歐洲成人下呼吸道感染診治指南

歐洲成人下呼吸道感染診治指南第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

該指南包括3種最常見的社區(qū)成人下呼吸道感染（LRTI）的診斷和治療新進(jìn)展：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重（AECOPD）支氣管擴(kuò)張急性加重第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、門診LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日（一）LRTI的診斷和鑒別診斷

當(dāng)患者因呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛）來(lái)就診時(shí)，臨床醫(yī)生要考慮到3個(gè)問(wèn)題：出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染？是急性支氣管炎還是肺炎？感染的可能病原體是什么？是病毒感染還是細(xì)菌感染？第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷和鑒別診斷（1）何時(shí)須考慮到吸入性肺炎？當(dāng)吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時(shí)，首先要想到吸入性肺炎，這種患者就診時(shí)，胸部X線檢查是必要的。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷和鑒別診斷（2）何時(shí)要想到心力衰竭？年齡>65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動(dòng)，和（或）心肌梗死病史時(shí)，要考慮到心力衰竭。第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷和鑒別診斷（3）何時(shí)須考慮到肺栓塞？有下列危險(xiǎn)因素之一時(shí)要想到肺栓塞：下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史；過(guò)去4周內(nèi)有臥床史；惡性腫瘤。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷和鑒別診斷（4）何時(shí)要想到COPD？有下列至少2種癥狀時(shí)要想到COPD：喘息、呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、吸煙史、過(guò)敏癥狀。建議這類患者行肺功能檢查明確有無(wú)COPD。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷和鑒別診斷（5）如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染？當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀和體征時(shí)要想到肺炎：呼吸困難、心率增快、發(fā)熱>4d。如果懷疑肺炎，一定要進(jìn)行胸部X線檢查證實(shí)。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷和鑒別診斷（6）在門診是否需要明確病原學(xué)？通常不推薦。因?yàn)樵陂T診鑒別細(xì)菌還是病毒感染非常困難，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療通?；诩膊〉膰?yán)重程度，而不是基于病原學(xué)。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）LRTI的治療大多數(shù)LRTI是自限性的，病程通常1～3周。當(dāng)然某些患者確實(shí)需要抗生素治療，而且門診醫(yī)生應(yīng)該告訴每一個(gè)患者其病情的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日LRTI的治療（1）急性咳嗽是否需要治療？對(duì)于無(wú)痰、癥狀較重的咳嗽，可以選擇美沙酚甚至可待因鎮(zhèn)咳。但是化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑對(duì)急性LRTI患者都沒(méi)有確定的療效，因此不推薦使用。第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日LRTI的治療（2）LRTI患者抗生素治療的指征：懷疑或確定肺炎部分AECOPD年齡>75歲伴發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲校┑谑?yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日LRTI的治療（3）AECOPD抗生素治療的指征：呼吸困難加重痰量增加膿性痰第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日LRTI的治療（4）LRTI患者抗生素治療策略：

肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌。首選四環(huán)素和阿莫西林，四環(huán)素同時(shí)還能覆蓋肺炎支原體。如果四環(huán)素和阿莫西林過(guò)敏，而肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以作為替代抗生素的選擇。當(dāng)重要的LRTI致病菌對(duì)所有一線抗生素耐藥率均很高時(shí)，可以考慮左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是：該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日LRTI的治療（5）LRTI患者抗流感病毒的治療對(duì)懷疑流感的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療通常是不推薦的。但是在流感流行季節(jié)，對(duì)于高?；颊摺⒊霈F(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀）且在起病2d以內(nèi)，可以考慮抗病毒治療。第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日LRTI的治療（6）門診LRTI患者的隨訪醫(yī)生需要告知患者，如果癥狀持續(xù)3周以上，需要復(fù)診?？股氐寞熜ǔＴ?d出現(xiàn)，如果沒(méi)有觀察到抗生素的預(yù)期療效，也需要復(fù)診。具有下列2個(gè)以上特點(diǎn)的患者，在復(fù)診2d后也需要復(fù)診：高熱、呼吸困難、心率加快、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、年齡>65歲。第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、住院LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日（一）CAP1.CAP患者判定是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和CURB評(píng)分。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分年齡

男性（歲）0女性（歲）10住護(hù)理院10基礎(chǔ)病

惡性腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10心腦血管疾病10腎病10生命體征異常

意識(shí)不清20呼吸頻率≥30次/min20收縮壓＜90mmHg20體溫＜35℃或≥40℃15心率≥125次/min10

表1肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（1）

第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日表1肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（2）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分實(shí)驗(yàn)室檢查異常

血尿素氮≥11mmol/L20血鈉＜130mmol/L20血糖≥2.5g/L10紅細(xì)胞壓積＜30％10影像學(xué)檢查異常

胸腔積液10氧合異常

動(dòng)脈PH值＜7.3530PaO2＜60mmHg10SaO2＜90%10注：危險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：年齡＜50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)生命體征異常；Ⅱ級(jí)：≤70分；Ⅲ級(jí)：71～90分；Ⅳ級(jí)：91～130分；Ⅴ級(jí)：＞130分第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日CURB評(píng)分呼吸頻率≥

30次/min舒張壓≤

60mmHg血尿素氮>7mmol/L意識(shí)不清4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項(xiàng)加1分，總分4分第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

PSI用于判斷哪些患者可以門診治療存在3個(gè)缺點(diǎn)：很多CAP患者住院是為了吸氧或抽胸水，但是PSI并沒(méi)有該項(xiàng)目的評(píng)分；PSI評(píng)分中年齡是一個(gè)重要指標(biāo)，可能會(huì)低估某些年輕人CAP的嚴(yán)重程度；該評(píng)分系統(tǒng)涉及20余項(xiàng)指標(biāo)，操作比較復(fù)雜。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

PSI評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)或CURB

評(píng)分≥

2分以上的患者需要住院治療。一旦作出門診治療的決定，24～48h后要重新評(píng)估。接受門診治療的患者中7.5％因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。CAP患者住院治療的指征：第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.收入ICU的指征：需要機(jī)械通氣或使用血管活性藥物＞

4h（感染中毒性休克）；或下列表現(xiàn)中的2項(xiàng)：收縮壓＜

90mmHg、嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO2/FiO2

＜

250）、胸片提示病變超過(guò)兩肺葉。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.CAP的實(shí)驗(yàn)室檢查是否進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和微生物檢查取決于肺炎的嚴(yán)重程度所有住院患者均需進(jìn)行血培養(yǎng)，有明顯胸液的患者均需抽取胸液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）適用于無(wú)反應(yīng)性肺炎在保證氧合的前提下謹(jǐn)慎進(jìn)行CAP患者如果可以及時(shí)地獲得膿性痰，推薦進(jìn)行痰涂片革蘭染色。如果膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，痰培養(yǎng)對(duì)于確定感染菌及抗生素藥敏結(jié)果有意義對(duì)于重癥CAP或者臨床懷疑軍團(tuán)菌肺炎的患者，嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ型尿抗原對(duì)于診斷有幫助，尿抗原監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌非常有前途，但是目前其臨床應(yīng)用價(jià)值及成本－效益還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)血清抗體檢測(cè)對(duì)于患者本身沒(méi)有診斷價(jià)值，其價(jià)值在于流行病學(xué)調(diào)查第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日4.CAP的抗生素治療原則一般在住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)使用抗生素視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素：住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ娂?xì)菌的耐藥率?？股貏┝孔銐?，同時(shí)又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)。療程7～10d，但軍團(tuán)菌肺炎療程至少14d。輕度患者可口服抗生素，中、重度患者如無(wú)胃腸道功能障礙，在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白細(xì)胞下降的情況下，可以改為口服給藥第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日表2經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療時(shí)需考慮的感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素病原體COPD和（或）支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌；革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期住院革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期內(nèi)抗感染治療革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌隱性吸入混和感染；厭氧菌感染大量吸入革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌；厭氧菌感染流感金黃色葡萄球菌；肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌家禽接觸史柯克斯體屬鳥類接觸史鸚鵡熱衣原體靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌（MSSA或MRSA）近期去地中海旅游軍團(tuán)菌肺炎近期去美國(guó)中西部或南部組織胞漿菌病長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素曲菌感染第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日如果病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素：肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度(MIC)≤2mg/L:大劑量阿莫西林、3代頭孢菌素、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素;肺炎鏈球菌高度耐藥(MIC)＞2mg/L:呼吸氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA):2代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA):萬(wàn)古霉素、替考拉寧+利福平、利奈唑胺；氨芐青霉素耐藥的流感嗜血桿菌：氨芐青霉素+β

－內(nèi)酰胺酶抑制劑；呼吸氟喹諾酮；肺炎支原體：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素；肺炎衣原體：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素嗜肺軍團(tuán)菌桿菌：呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類±

利福平、阿奇霉素；柯克斯體屬：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮；鮑曼不動(dòng)桿菌：3代頭孢菌素+氨基糖甙類抗生素。第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日6.輔助治療除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推薦低分子肝素治療。有COPD病史的CAP患者推薦無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。糖皮質(zhì)激素對(duì)CAP的治療幫助不大，但是當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克時(shí)可以使用。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日7.療效評(píng)價(jià)住院24~72h是治療的關(guān)鍵期，可通過(guò)觀察體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血壓、心率及意識(shí)狀態(tài)判斷。胸片本身不始于早期療效評(píng)價(jià)，因影像學(xué)好轉(zhuǎn)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日如果最初療效不滿意，應(yīng)考慮：是否真的是CAP；抗生素選擇是否正確（種類、給藥途徑、劑量）；對(duì)已知病原菌的治療是否得當(dāng)；下一步還需要選擇CT和（或）纖維支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷，需要排除膿胸、肺膿腫、肺栓塞和液體輸入量過(guò)多等。在完善了這些檢查后，給予第2個(gè)療程的抗生素治療可能是必要的。第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）AECOPDAECOPD患者需要住院治療的指征：所有AECOPD患者經(jīng)過(guò)12h門診治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有呼吸衰竭或呼吸困難加重的趨勢(shì)則需要住院治療。第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.AECOPD患者抗生素治療的指征

Anthonisen等根據(jù)3個(gè)簡(jiǎn)單的癥狀（呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰）把AECOPD患者分成3類：呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰具有3種癥狀者(AnthonisenⅠ型)推薦使用抗生素具有2種癥狀(AnthonisenⅡ型)，其中包括膿性痰者推薦使用抗生素僅有1種癥狀(AnthonisenⅢ型)，不推薦使用抗生素圖1以癥狀加重為特點(diǎn)，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行分組第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日AECOPD的抗生素治療適用于以下人群：AnthonisenⅠ

型；包括膿性痰的AnthonisenⅡ型；需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣的嚴(yán)重AECOPD患者。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.AECOPD的微生物學(xué)診斷嚴(yán)重COPD患者如果有難治性細(xì)菌（如銅綠假單胞菌）、耐藥菌（近期有抗生素或糖皮質(zhì)激素治療史；每年發(fā)作4次以上；FEV1

＜

30％）感染危險(xiǎn)，推薦常規(guī)痰培養(yǎng)和氣管吸出物（氣管插管者）培養(yǎng)。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日4.AECOPD分組和抗生素治療傳統(tǒng)上把AECOPD分成3組：A組：輕癥COPD,一般不需要住院；B組：需要住院的中、重度COPD，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)；C組：中、重度COPD，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日表3AECOPD患者分組后根據(jù)每組潛在的病原體選擇抗菌藥物組別定義病原體A組輕度COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體B組中等/嚴(yán)重COPD無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素A組病原體；+腸科桿菌；肺炎克雷白菌；大腸桿菌；變形桿菌C組中等/嚴(yán)重COPD伴有銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素B組病原體+銅綠假單胞菌第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日至少滿足下列2條標(biāo)準(zhǔn)，要考慮銅綠假單胞菌感染的可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗生素；病情嚴(yán)重（FEV1

＜

30％）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日表4AECOPD分組及抗生素選擇注：＊頭孢曲松，頭孢噻肟，頭孢吡肟，哌拉西林（三唑巴坦），碳青酶烯類組別定義口服抗生素口服替代藥?kù)o脈用抗生素A組輕度COPD，無(wú)合并癥通常不需要，如需要：阿莫西林、四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫昔沙星

B組中、重度COPD，無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素阿莫西林、克拉維酸左旋氧氟沙星、莫昔沙星阿莫西林、克拉維酸、2或3代頭孢菌素＊、左旋氧氟沙星、莫昔沙星C組中、重度COPD，伴有銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠假單胞菌有活性的β－內(nèi)酰胺類±氨基糖甙類

第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日5.AECOPD患者治療無(wú)效的再評(píng)價(jià)如果初治失敗，首先考慮是否為非感染因素造成，如COPD用藥量不足、肺栓塞、心力衰竭等。應(yīng)行仔細(xì)的細(xì)菌學(xué)檢查，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性換用對(duì)銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌及其他非發(fā)酵糖菌有效的抗生素。如有可能，針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇抗生素。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）支氣管擴(kuò)張急性加重穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者60％～80％氣道內(nèi)有病原微生物定植，最常見的是流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，還可有肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見的有努卡菌、曲霉菌和分枝桿菌。定期監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張患者定植菌對(duì)治療是有幫助的，多數(shù)支氣管擴(kuò)張急性加重患者抗生素治療可能有益。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦在抗生素治療前（特別是需要住院的支氣管擴(kuò)張急性加重患者）留痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌的