影像新技術(shù)在認(rèn)知障礙的應(yīng)用（師毅冰）-首屆淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)康復(fù)論壇暨徐州市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)專家講課課件

神經(jīng)影像

在認(rèn)知障礙中的應(yīng)用

徐州市中心醫(yī)院CT室?guī)熞惚?/p>

認(rèn)知障礙的定義以認(rèn)知功能損害為核心癥狀的獲得性智能障礙綜合癥，患者原來的認(rèn)知是正常的。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病及神經(jīng)系統(tǒng)以外的疾病。涉及記憶、學(xué)習(xí)、計(jì)算、注意、定向、語言、視空間、應(yīng)用、理解、抽象及判斷等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。病因分類原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病神經(jīng)變性疾?。喊柶澓Ｄ　⒙芬左w病、帕金森病、額顳葉變性等腦血管疾病：出血性、缺血性、大血管性、小血管性等感染、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、腦外傷及脫髓鞘腦病等神經(jīng)系統(tǒng)以外的疾?。?/p>

高血壓、冠心病、心衰、房顫、糖尿病、高脂血癥、甲狀腺功能低下、維生素缺乏和中毒等同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官的疾病艾滋病、梅毒肝臟豆?fàn)詈俗冃哉J(rèn)知功能障礙和癡呆的診斷步驟非遺忘型輕度認(rèn)知功能損害病史和體檢危險(xiǎn)因素識(shí)別神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)查神經(jīng)影像學(xué)檢查其他輔助檢查認(rèn)知功能正常輕度認(rèn)知功能損害癡呆阿爾茨海默病血管性癡呆混合性癡呆其他癡呆遺忘型輕度認(rèn)知功能損害隨訪、反饋、完善診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查

神經(jīng)影像學(xué)的作用?明確病因?了解腦的功能狀態(tài)：MRS、fMRI、DTI、ASL?術(shù)前準(zhǔn)備：定側(cè)診斷、功能評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、預(yù)測(cè)預(yù)后?探索疾病過程神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)展結(jié)構(gòu)成像：CT、MRI功能成像：MRS、fMRI、DWI、DTI、ASL定量技術(shù)：ADC值、FA值、CBF值…把病人放入磁體內(nèi)，產(chǎn)生宏觀縱向磁化矢量發(fā)射符合Larmor定律的射頻脈沖，使人體氫質(zhì)子發(fā)生共振關(guān)閉射頻脈沖產(chǎn)生核磁弛豫(T1/T2弛豫)

共振信號(hào)被接收?qǐng)D像重建

MRI的成像步驟（可以簡(jiǎn)單描述為）MR優(yōu)點(diǎn)*同CT一樣,也是斷層成像,不同之處在于MRI可以任意方向掃描、成像*無輻射損傷*組織分辨率高*多參數(shù)成像(組織的T1值.T2值.質(zhì)子密度.流動(dòng)的體液等等)，得到的信息遠(yuǎn)比CT多,有利于病變的顯示和定性*無骨偽影*成像時(shí)間較長*鈣化顯示欠佳*骨性結(jié)構(gòu)顯示相對(duì)稍差,但對(duì)骨髓病變顯示良好,優(yōu)于CT*掃描時(shí)間長，MRI更容易產(chǎn)生偽影*信號(hào)變化解釋多而復(fù)雜,不如CT簡(jiǎn)單明了*禁忌癥多MR缺點(diǎn)MRI檢查注意事項(xiàng)

1）心臟起搏器、磁卡、電子設(shè)備禁止進(jìn)入

2）體內(nèi)人工植入物，如支架、人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、血管夾、內(nèi)固定器等等，禁止檢查（如為非磁性不銹鋼或鈦合金可以檢查）

3）金屬異物，尤其眼球內(nèi)鐵磁性異物，禁止檢查

4）幽閉綜合癥

5）妊娠

這不是危言聳聽！11A.CT橫斷面掃描采用負(fù)角獲得海馬圖像；B.使用多層螺旋CT采取垂直與顳葉長軸進(jìn)行計(jì)算機(jī)重建取得的冠狀位可以很好的顯示海馬；

CT掃描AB

MRI

掃描多方位成像軸位,冠狀位,矢狀位多模式成像T1W,T2W,FLAIR增強(qiáng)掃描MR檢查方案

斜冠狀位T1WI用于評(píng)價(jià)內(nèi)側(cè)顳葉海馬的萎縮。采用與海馬長軸垂直的平行線。FLAIR圖像常用來評(píng)價(jià)全腦皮層萎縮(GCA)、白質(zhì)高信號(hào)和梗塞。T2WI常用于評(píng)估梗塞，尤其是丘腦和基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，在FLAIR圖像上容易漏診。DWI被認(rèn)為是年輕患者和快速進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病的補(bǔ)充序列。男，19歲，正常海馬MRI評(píng)價(jià)排除硬膜下血腫、腫瘤以及腦積水等疾病接著尋找特異性癡呆的影像表現(xiàn)，如：阿爾茨海默病(AD)：內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（MTA）和頂葉萎縮；額顳葉癡呆(FTLD)：（不對(duì)稱的）額葉萎縮和顳葉萎縮；血管性癡呆(VaD)：全腦萎縮、彌漫性白質(zhì)病變、腔隙性梗死和巨大梗死（涉及到認(rèn)知功能區(qū)域）；路易體癡呆(LBD)：與其它類型癡呆比較，沒有特異性；

內(nèi)側(cè)顳葉萎縮評(píng)定量表（MTA）score0:沒有萎縮score1:僅有脈絡(luò)膜裂的增寬score2:伴有側(cè)腦室顳角的擴(kuò)大score3:海馬體積中度縮小score4:海馬體積重度縮小<75years:2分以上為異常>75years:3分以上為異常功能影像學(xué)隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，MRI成像不僅可以得到形態(tài)結(jié)構(gòu)的信息，還能得到血流動(dòng)力、分子運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活動(dòng)等功能信息，為臨床提供更多、更有價(jià)值的生理及病理信息，成為診斷的重要手段。磁共振（MRI）成像技術(shù)和掃描序列層出不窮功能成像主要包括①彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI),②彌散張量成像（diffusiontensorimaging，DTI）③灌注功能成像（perffusionweightedimaging，PWI）,④波譜成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)⑤磁敏感成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）⑥血氧水平依賴性功能磁共振成像（Bold-fMRI）等等結(jié)合解剖、功能和影像特點(diǎn)，——“多模態(tài)”彌散加權(quán)成像（DWI）彌散指分子的不規(guī)則、隨機(jī)運(yùn)動(dòng)（Brownianmotion，布朗運(yùn)動(dòng)）當(dāng)溫度高于絕對(duì)零度時(shí)，所有分子均具有布朗運(yùn)動(dòng)。在無外力作用下，分子總是從濃度高側(cè)向濃度低側(cè)位移——彌散現(xiàn)象DWI圖像對(duì)比——機(jī)體各種組織內(nèi)水分子的彌散相對(duì)速度。DWI目前已成為臨床診斷腦缺血的常規(guī)檢查序列。它是基于細(xì)胞水平分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的技術(shù)，主要反映組織內(nèi)自由水的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，與組織細(xì)胞的完整性、細(xì)胞外間隙大小及是否存在水腫等病理變化相關(guān)。DWI可以在腦缺血發(fā)生后短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到缺血的發(fā)生，并且可以對(duì)其進(jìn)行量化，常用量化指標(biāo)為表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值及eADC值。彌散加權(quán)成像（DWI）女，60歲

AD患者的海馬區(qū)ADC值高于正常老化，這些改變與細(xì)胞膜的破壞，Wallerian變性導(dǎo)致髓鞘脫失，軸索變性，減少了水分子彌散束縛有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆組頂葉白質(zhì)、胼胝體壓部、額葉白質(zhì)的ADC值與MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表）評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，尤其是頂葉白質(zhì)的ADC值相關(guān)密切，表示神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)破壞。磁共振彌散張量成像

（diffusiontensorimaging,DTI）

實(shí)現(xiàn)活體觀察組織結(jié)構(gòu)的完整性和連通性，利于對(duì)各種疾病的引起的白質(zhì)纖維束的損害程度及范圍的判斷?？捎糜陲@示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)束的走行方向，實(shí)現(xiàn)對(duì)人的中樞神經(jīng)纖維精細(xì)成像。DTIAD相關(guān)的腦白質(zhì)異常呈不均勻分布，選擇性累及與相關(guān)白質(zhì)相聯(lián)系的區(qū)域（胼胝體、扣帶回及額顳葉白質(zhì)等），輕度認(rèn)知障礙（MCI）病人額葉、顳葉處白質(zhì)及胼胝體的FA值降低，ADC值升高。DTI及測(cè)量皮質(zhì)厚度結(jié)合起來，可以鑒別MCI及正常老化。測(cè)量FA值，可以用于檢測(cè)AD病人療效，反應(yīng)疾病的進(jìn)展，早期診斷AD，并且對(duì)高危人群進(jìn)行干預(yù)。磁共振波譜成像（MRS）MRS是目前唯一一種無創(chuàng)性反映活體內(nèi)代謝物濃度的影像學(xué)方法。MRS利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用，對(duì)特定原子核及其化合物進(jìn)行分析。1H最常用于MR波譜分析，能檢測(cè)到脂肪、氨基酸、酮體等生物重要代謝物質(zhì)。MRS的基本技術(shù)單體素多體素MRS中主要代謝物及其意義NAA（N-乙酰天門冬氨酸）神經(jīng)元和軸索生存能力與密度的標(biāo)記物Cho-（膽堿）反應(yīng)細(xì)胞膜構(gòu)成和細(xì)胞增殖，Cho升高或者下降Cr（肌酸）腦代謝標(biāo)記物，病變嚴(yán)重區(qū)域可見到Cr降低MI-肌醇，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)記物，位于星形細(xì)胞中GLX-谷氨酰胺和谷氨酸，谷氨酸在大腦中是一種主要的興奮性神經(jīng)遞量，從突觸的釋放決定了重要的神經(jīng)生理過程，如學(xué)習(xí)及記憶AD的早期診斷：NAA及GLX下降，MI及CHO升高，敏感性達(dá)90-100%。預(yù)測(cè)MCI進(jìn)展方向：MI水平在疾病早期已經(jīng)增高，NAA并未同時(shí)出現(xiàn)異常，MI/Cr升高在AD全部臨床癥狀出現(xiàn)之前就已經(jīng)出現(xiàn)，有可能預(yù)測(cè)MCI向AD的轉(zhuǎn)化。病程進(jìn)展監(jiān)測(cè)：研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)神經(jīng)退變性疾病NAA、MI濃度及MI/Cr比值可用來反映AD的進(jìn)展，NAA下降，MI增高與MMSE所測(cè)的認(rèn)知功能的下降高度相關(guān)，其他類型癡呆無這種相關(guān)性。磁敏感加權(quán)成像

(Susceptibilityweightedimaging,SWI)

SWI是利用組織磁敏感性不同而成像的梯度回波技術(shù)，是一種全新的長回波時(shí)間、三個(gè)方向上均有流動(dòng)補(bǔ)償?shù)奶荻然夭ㄐ蛄?，與傳統(tǒng)的T2*加權(quán)序列比較，具有三維、高分辨率、高信噪比的特點(diǎn)。

SWI對(duì)血液代謝產(chǎn)物十分敏感，有希望替代CT成為診斷腦出血的最佳方法。magnitudephaseSWIminIP男，66歲動(dòng)脈自旋標(biāo)記

（anerialspinlabeling，ASL）

無創(chuàng)性評(píng)估腦血流灌注的新技術(shù)．與傳統(tǒng)的PET及SPECT相比，該方法無需注射示蹤劑，沒有電離射，且具有更好的空間分辨率。各類腦血流灌究都報(bào)道了AD患者腦內(nèi)存在不同程度的灌注區(qū)，但低灌注區(qū)的分布各家報(bào)道有所不一。AD患者在雙側(cè)顳頂區(qū)明顯的血流灌注減低區(qū)和葡萄糖代