IU/ml有報道CA125和PPDIgG聯(lián)合檢測有助盆腔結核診斷對于有胸、腹水、CA125>200IU/ml時,盆腔結核與晚期卵巢癌難以鑒別,必要時需剖腹探查。第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—影像學檢查普通X線平片對診斷的意義不大盆腔結核時胸片的陽性率為9%～49%。腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔結核,陽性率為50%但病程短的患者陽性率低。第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—影像學檢查子宮輸卵管碘油造影:是診斷內(nèi)生殖器結核較為可靠的方法,但應嚴格掌握指征,防止結核桿菌擴散。表現(xiàn)為宮腔狹窄、粘連、邊緣呈鋸齒狀;輸卵管不同程度阻塞、狹窄、變細;盆腔內(nèi)鈣化灶如見輸卵管顯影呈念珠狀,或阻塞并伴有碘油進入管壁間質,或造影劑進入宮壁間質、宮旁的血管、淋巴管,則基本可肯定結核的存在。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—影像學檢查B超診斷結核的重要手段,陽性發(fā)現(xiàn)率為81%。腹腔結核時,B超下可有3種類型的表現(xiàn):

濕型---主要表現(xiàn)為顆粒性腹水或腹水分隔或包裹性積液。

干型---主要為腹膜、腸系膜增厚及淋巴增大和纖維粘連。盆腹腔包塊多為囊性、囊實性,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)可有高回聲光團或腸管氣體回聲。

子宮內(nèi)膜的損害----如內(nèi)膜增厚、回聲強、不規(guī)整、鋸齒狀、或有局限性鈣化光團。可在B超引導下經(jīng)陰道細針穿刺積液或包塊進行病理或病原學檢查。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—影像學檢查CT文獻報道,CT掃描是診斷女性盆腔結核最有效的放射學檢查。對腹膜增厚、腸管壁增厚、腸系膜網(wǎng)膜粘連的顯示優(yōu)于B超,對腸系膜網(wǎng)膜腹膜結節(jié)的顯示較超聲更直觀對鑒別腹膜結核及腹膜轉移癌有一定價值。腹膜結核時壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強。而腹膜癌時壁腹膜則表現(xiàn)為結節(jié)性種植灶和不規(guī)則性增厚。沒有單一的影像學檢查能提供結核的全部信息,聯(lián)合檢查能提高診斷的陽性率。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—病理學檢查子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結核最可靠的依據(jù)。刮宮術：經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。（術前3日及術后4日應每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g）。注意兩側宮角部內(nèi)膜。病理切片上找到典型的結核結節(jié)，即可診斷。但陽性率低(<50%)。陰性結果不能排除結核的可能。病理結合細菌學檢查可提高診斷陽性率。第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—腹腔鏡檢查腹腔鏡下盆腔結核按病變發(fā)展分為4種類型:①粟粒腹水型(9.14%);②粘連包塊型(35.18%);③粘連鈣化型(43.11%);④結節(jié)硬化型(11.17%)。腹腔鏡下可見輸卵管結核病變早期充血、腫脹、粟粒樣結節(jié)或干酪樣壞死,后期表現(xiàn)為僵硬,與周圍組織粘連固定,峽部可有串珠樣改變,甚至輸卵管殘缺不全呈斷臂樣,形成輸卵管瘺。因盆腔結核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.16%),用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾以便提示注意探查并發(fā)現(xiàn)不明顯的盆腔結核病灶。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查—腹腔鏡檢查對廣泛粘連的病例要特別注意并發(fā)癥的預防,如腸管損傷、出血、Trocar部位結核種植等。應用2mm的小孔徑腹腔鏡較為安全,術后及時抗結核治療對預防種植很重要。對粘連重的病變,由于病理陽性率低,為避免并發(fā)癥可盡量不做活檢。單純用腹腔鏡進行形態(tài)學觀察診斷盆腔結核的準確率為95%,依靠單純的腹腔鏡觀察對可疑病變進行早期抗結核治療是可取的。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日安寶南方抑南方宮縮防治早產(chǎn)治療第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日治療原則為:①早期準確診斷;②有效藥物治療;③預防性化療避免形成明顯病變或接種疫苗。盆腔結核的治療仍遵循這些原則抗結核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日治療—藥物治療結核病的用藥原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。目前短程化療方案主要為了治愈病人、防止耐藥性、減少傳染性。WHO提出的短程化療方案:開始2月給鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺每日口服,然后用異煙肼、利福平、乙胺丁醇4個月(2SHRZ/4HRE)。在此基礎上改良的服藥方法有多種。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日治療—手術治療指征

①已形成輸卵管卵巢膿腫或盆腔結核性膿腫,藥物不能根治或保守治療包塊增大;②較大的包裹性積液或大量腹水;③正規(guī)足量化療效果不滿意,耐藥病灶形成;④子宮內(nèi)膜被廣泛破壞;⑤嚴重持續(xù)性痛經(jīng),保守治療不緩解;⑥持續(xù)性竇道。第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日治療—手術治療禁忌證

①肺內(nèi)有活動性結核病灶或其他肺外結核病變;②高熱;③惡病質;④直腸或膀胱瘺;⑤盆腔臟器廣泛嚴重粘連;⑥子宮內(nèi)膜牛型結核桿菌感染。第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日治療—手術治療手術范圍

據(jù)患者年齡及病灶范圍決定,對>40歲者,均應行根治性手術如全子宮加雙附件切除術;對于年輕者盡量保留卵巢功能,子宮有病變時一并切除;如雙附件已形成粘連性包塊則行根治性手術。術前術后均需抗結核藥物治療,可減輕充血、粘連,防止瘺道形成,促進傷口愈合。第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日治療—不育的治療（1）由盆腔結核導致的不育患者,即使經(jīng)正規(guī)抗結核藥物治療,獲得成功妊娠的機會仍很小。Scaefer回顧了藥物治療的7000例結核性不育患者,成功妊娠率為2.2%。LeBlance等嘗試對結核不育患者進行輸卵管整形術以期提高妊娠率,51例手術中,術后無一例成功妊娠,而卵管妊娠率為25%。手術不僅不能增加宮內(nèi)妊娠率,卻使宮外孕增加。第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日治療—不育的治療（2）體外受精-胚胎移植(IVF-ET)

是結核性不育患者獲得妊娠的最好選擇。其成功率為16%～40%不等。結核患者胚胎移植能否成功依賴于有無正常的子宮內(nèi)膜和有功能的卵巢。在IVF-ET前用超聲、宮腔鏡及子宮內(nèi)膜活檢充分評定內(nèi)膜有無病變以及病變的程度和子宮血流情況是非常重要的。SamuelF等認為胚胎移植后子宮內(nèi)膜的反應能力是能否成功的關鍵。當內(nèi)膜廣泛受損而致永久性破壞、內(nèi)膜萎縮、子宮血流差時,對反復激素替代治療無反應,患者獲妊娠的希望就很渺茫。第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日總結女性盆腔結核由于臨床癥狀多種多樣,無特異性,臨床診斷較為困難,極易誤診誤治,應引起重視。有結核接觸史、發(fā)熱病史、結核菌素試驗為強陽性、腹水常規(guī)及細胞學未找到癌細胞是盆腔結核與卵巢癌鑒別,以及進行診斷性抗結核治療的重要依據(jù)?？菇Y核治療的同時我們也要動態(tài)觀察癥狀、體征及血清CA125的變化,必要時行腹腔鏡檢查活檢及剖腹探查術,有利于該病早期診斷早期治療,有助于恢復女性生殖功能。第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日病例1患者女,44歲,孕1產(chǎn)1。因腹脹伴消瘦2月余,于2002年6月11日入院?；颊呷朐呵?個月感上腹脹,無惡心、嘔吐,早期有低熱。1個月前CT掃描示:腹水,子宮增大,宮頸增厚。體重減輕5kg,婦科檢查無特殊第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日病例1實驗室檢查:結核菌素試驗(PPD)(-),CA125為426.6U/ml,癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199正常,血沉25mm/h。3次腹水檢查均未找到癌細胞,抗酸桿菌(-),腹水內(nèi)有大量淋巴細胞。給予試驗性抗結核治療1個月,血清CA125降至153U/ml。繼續(xù)抗結核治療1年,CA125正常,腹水等癥狀消失。第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日病例235歲,孕1產(chǎn)1。因“腹脹伴消瘦1月余”收住。入院前1個月腹脹不適,10天前乏力、納差,腹圍增大,腹脹加重。腹部CT示雙側胸腔少量積液,大量腹水,大小網(wǎng)膜結節(jié)狀改變,考慮為轉移癌可能。B超:慢性肝損害,胸腹腔積液,膽、胰、脾未見異常。血甲胎蛋白(AFP)、CEA正常,CA199<5U/ml,CA125為1045U/ml。腹水中未見癌細胞,抗結核抗體陰性,PPD(-),腹水PCR陰性,C反應蛋白40.8mg/L(正常值0-10mg/L)。第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日病例2婦科B超示:雙側卵巢偏大。腹腔鏡檢查,腹腔內(nèi)草黃色積液3500ml,腹膜及各臟器表面遍布細小粟粒狀結節(jié),最大0.5cm,子宮、附件表面亦布滿粟粒結節(jié),余無異常。病理報告:腹膜為肉芽腫性炎,結核可能性大;抗酸染色未見抗酸桿菌?？菇Y核治療1個月,CA125為398.3U/ml,腫瘤(特異性)相關因子(TSGF)弱陽性。經(jīng)抗結核治療1年痊愈,CA125正常。第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日病例3患者女,64歲,孕3產(chǎn)3。因“右下腹痛2個月,陰道點滴