專家培訓(xùn)幻燈片詳解演示文稿

專家培訓(xùn)幻燈片詳解演示文稿本文檔共60頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分（優(yōu)選）專家培訓(xùn)幻燈片本文檔共60頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分急性非靜脈曲張性上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血包括胰管出血、膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血年發(fā)病率50-150/10萬，病死率6%-10%急性非靜脈曲張性上消化道出血的定義11.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-43本文檔共60頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分1.鄒多武等.中華消化雜志;2010;30(12):902-903

膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥消化性潰瘍?nèi)匀皇侵袊毙苑庆o脈曲張性上消化道出血的主要原因14本文檔共60頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分對非靜脈曲張性上消化道出血治療需要注意：評估出血的嚴(yán)重程度，實(shí)行個體化的分級治療早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法升高胃內(nèi)pH并維持>6是止血的關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血非靜脈曲張性上消化道出血需要規(guī)范化治療指南推薦上消化道出血診治要點(diǎn)11.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－45本文檔共60頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分上消化道出血的治療本文檔共60頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分治療方法藥物治療介入治療內(nèi)鏡介入放射介入手術(shù)治療其他治療：氣囊填塞本文檔共60頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分藥物治療補(bǔ)充血容量止血非食管胃底靜脈曲張出血的治療控制胃內(nèi)酸度食管胃底靜脈曲張出血的治療降低門靜脈壓力一般性止血藥物本文檔共60頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分非食管靜脈曲張出血

的預(yù)防和治療本文檔共60頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分非食管靜脈曲張出血發(fā)生關(guān)鍵胃內(nèi)酸度過高胃酸損傷作用增強(qiáng)本文檔共60頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分概述2010年制定了“非曲張靜脈出血處理的國際共識（ICON-UGIB）”適當(dāng)修改以適應(yīng)亞太地區(qū)國家/地區(qū)的特殊性；12個國家/地區(qū)的18位專家參與制定；內(nèi)容共12條本文檔共60頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分演講中使用的某些指標(biāo)同意率：參加會議的專家對某項(xiàng)共識的贊同情況；如果同意率低于80%，此條意見即被否決。證據(jù)等級：從某些臨床研究中得出結(jié)論的證據(jù)級別；根據(jù)不同臨床研究類別（隨機(jī)雙盲、前瞻有對照；隨機(jī)分組；小樣本觀察；臨床經(jīng)驗(yàn)等等），其結(jié)論的可信度、科學(xué)性各不相同；本研究的證據(jù)等級分為：高、中等、低、很低本文檔共60頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見1

內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評分有助于預(yù)測患者

是否需行內(nèi)鏡治療（同意率：86.6%；證據(jù)等級：中）

本文檔共60頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分“共識意見-1”的說明內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評分系統(tǒng)(Rockallscore;Blatchfordscore)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預(yù)后評估；將Blatchford評分用于UGIB內(nèi)鏡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療

兩種評分系統(tǒng)僅限研究之用，臨床實(shí)用性小本文檔共60頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分內(nèi)鏡前Blatchford評分可用于預(yù)測患者是否需要行內(nèi)鏡治療1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.15表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222本文檔共60頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分Blatchford評分和內(nèi)鏡前Rockall評分

內(nèi)鏡治療組＞未行內(nèi)鏡治療組例數(shù)Blatchford評分內(nèi)鏡前

Rockall評分內(nèi)鏡治療組29710.33.0未行內(nèi)鏡治療組7907.02.6P＜.001＜.001PangSH.GastrointestEndosc2010評分越高，內(nèi)鏡干預(yù)的必要性、指征約強(qiáng)本文檔共60頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分上消化道出血Rockall評分*：收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，心率>100次/分；?：收縮壓<100mmHg，心率>100次/分中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76上消化道惡性疾病無病變，

Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓?心動過速?無休克*休克≥8060－79<60年齡3210評分變量上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血無或有黑斑內(nèi)鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散潰瘍等其他病變9本文檔共60頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見2

內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費(fèi)用（同意率：100%；證據(jù)等級：中-低）本文檔共60頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分潰瘍出血Forrest分級IaIbIIbIIaIIIIIcIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血本文檔共60頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分內(nèi)鏡下Forrest分級

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.20Forrest分級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%本文檔共60頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發(fā)生率和死亡率十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrestIII，若患者入院時生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天即可出院

HsuPI.GastrointestEndosc1996Forrest分級IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治療后出院時間入院當(dāng)天留觀3天留觀3天留觀4天留觀3天LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分級與出院時間

國內(nèi)多數(shù)在內(nèi)鏡診斷或干預(yù)后觀察3-5天出院本文檔共60頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分SungJJ.AmJGastroenterol

2010潰瘍出血患者死亡原因分析出血相關(guān):18.4%出血無法控制內(nèi)鏡治療后無其他原因48h內(nèi)死亡手術(shù)中死亡手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡內(nèi)鏡并發(fā)癥非出血相關(guān):79.7%心臟肺腦惡性腫瘤晚期無法分辨死亡原因:1.9%

本文檔共60頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分低危潰瘍(內(nèi)鏡評估)：再出血發(fā)生率低低?；颊?量表評估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因?yàn)榉浅鲅嚓P(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的終末表現(xiàn)

區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍

與低危患者本文檔共60頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見3

若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI（同意率：86.7%；證據(jù)等級：低）本文檔共60頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率OmeprazoleN=179安慰劑N=190P,OR(95%)內(nèi)鏡治療n,%–潰瘍出血–其它2815.6%1995931.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急診介入231手術(shù)止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40本文檔共60頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分薈萃分析結(jié)論

內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率

，但并不減少再出血發(fā)生率、外科手術(shù)和死亡率

SreedharanA,.Gastroenterology2009本文檔共60頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率；含義：PPI使用后有助于潰瘍表面血凝塊的形成、穩(wěn)定；降低內(nèi)鏡干預(yù)概率間接地：縮短住院時間；節(jié)省醫(yī)療成本

本文檔共60頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分亞太共識的建議建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用高劑量PPI；有助于早期的病情穩(wěn)定亞洲部分國家/地區(qū)受相關(guān)因素制約，出血24小時內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或治療 -內(nèi)鏡處理能力（設(shè)施、醫(yī)師資質(zhì)） -周末、節(jié)假日、地緣因素高劑量：Ome40-80mg,iv+8mg/h; Ome40mg,ivq6-8h常規(guī)劑量：Ome40mg,ivqd-q12h本文檔共60頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見4

高?；颊叱鲅?4小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后（同意率：100%；證據(jù)等級：中）本文檔共60頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分“周末”現(xiàn)象亞洲國家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；國內(nèi)上血24小時內(nèi)鏡檢查率無調(diào)查結(jié)果共識建議：出血后24h內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢--DornSD.DigDisSci2010.歐美等國家周末UGIB死亡率高于工作日本文檔共60頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分緊急內(nèi)鏡檢查血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?或大量嘔血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行*附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)護(hù)；補(bǔ)液擴(kuò)容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血本文檔共60頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見5

對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（且灌洗后不易脫落時，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用（同意率：86.7%；證據(jù)等級：中-低）

本文檔共60頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理；但有重新出血且無法控制的風(fēng)險若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，內(nèi)鏡下有效的治療方法為：熱凝固治療或血管夾治療BarkunA,AnnInternMed2010本文檔共60頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分粘附血塊的去除有時粘附血塊與裸露血管的鑒別會很困難；粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.6%vs11.3%）：可能與粘附血塊下有較粗大血管有關(guān)

沖洗時間：推薦時間：至少5min；本文檔共60頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分在ForrestIIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨(dú)治療出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療+內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)內(nèi)鏡治療后仍須給予靜脈內(nèi)PPI治療！本文檔共60頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識聲明6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱猓ㄍ饴剩?3.3%；證據(jù)等級：中-低）

本文檔共60頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分ChiuP,Gastroenterology2006隨機(jī)對照研究結(jié)論：

首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要大劑量PPI

Vs再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別本文檔共60頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率7c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率

本文檔共60頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）本文檔共60頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分大劑量PPI靜脈使用研究地點(diǎn)成本效益比高劑量PPI組對照組香港HK$28,764HK$36,992美國US$9112US$11819加拿大CAN$3293CAN$4284薈萃分析結(jié)論：

可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率LeontiadisG,Gastroenterology2009符合成本效益原則：

BarkunAN.AlimentPharmacolTher2004LeeKK.GastrointestEndosc2003本文檔共60頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：

奧美拉唑

40mgBid

X5天,再出血率由21%降至

7

%

奧美拉唑

20mgQidX5天,再出血率下降＞50%

JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB

：標(biāo)準(zhǔn)口服劑量*的4倍

*標(biāo)準(zhǔn)口服劑量：20-40mg，qd-bid本文檔共60頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率本文檔共60頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見8

若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇（同意率：100%；證據(jù)等級：低）

本文檔共60頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分血管栓塞Vs外科手術(shù)n再出血率再手術(shù)率死亡率TAE組31例29%16.1%25.8%手術(shù)組39例23.1%30.8%20.5%P＞.05＞.05＞.05Ripoll.

JVasIntervRadiol2004回顧性研究

兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無差異彈簧圈為最常用的栓塞材料本文檔共60頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識8建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機(jī)對照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效

上述研究樣本量少；無其他研究中心的資料本文檔共60頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見9

既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs

9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風(fēng)險，但再出血風(fēng)險仍較高

9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳

本文檔共60頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性隨訪月數(shù)021543600.150.100.05雙氯芬酸75mgBID+奧美拉唑20mgBID塞來昔布200mgBIDP=.60塞來昔布:

4.9%(95%CI,3.1-6.7)雙氯芬酸+奧美拉唑組:6.4%(95%CI,4.3-8.4)

6個月的前瞻性、隨機(jī)雙盲研究,N=287非選擇性NSAID+PPIvs

選擇性COX-2抑制劑本文檔共60頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分選擇性COX-2抑制劑+PPI

再出血率（N=273）塞來昔布+艾索美拉唑:0塞來昔布+安慰劑:8.9%ChanFK.Lancet2007本文檔共60頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分出血風(fēng)險比較NSAIDs>NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIsCox-2NSAIDs

目前尚缺乏NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIs本文檔共60頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分何為心血管高危患者？有一種或多種心血管疾?。汗谛牟?、高血壓、高血脂、心律失常；同時合并一種或多種其他內(nèi)科疾?。喝缣悄虿?、代謝紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變病變有一定的嚴(yán)重程度冠狀動脈/心率失常介入/手術(shù)治療后：支架置入、搭橋手術(shù)；起搏器植入等需要服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物本文檔共60頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分共識意見10

服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用（同意率：86.6%；證據(jù)等級：中）本文檔共60頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ.AnnInternMed2010試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI對照組：安慰劑+PPI再出血率有變化，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異本文檔共60頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\23點(diǎn)50分心血管高危人群的阿司匹林使用在發(fā)生出血后，應(yīng)立即停止ASP的使用；目前尚無停用多少時間的共識意見；有研究發(fā)現(xiàn)，停用時間過長會增加心血管、腦血管不良事件通常認(rèn)為，內(nèi)鏡下止血成功后數(shù)天，即血液動力學(xué)穩(wěn)定3-5天，即應(yīng)盡快使用ASP；本文檔共60頁