呼吸衰竭專生本

呼吸衰竭

RespiratoryFailure病例

患者，男，67歲,慢性咳嗽、咳痰20年。每年冬季發(fā)病，持續(xù)3~4月。5年前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，長(zhǎng)期服用抗生素和止咳化痰藥。1周前因受涼而發(fā)熱，出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿、輕度嗜睡，在家自服利尿劑不見好轉(zhuǎn)而入院。體檢：T38.5℃P126次/minR24次/minBP130/85mmHg，神志不清，皮膚紅潤(rùn)，溫暖多汗，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶裝胸，兩下肺可聞及較多干濕啰音，心音正常，肝肋下3cm，劍突下4cm，質(zhì)軟，有壓痛，雙下肢水腫。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO2

，48mmHg，PaCO2

80mmHg，PH7.35，心電圖示肺性P波。

該患者的臨床診斷是什么？其診斷依據(jù)是什么？入院時(shí)診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作

阻塞性肺氣腫

肺源性心臟病

右心功能不全

肺性腦病呼吸衰竭—

定義(definition)

各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。稱呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱呼衰)。

明確診斷有賴于血?dú)夥治?。概?/p>

—呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能呼吸道以環(huán)狀軟骨為界上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺實(shí)質(zhì)-肺的分葉右側(cè)：上、中、下葉左側(cè)：上、下葉-組織結(jié)構(gòu)和功能黏膜層:纖毛細(xì)胞、杯狀細(xì)胞黏膜下層：黏液腺、黏液漿液腺固有膜：彈性纖維、膠元纖維、平滑肌內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)呼吸:機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換。

過(guò)程：外呼吸

氣體在血液中的運(yùn)輸

內(nèi)呼吸

概述

—呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能肺的通氣和換氣通氣：通過(guò)呼吸肌運(yùn)動(dòng)引起胸腔容積的改變換氣：通過(guò)呼吸膜的彌散氣體在肺泡與血液之間的分壓差呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)反射和體液化學(xué)變化等來(lái)調(diào)節(jié)防御功能內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)氣管-支氣管樹的結(jié)構(gòu)氣體傳導(dǎo)氣道氣體交換氣道FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：海平面大氣壓下靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣PaO2<8kPa(60mmHg),

或伴有PaCO2>6.65kPa(50mmHg)排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況呼吸衰竭實(shí)質(zhì)上是實(shí)驗(yàn)室診斷Definition是由各種原因引起肺臟功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。確診依賴動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?lt;7.8kPa（60mmHg）和/或二氧化碳分壓>6.67kPa（50mmHg）病因與分類BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall根據(jù)病程急性呼吸衰竭原來(lái)肺功能正常，突發(fā)因素引起如電擊、溺水、外傷、ARDS等慢性呼吸衰竭在慢性疾病基礎(chǔ)上，多見于COPD代償慢性呼衰慢性呼衰急性發(fā)作分類根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y型呼吸衰竭I型呼衰PaO2<60mmHg，PaCO2正常或偏低換氣障礙性疾病引起高碳酸血癥型呼吸衰竭II型呼衰PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg通氣障礙引起分類發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肺通氣不足（Hypoventilation）彌散障礙（DiffusionAbnormality）通氣/血流比例失調(diào)（Ventilation-PerfusionMismatch）部分肺泡通氣不足（FunctionalShunt）部分肺泡血流不足（Deadspace-likeventilation）肺內(nèi)動(dòng)－靜脈解剖分流(AnatomicShunting）氧耗量增加FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormal75%100%PAO2=13.78kPa

PACO2=5.3kPaFIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormalPAO2=9.74kPa

PACO2=10kPa75%92%FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormal75%92%PAO2=13.78kPa

PACO2=5.3kPaFIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormalPAO2=6kPa

PACO2=5.5kPa75%75%75%75%100%75%87.5%75%75%100%75%90%FIO2Ventilationwithoutperfusion(deadspaceventilation)DiffusionabnormalityPerfusionwithoutventilation(shunting)HypoventilationNormalPAO2=13.78kPa

PACO2=5.3kPa病理生理和臨床表現(xiàn)低氧血癥高碳酸血癥代償適應(yīng)各系統(tǒng)器官嚴(yán)重代謝、功能紊亂至衰竭失代償缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響循環(huán)系統(tǒng)呼吸肝腎功能酸堿平衡和電解質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)CO2麻醉:PaCO280mmHg頭痛、頭暈、煩躁肌肉震顫、抽搐、精神錯(cuò)亂、呼吸抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和CO2潴留缺氧PaO260mmHg注意力不集中智力和視力輕度減退PaO240～50mmHg頭痛、不安、定向與記憶障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡PaO2<30mmHg神志喪失、昏迷CO2潴留酸中毒腦血管擴(kuò)張腦細(xì)胞損害肺性腦病循環(huán)系統(tǒng)缺氧和CO2潴留缺氧先興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞CO2潴留直接抑制心血管中樞和心臟活動(dòng)擴(kuò)張血管嚴(yán)重心律失常血壓下降心率加快心肌收縮力加強(qiáng)外周血管收縮心輸出量增加肺源性心臟病呼吸系統(tǒng)缺氧和CO2潴留缺氧PaO230～60mmHg刺激頸、主動(dòng)脈體

興奮中樞呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)PaO2<30mmHg抑制呼吸刺激中樞化學(xué)感受器興奮中樞PaCO2>80mmHg抑制CO2潴留頻率、節(jié)律和幅度改變呼吸困難潮式呼吸呼吸淺快等消化系統(tǒng)缺氧和CO2潴留消化道功能障礙胃壁血管收縮胃酸分泌增多肝細(xì)胞變性、壞死消化不良胃腸粘膜糜爛、潰瘍肝功異常腎功能腎血管收縮腎功能不全功能性腎衰酸堿平衡電解質(zhì)缺氧和CO2潴留缺氧代謝性酸中毒：高血鉀、氯呼吸性堿中毒：低血鉀、氯CO2潴留呼吸性酸中毒：高血鉀、低血氯臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期心率增快、血壓增高；晚期嚴(yán)重缺氧、酸中毒引起循環(huán)衰竭，血壓下降，心律失常、心跳停搏。二氧化碳潴留出現(xiàn)皮膚潮紅、濕暖多汗，球結(jié)膜水腫充血、心排出量增多脈搏洪大，腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生波動(dòng)性頭疼。缺氧和二氧化碳潴留引起肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭，體循環(huán)淤血。其他：嚴(yán)重呼吸衰竭可導(dǎo)致上消化道出血、黃疸、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮增高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。診斷病因、疾病或誘因存在臨床表現(xiàn)條件血?dú)夥治鼋Y(jié)果排除心臟疾病確定類型和程度呼吸衰竭分度

輕度中度重度

PaO2

＞6.67kPa5.33-6.67kPa＜5.33kPa(50mmHg)(40-50mmHg)(40mmHg)PaCO2

＞6.67kPa＞9.337kPa＞12kPa(50mmHg)(70mmHg)(90mmHg)發(fā)紺無(wú)有或明顯

嚴(yán)重神志清醒嗜睡、譫妄昏迷治療原則迅速糾正嚴(yán)重缺氧和CO2潴留積極處理原發(fā)病及誘因維持重要器官的功能預(yù)防和治療并發(fā)癥休克消化道出血治療和護(hù)理保持呼吸道通暢清理呼吸道分泌物稀釋痰液刺激咳嗽輔助排痰緩解支氣管痙攣輔助通氣氧療I型呼吸衰竭中濃度或以上給氧防氧中毒II型呼吸衰竭氧療指征：PaO2<60mmHg55mmHg低濃度持續(xù)給氧治療和護(hù)理給氧效果判斷血氧提高程度標(biāo)準(zhǔn)急性呼衰正常范圍慢性呼衰

PaO2>60mmHgSaO290%

一般狀況差的成年患者

PaO2>80mmHg有效指征呼吸和心率減慢、發(fā)紺改善、神志恢復(fù)、尿量增多、呼吸困難減輕無(wú)效原因吸入氧濃度不夠、氣道阻塞、酸堿失衡未糾正、心輸出量減少、嚴(yán)重貧血或高粘血癥、大量動(dòng)脈分流、二氧化碳麻醉和氧中毒增強(qiáng)通氣呼吸興奮劑的使用常用藥物尼可剎米、嗎乙苯吡酮用藥注意事項(xiàng)保持呼吸道通暢給藥速度不宜過(guò)快注意觀察用藥反應(yīng)：呼吸頻率、節(jié)律、神志，肌肉抽搐等機(jī)械通氣治療和護(hù)理糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒加強(qiáng)通氣，促進(jìn)CO2的排出堿性藥物（PH<7.2使用）三羥基氨基甲烷（THAM）、5%碳酸氫鈉滴速控制、防止外滲、警惕低血壓和呼吸抑制代謝性酸中毒代謝性堿中毒鹽酸精氨酸、氯化鉀電解質(zhì)紊亂：低鉀、低氯、低鈉治療和護(hù)理其他措施脫水治療治療原發(fā)病和控制誘因控制感染防治并發(fā)癥防消化道出血防休克防窒息營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、低碳水化合物富含多種維生素、微量元素每日熱量14.6kJ/kg休息病情觀察生命體征監(jiān)測(cè)缺氧其他征象動(dòng)脈血?dú)馄渌鼘?shí)驗(yàn)室檢查治療和護(hù)理護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損低效性呼吸型態(tài)自理能力缺陷呼吸模式改變語(yǔ)言交流障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在問(wèn)題潛在感染潛在水電解質(zhì)紊亂潛在窒息護(hù)理措施一般護(hù)理密切觀察病情飲食皮膚護(hù)理記錄出入量休息和活動(dòng)氧療保持呼吸道通暢用藥護(hù)理心理護(hù)理人工氣道護(hù)理呼吸機(jī)護(hù)理健康教育鼓勵(lì)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉預(yù)防控制感染指導(dǎo)合理家庭氧療避免刺激性氣體吸入，戒煙改善飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止勞累治療和護(hù)理附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問(wèn)題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來(lái)至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無(wú)水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)