美國(guó)領(lǐng)養(yǎng)申請(qǐng)書

美國(guó)領(lǐng)養(yǎng)申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名：____________性別：____________出生日期：____________居住地址：____________聯(lián)系電話：____________電子郵箱：____________家庭人口：____________配偶信息（如適用）姓名：____________性別：____________出生日期：____________居住地址：____________聯(lián)系電話：____________電子郵箱：____________家庭人口：____________孩子信息（如適用）姓名：____________性別：____________出生日期：____________家庭情況家庭構(gòu)成：請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹您的家庭人口情況（包括寵物）。居住環(huán)境：請(qǐng)說(shuō)明您的居住環(huán)境，包括住房類型、居住面積、居住狀態(tài)等。職業(yè)情況：請(qǐng)說(shuō)明您和您的配偶的職業(yè)情況，包括職業(yè)類型、工作單位、經(jīng)濟(jì)狀況等。婚姻狀況：請(qǐng)說(shuō)明您和您的配偶的婚姻狀況，包括婚姻歷史、離婚情況等。健康狀況：請(qǐng)說(shuō)明您和您的配偶的健康狀況，包括有無(wú)慢性病、身體狀況等。領(lǐng)養(yǎng)意愿目的：請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明您領(lǐng)養(yǎng)孩子的目的、動(dòng)機(jī)和意愿。條件：請(qǐng)說(shuō)明您領(lǐng)養(yǎng)孩子所具備的條件，包括教育理念、心理狀況、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、時(shí)間安排等。經(jīng)驗(yàn)：請(qǐng)說(shuō)明您和您的配偶是否有與孩子相處、撫養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)計(jì)劃：請(qǐng)說(shuō)明您對(duì)領(lǐng)養(yǎng)孩子后的未來(lái)計(jì)劃，包括教育、生活、成長(zhǎng)等。其他信息是否曾被拒絕領(lǐng)養(yǎng)：是/否是否有犯罪記錄：是/否是否有涉及兒童或家庭暴力的行為：是/否聲明本人（本人及配偶）申請(qǐng)領(lǐng)養(yǎng)下列未成年人：姓名：____________出生日期：____________本人（本人及配偶）完全理解領(lǐng)養(yǎng)的法律后果，并保證遵守美國(guó)領(lǐng)養(yǎng)相關(guān)法規(guī)，并提供完整、真實(shí)的個(gè)人及家庭信息。如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。本人（本人及配偶）同時(shí)同意，美國(guó)孩子復(fù)興中心具有對(duì)申請(qǐng)人核實(shí)個(gè)人及家庭信息的權(quán)力，并有權(quán)拒絕未授權(quán)提供的個(gè)人及家