急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南

PAGEPAGE10急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南前言急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ALI/ARDS復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的共識(shí)，以期對(duì)成人ALI/ARDSALI/ARDS診斷和治療指南進(jìn)行更新。2001Delphi（表15A-EA而只是文獻(xiàn)的支持程度。表1推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的分級(jí)推薦級(jí)別A2B1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。ALI/ARDS1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI18/10萬(wàn)，ARDS13-23/102005年的研究顯示，ALI/ARDS79/1059/10ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危險(xiǎn)因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等。病因不同，ARDSALI/ARDS患病率可高達(dá)，大量輸血可達(dá)，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)24、4872h時(shí)，ARDS76%、85%93%。ARDSARDS的病死1967-1994ARDSARDS50%15ICU20013月至20023ARDS68.5%ARDS的病因構(gòu)成、疾病ARDS病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增ARDSALI/ARDS15-7d后病情仍ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見(jiàn)肺間質(zhì)和肺泡14d建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48hX線片常⑤無(wú)心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左PaO2/FiO2≤300mmHgALI。四、ALI/ARDS的治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘ALI/ARDS的必要措施。1ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（級(jí)）（二）呼吸支持治療1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用ARDS明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。ALI/ARDS（級(jí)2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣了廣泛的推廣應(yīng)用。盡管隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）NIV治療慢性阻塞性肺疾NIV在急性低氧性呼NIV可以作ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。NIV性呼吸衰竭的病因不同有關(guān)。2004年一項(xiàng)薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性ICUNIVALI/ARDSNIV54ALI/ARDS患者的臨床研究顯示，70%NIV嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIVALI/ARDSNIV。ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIVNIVALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎R(shí)CT研NIV40RCT研組氣管插管率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICUICU病死率明顯降低，但住院病死率無(wú)差別。而對(duì)52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系統(tǒng)腫瘤）RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較，NIVICU病死率237例機(jī)械通氣的惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析顯可以改善預(yù)后。因此，免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首NIV。NIV：①神志不清；②血流NIVALI/ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)NIV1-2h后，低氧血癥和全身情況得到NIVNIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。ALI/ARDS通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS機(jī)械通氣（推給級(jí)別：C級(jí)）有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通ARDS患者呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管機(jī)械通RCT研究評(píng)估早期氣管插管對(duì)ARDS官功能損害。推薦意見(jiàn)6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級(jí)別：E級(jí)）肺保護(hù)性通氣ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致5項(xiàng)多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對(duì)ARDSAmatoARDSnet的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS患33可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要原因之一。5RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺(tái)壓均＜30cmH2O2項(xiàng)研究中，對(duì)照組氣道平臺(tái)壓＞30cmH2O，而不降3項(xiàng)研究中，對(duì)照組的氣道平臺(tái)壓均＜30cmH2O。若按氣道平臺(tái)壓分組（＜23、23-27、27-33、＞33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高P=0.002。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組5-7-9-111-12ml/k）病死率無(wú)顯著差異P=0.18，并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加（P＜0.001。說(shuō)明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允ARDS的治療目標(biāo)。急性二pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。ARDS30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）肺復(fù)張ARDSPEEPARDSPEEP法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法30-45cmHg30-40sRCT研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，ARDS患者的預(yù)后。然而，ARDSnet與復(fù)張的壓力和時(shí)間不夠有關(guān)。ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反ARDS肺復(fù)張效果較好。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)）PEEP的選擇ARDSPEEP呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDSPEEP。ARDS最佳PEEPPEEP對(duì)ARDSPEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善-容積PEEP。AmotoVillarP-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2OPEEPARDS患者的病死P-V+2cmH2O來(lái)確定PEEP。推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）自主呼吸ARDS患者肺重力依賴(lài)區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。推薦意見(jiàn)10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）半臥位ARDS機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生。研究表明，由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致30（45度以上的患病率分別348（P=0.018AP的發(fā)生。的發(fā)生。推薦意見(jiàn)11：若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）俯臥位通氣7h7dARDSPaO2/FiO2PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯臥位通氣后病死（SAPSⅡSAPSⅡ4920hRCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥患者病死率的趨ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣。外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。12ARDS采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過(guò)度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來(lái)評(píng)Ramsay3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中RCTICU住院時(shí)間ARDS患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實(shí)施每日喚醒。發(fā)生率，并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS的發(fā)生。13ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：B級(jí)）14：對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（級(jí)）液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘研究顯示，部分液體通氣72h患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯影響。但患者預(yù)后均無(wú)明顯改善，病死率仍高達(dá)50%90ALI/ARDSRCT<55ALI/ARDSARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。體外膜氧合技術(shù)（ECMO）ARDSECMO46%-66%RCT研究顯示，ECMOARDSECMOECMOARDS治療中的地位。（三）ALI/ARDS藥物治療液體管理ALI/ARDSALI/ARDS預(yù)后呈正相關(guān)，因此，通過(guò)積極的液體管理，改善ALI/ARDS有重要的臨床意義。ALI/ARDSARDSnetARDS性液體管理（利尿和限制補(bǔ)液）1周的液體平衡為負(fù)平衡（—136ml+3992m，氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評(píng)分明顯降低，而且ICU住院時(shí)間明顯可見(jiàn)，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對(duì)ALI/ARDS患者是有利的。ARDSRCTICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無(wú)明顯差異。但值得注意的是，膠體滲ARDSARDS病ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個(gè)多RCT（血漿總蛋白ALI/ARDSARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)ARDS是否也有類(lèi)似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。推薦意見(jiàn)15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）16ARDS應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級(jí)別：C級(jí)）糖皮質(zhì)激素全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和ARDSARDS3RCTARDSARDSARDSARDSARDS的糖皮質(zhì)激素。ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過(guò)度的膠ARDSRCT試驗(yàn)顯示，對(duì)于治1ARDS患者，糖皮質(zhì)激素治療組的病死率明顯低于對(duì)照組，感染發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異，高血糖發(fā)生率低于對(duì)照組。然而，最近ARDSnetARDS（7-24d）的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療（2mg/kg.d4后減量）60d發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。17ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并60%ARDS患者氧合改NO24-48h內(nèi)。兩個(gè)RCT研究證實(shí)NOARDSNOARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無(wú)效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。推薦意見(jiàn)18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí)）4.肺泡表面活性物質(zhì)ARDSARDS的治療手段。但是，早期RCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈ICU30d生存率并無(wú)明顯改善。有學(xué)者認(rèn)為陰50mg/kg4次組比較，100mg/kg4次和8ARDS28d（43.850%vs18.816.6P=0.0752004年有兩個(gè)中心參加的RCT研究顯示，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)能夠短期內(nèi)（24h）改善ARDS患者的氧合，但并不影響機(jī)械通氣時(shí)間和病死率。最近一項(xiàng)ARDS補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)的臨床研究顯示，與既往病ARDSARDS預(yù)后的影響。5.E1E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。但是PGE1沒(méi)有組織特異性，靜脈注射PGE1PGE1用于治療RCTPGE1，與安慰劑組相比，PGE128d病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合等方面并無(wú)益處。有研究報(bào)道吸入型PGE1可以改善氧合，但這需要進(jìn)一步RCTALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸N-乙酰半胱氨酸（Procysteine）胱甘肽的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應(yīng)來(lái)清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射N(xiāo)ACALI患者可以ARDS患者中進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，NAC械通氣時(shí)間和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)也證實(shí)不能改善ARDSNACARDS。7.環(huán)氧化酶抑制劑布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDSA2的合成，對(duì)炎癥反130例）ARDSARDS30dALI/ARDS常規(guī)治療。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子TN、白細(xì)胞介素I-1IL-8等細(xì)胞因子可TNF單克隆抗體（Afelimomab）治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其是對(duì)與IL-6MONARCSIL-6高水平還是低水平的嚴(yán)重感染患者，A