臨床護(hù)士病情觀察技巧

臨床護(hù)士病情觀察技巧概念病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件(1)廣博的醫(yī)學(xué)知識；(2)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng);(3)高度的責(zé)任心；⑷訓(xùn)練有素的觀察能力；(5)五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄病情觀察的方法a直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法.b間接觀察法：醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀.視診：定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。方法：通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進(jìn)行內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化聽診：定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法。方法：用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼(尖)叫等身體所能發(fā)出的任何聲音3觸診：定義：通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度叩診：定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常方法：間接叩診法，直接叩診法。內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。嗅診：定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點和性質(zhì)內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等.病情觀察的內(nèi)容?一般情況的觀察；?生命體征的觀察；?意識狀態(tài)的觀察；?瞳孔的觀察；?:?心理狀態(tài)的觀察；?特殊檢查或藥物治療的觀察。（一）一般情況的觀察1、 發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。（1） 均稱型：身體各部分勻稱適中（2） 瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90o（3） 矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角＞90o2、 飲食與營養(yǎng)：飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機體的需要。3、 面容與表情常見的幾種典型面容:孔急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。b?慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。4、 體位疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。常見體位：自動體位、被動體位、強迫體位5、 姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步）醉酒步態(tài)皮膚與黏膜觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。排泄物與嘔吐物1） 應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。2） 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。1）時間：清晨一妊娠嘔吐；夜晚或凌晨一幽門梗阻。⑵方式：中樞性嘔吐一不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）一與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）一與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。（3） 性狀：幽門梗阻一宿食；高位小腸梗阻者一伴膽汁；霍亂，、副霍亂一米泔。（4） 量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。（5） 顏色：鮮紅色一急性大出血時；咖啡色一陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色一膽汁反流入胃；暗灰色一胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。（6） 氣味：普通嘔吐物一酸味； 胃內(nèi)出血者一堿味；含有大量膽汁一苦味；幽門梗阻一腐臭味；腸梗阻一糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒一大蒜味。（7） 伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉一急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛一顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫一前庭功能障礙。（二）生命體征的觀察?生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標(biāo)。?正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定；當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化.體溫：應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。?若體溫低于35°C?或突然升高達(dá)40笆以上?提示病情嚴(yán)重。脈搏：應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。?如脈搏少于60次/min?或多于140次/min?出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。呼吸:應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。?呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸?成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。.血壓:應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。?對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。?若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。(三)意識障礙:是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：嗜睡意識模糊3?昏睡4.昏迷嗜睡:是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。(3)昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡(4)昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：淺昏迷深昏迷(四)瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。正常瞳孔：正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊邊緣整齊，兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏。在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。瞳孔直徑＞5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、?常見于 顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)瞳孔直徑＜2mm，稱瞳孔縮小有機磷農(nóng)藥中毒、?常見于 氯丙嗪中毒、嗎啡等藥物中毒。4.兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者心理反應(yīng)：認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察社會狀況的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察a.特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；b.—些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；c?藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。夜間觀察技巧：夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理，病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時間，危重病人出現(xiàn)心肌缺氧，心律失常，低氧癥狀，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜間行動不便，容易跌倒，糖尿病人夜間容易出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管以外等也常發(fā)生在夜間。一、夜間護(hù)理觀察的要點注意病情惡化或者好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量或性質(zhì)的對比心力衰竭病人原來需端坐位，夜間轉(zhuǎn)為平臥，說明心力衰竭在改善注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度對心絞痛的病人，應(yīng)從疼痛的性質(zhì)，持續(xù)的時間，范圍，心電圖等方面發(fā)現(xiàn)新的變化。2)高血壓病人，入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性的，是否并發(fā)腦出血，對新出現(xiàn)的疑點無論是異常的鼾聲還是特別的氣味或輕微的呻吟聲，都是夜晚值班護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注的內(nèi)容。對重點病人因時制宜 夜間護(hù)士值班時，應(yīng)把新入院病人，暫時診斷不明的病人，危重病人，心血管疾患及術(shù)后病人作為重點觀察對象。1)對老年冠心病病人，應(yīng)特別注意其意識脈搏的變化，在午夜至凌晨這段時間病人最易發(fā)生心律失常，必要時應(yīng)對病人做連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。肺源性心臟病(簡稱肺心病)病人，死亡時間多在凌晨1-3時，應(yīng)特別注意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。對睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血壓的病人，應(yīng)觀察有無鼾聲如雷，間歇性呼吸暫停，發(fā)紺，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的發(fā)生，最原發(fā)性高血壓病人入睡后發(fā)出較響的鼾聲，要及時作出正確的診斷，做到早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早采取措施，以免延誤搶救時機。對失眠的觀察失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛，焦慮，抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。值班護(hù)士應(yīng)注意自身的著裝符合規(guī)范，動作輕穩(wěn)，暗示熄燈對失眠的病人具體分析，找出原因，進(jìn)行對癥處理，如病情加重時的焦慮，好轉(zhuǎn)時的興奮，病程長時病人感到孤獨等引起的失眠，護(hù)士應(yīng)給予安慰，解釋，對煩躁，無法入眠的病人可給予適量的鎮(zhèn)靜藥，指導(dǎo)病人入睡前用熱水泡腳或睡前喝一杯熱牛奶等。注意觀察其睡眠障礙的形成，如睡不深，易醒，醒后長久不能入睡，并記錄下來，以供醫(yī)師選擇和調(diào)整藥物時參考。二、夜間護(hù)理觀察的技巧提高警覺性在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需要用視覺器官去觀察，更應(yīng)重視聽覺，嗅覺的觀察，護(hù)理人員無論在哪里，干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段。仔細(xì)推敲，提高判讀和處理能力這是做好夜間護(hù)理觀察的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識和訓(xùn)練有素的觀察能力，熟練掌握心電圖監(jiān)護(hù)及搶救技術(shù)，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲得的資料加以綜合分析，估計疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。聽聲音夜間病人發(fā)出的聲音大致可以分為3類，即自然聲音、異常聲音和病態(tài)聲音。自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等。異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等。病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。夜間護(hù)士值班時，無論在護(hù)理站，還是在巡視病房的過程中，對聽到的不同聲音必須做出正確的判斷，并引起高度重視如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲必須立即循聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化，切不可隨意放過，如聽到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病人有呼救可能或需要生活上的護(hù)理協(xié)助；夜間護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)患者有節(jié)奏的喉鳴聲沒有了，應(yīng)警惕有無窒息的發(fā)生。看體位睡眠中病人姿勢千姿百態(tài)，如何在不同的睡姿中發(fā)現(xiàn)異常，又不驚嚇病人，全靠護(hù)士的觀察能力，因為病人的體位和疾病有密切關(guān)系，不同疾病使病人采取不同的體位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半臥位，發(fā)熱初期的病人一般愛屈膝抱胸，縮成一團(tuán)，被子緊纏在在身上。但各種原因引起的意識障礙或休克狀態(tài)時則表現(xiàn)為被動體位，四肢松軟或