兒童急性扁桃體炎診療

兒童急性扁桃體炎診療

——臨床實(shí)踐指南指南·標(biāo)準(zhǔn)·共識(shí)前言急性扁桃體炎是小兒耳鼻咽喉科和小兒內(nèi)科的常見多發(fā)病，國外圍繞急性扁桃體炎制定有指南和標(biāo)準(zhǔn)，例如美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)制定的關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)的臨床指南，歐洲臨床微生物及感染疾病學(xué)會(huì)及蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）制定的關(guān)于導(dǎo)致咽喉痛的疾病指南等，這些指南分別從扁桃體切除術(shù)的指征、篩查病原體（尤其是A群β溶血性鏈球菌的檢出）、抗菌藥物的使用指征等方面進(jìn)行了探討，國內(nèi)也有很多學(xué)者進(jìn)行了急性扁桃體炎的研究，但多集中在急性扁桃體炎的內(nèi)科治療方面，比如抗菌藥物的選擇、中醫(yī)對(duì)該病的癥候類型研究等，迄今仍缺乏系統(tǒng)的、結(jié)合中國國情的兒童急性扁桃體炎診治指南。針對(duì)這種現(xiàn)狀，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)部分相關(guān)專家制訂了《兒童急性扁桃體炎診療——臨床實(shí)踐指南》，這是繼《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實(shí)踐指南（2014年制訂）》和《兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南（2015年制訂）》后新推出的一部涉及小兒耳鼻咽喉科和小兒內(nèi)科急性上呼吸道感染范疇的跨學(xué)科指南，希望能推進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)這些疾病的規(guī)范化診療。前言復(fù)發(fā)性急性扁桃體炎（recurrentacutetonsillitis，RAT），是指急性咽痛癥狀、扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作，而在發(fā)作間歇期內(nèi)不存在或者沒有顯著主訴癥狀的一種狀態(tài)，國外學(xué)者建議用RAT此概念代替“慢性扁桃體炎”的診斷，本文僅予提及，不做進(jìn)一步論述。定義急性（腭）扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡(jiǎn)稱急性扁桃體炎，是上呼吸道感染的一種類型，多同時(shí)伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時(shí)容易發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡，多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。正常情況下，扁桃體表面上皮完整，粘液腺不斷分泌，可將細(xì)菌隨同脫落的上皮細(xì)胞從隱窩口排出，以此保持著機(jī)體的健康。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌繁殖加強(qiáng)，扁桃體上皮防御機(jī)能減弱，腺體分泌機(jī)能降低，扁桃體就會(huì)遭受細(xì)菌感染而發(fā)炎。急性炎癥時(shí)，炎癥從扁桃體隱窩開始，很快進(jìn)入扁桃體實(shí)質(zhì)，使扁桃體明顯充血腫大，隱窩內(nèi)充滿脫落上皮、膿細(xì)胞、細(xì)菌等滲出物，繼而出現(xiàn)化膿。分類根據(jù)病理分類：急性卡他性扁桃體炎：病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血無明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯炎癥改變。急性濾泡性扁桃體炎：炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。急性隱窩性扁桃體炎：扁桃體充血、腫脹，隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時(shí)隱窩口滲出物連成一片，形似假膜，但易于拭去。分類根據(jù)致病的病原體進(jìn)行分類：急性細(xì)菌性扁桃體炎：A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。急性病毒性扁桃體炎：病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體，常見病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。其他病原體導(dǎo)致的急性扁桃體炎如沙眼衣原體、肺炎支原體等。通常情況下，病毒性扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大，就像上一條圖片A中紅紅的扁桃體，細(xì)菌性扁桃體炎更多伴有扁桃體滲出物，就像上圖C中的樣子。但以上情況正著說基本上沒問題，如果反過來，你說有滲出的都是細(xì)菌感染，紅腫的沒有滲出的都是病毒感染就不對(duì)了。比如在EB病毒感染的時(shí)候，扁桃體是有滲出的，比如下面這個(gè)圖里面標(biāo)C的，上面的滲出液不少吧？而上圖標(biāo)B的，卻是細(xì)菌感染（A群β溶血性鏈球菌）導(dǎo)致的，這個(gè)扁桃體上確還比較干凈，沒有那么多的滲出。所以，想通過臨床癥狀明確的區(qū)分是病毒還是細(xì)菌感染，不太容易。A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的扁桃體炎，也會(huì)出現(xiàn)上圖C中的表現(xiàn)，和EB病毒感染導(dǎo)致的很難從臨床上區(qū)分。但是它有個(gè)特點(diǎn)，就是通常會(huì)在上鄂處有出血點(diǎn)，就是上圖B和下圖中的小紅點(diǎn)，如果出現(xiàn)這種表現(xiàn)，那提示鏈球菌感染的可能性更大。病毒導(dǎo)致的，不用抗生素，細(xì)菌導(dǎo)致的，孩子可能扛不住，得用抗生素，尤其是A群β溶血性鏈球菌感染，傳染性強(qiáng)，還可能導(dǎo)致猩紅熱、腎炎，治療不及時(shí)對(duì)孩子影響大。所以，為了正確治療，咱們還真得明確下病原。

在扁桃體炎里，細(xì)菌中最常見的是A群β溶血性鏈球菌，病毒里影響最大的是EB病毒，那怎么區(qū)分呢？1.看扁桃體：有一定提示意義，如果是紅腫的，沒有滲出，病毒感染的可能性大；如果有滲出，看著有膿液，那暫時(shí)不區(qū)分病毒還是細(xì)菌。2.看是否有流涕、咳嗽、聲音嘶啞等癥狀，如果有的話，提示病毒感染的可能性大，這可能和病毒容易擴(kuò)散，鼻子、咽喉哪都去有關(guān)。3.血常規(guī)：意義不是很大，如果要做的話，至少等發(fā)熱24小時(shí)后再進(jìn)行檢查，如果白細(xì)胞降低明顯，粒細(xì)胞降低明顯，結(jié)合第1和第2，可以初步診斷為病毒感染。但是有個(gè)病毒感染有特殊血常規(guī)表現(xiàn)，如果血常規(guī)里面出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，并超過淋巴細(xì)胞總數(shù)的10%，那基本可以診斷為EB病毒感染了，這時(shí)不用管白細(xì)胞總數(shù)升高還是降低。4.如果扁桃體上有白色滲出，這時(shí)要鑒別是A群β溶血性鏈球菌還是EB病毒感染，如果上顎有出血點(diǎn)，那基本就是A群β溶血性鏈球菌了，結(jié)合血常規(guī)沒有EB病毒感染的征象，側(cè)面證明也是該菌。5.想確診是否是A群β溶血性鏈球菌感染，使用咽部、扁桃體分泌物檢查（咽拭子檢查），先快速抗原檢查，如果陽性，提示感染了；如果提示陰性，再進(jìn)行培養(yǎng)，如果仍是陰性，才能排除（但是培養(yǎng)比較慢，整個(gè)過程得5天左右）。診斷癥狀全身癥狀：多見于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適等表現(xiàn)，小兒有時(shí)可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹痛及腹瀉。局部癥狀：劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現(xiàn)為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限，炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。扁桃體腫大較顯著，在嬰幼兒還可引起呼吸困難。診斷體征：患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側(cè)腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面。下頜和（或）頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。應(yīng)明確：根據(jù)臨床癥狀及體征很難區(qū)分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細(xì)菌性扁桃體炎。一般而言，病毒性扁桃體炎常表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大等，同時(shí)還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細(xì)菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：細(xì)菌性者常伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增高和C反應(yīng)蛋白增高。病原學(xué)檢測(cè)：病原學(xué)檢測(cè)主要是咽拭培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，要重視病原學(xué)的研究。由于無癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達(dá)40%的正常定植菌的攜帶陽性率，所以這項(xiàng)檢查并不推薦為常規(guī)檢查，而應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征做出初步判斷后再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行。其他檢查：當(dāng)懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周圍膿腫時(shí)可以根據(jù)病情選擇性的進(jìn)行CT檢查或超聲檢查?？紤]有腎臟并發(fā)癥時(shí)，如考慮A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的腎小球腎炎等時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿和腎功能等相關(guān)檢查。臨床路徑診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病因：勞累、受涼、煙酒過度后2.臨床癥狀：主要表現(xiàn)為咽部劇痛，不敢吞咽。咽痛初起多為一側(cè)，繼可發(fā)展至對(duì)側(cè)。常引起耳部放射痛。可有畏寒高熱，頭痛、食欲差、疲乏無力，腰背及四肢酸痛等。小兒患者可因高熱而引發(fā)抽搐、嘔吐及昏睡。上述癥狀輕重程度因人而異，一般來說，成人癥狀較輕，兒童癥狀較重。3.查體：患者呈急性病容，面色潮紅，精神不振或萎靡。局部檢查可見咽部黏膜彌漫性充血，以扁桃體及雙側(cè)腭弓最為明顯，腭扁桃體腫大，表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去，不易出血。雙側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，壓痛。4.實(shí)驗(yàn)室檢查可見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞增多，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高。臨床路徑查體患者呈急性病容，面紅、口臭、舌苔厚黃，常見的主要體征為咽部充血、扁桃體充血（卡他型）或顯著充血（隱窩型）或重度腫脹（濾泡型），雙側(cè)扁桃體腫大Ⅰ-Ⅲ度，有時(shí)為單側(cè)扁桃體腫大，前后腭弓可見明顯的充血帶，扁桃體隱窩口區(qū)?？梢婞c(diǎn)狀或片狀黃白色膿性滲出物或點(diǎn)狀突起，下頜角淋巴結(jié)常腫大并有壓痛。檢查鼻咽和喉咽部，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)增殖體和舌根扁桃體紅腫，亦可見黃白色膿性分泌物。偶見咽后壁粘膜充血、淋巴濾泡紅腫，并有點(diǎn)狀滲出物。臨床路徑1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進(jìn)行：病原學(xué)檢查及藥敏、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等鑒別診斷主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別：咽白喉：咽痛輕，查體可見灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅(jiān)韌，不易擦去，強(qiáng)剝易出血，頸部淋巴結(jié)多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現(xiàn)中毒癥狀。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般無變化，假膜涂片可見白喉棒狀桿菌。樊尚咽峽炎（vincentangina）：多表現(xiàn)為單側(cè)咽痛，查體可見一側(cè)扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見其下有潰瘍，牙齦常見類似改變，患側(cè)頸淋巴結(jié)有時(shí)腫大，全身癥狀較輕，涂片可見梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有升高。單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎：咽痛較輕，查體可見扁桃體紅腫，有時(shí)覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結(jié)腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時(shí)出現(xiàn)皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查可見異常淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗(yàn)（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測(cè)定。粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎：咽痛程度不一，查體可見壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周圍組織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結(jié)無腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少，粒細(xì)胞銳減或消失。白血病性咽峽炎：一般無咽痛，查體早期可見一側(cè)扁桃體浸潤腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結(jié)腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血液檢查白細(xì)胞增多，分類以原始白細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞為主。猩紅熱：咽痛，查體可見在充血腫脹的扁桃體上出現(xiàn)灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點(diǎn)，頸部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)化膿，全身他處淋巴結(jié)也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細(xì)小充血性斑丘疹（12～36h內(nèi)）、楊梅舌（1～2d后），咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。并發(fā)癥由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少?？煞譃榫植坎l(fā)癥和全身并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導(dǎo)致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周圍膿腫等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。全身并發(fā)癥：目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個(gè)靶器官對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節(jié)炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)較少受累）等。急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見。一生病就出現(xiàn)扁桃體大是因?yàn)楸馓殷w的位置特殊導(dǎo)致的。它處在呼吸道和消化道的交界口，鼻腔吸入的病原和嘴巴咽下的病原都會(huì)侵襲它。扁桃體經(jīng)受兩重打擊，成為最容易受到感染的地方，一旦受到感染，可不就得發(fā)炎。

另外，大家從下面圖上可以看到，扁桃體上也是坑坑洼洼的，凹陷的這些地方叫扁桃體隱窩，也容易把病毒、細(xì)菌等積累在該處，容易繁殖感染，形成大的病灶。治療一般治療：臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強(qiáng)營養(yǎng)及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。治療抗菌藥物的使用：病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細(xì)菌，對(duì)于有細(xì)菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒，β內(nèi)酰胺類為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療。對(duì)青霉素過敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg·d），連續(xù)使用3d為1個(gè)療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）。或者12mg/（kg·d），連續(xù)使用5d為1個(gè)療程。1.預(yù)防措施：保證充足的睡眠，隨氣溫及時(shí)增減衣服。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力。戒除煙酒，多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免挑食及熬夜，注意休息，避免勞累。2.控制感染。3.退熱、止咳等對(duì)癥處理。4.進(jìn)食困難者給予給予葡萄糖、維生素C、能量合劑等支持治療檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖。（七）選擇用藥。1.抗感染治療。2.清熱解毒中成藥、退熱、含片等藥物。3.進(jìn)食困難者給予給予葡萄糖、維生素C、能量合劑等治療局部治療：包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復(fù)方氯已定含漱液、復(fù)方硼砂溶液等進(jìn)行漱口。含片和局部噴劑也可使用。中醫(yī)中藥：可以考慮使用中醫(yī)中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。治療手術(shù)治療：推薦在急性期2周后，并符合以下條件時(shí)可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療：根據(jù)扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)來決定是否手術(shù)，主要根據(jù)以下原則：（1）在之前的1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。（2）在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。（3）在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。其他指征（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者。（2）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。（3）白喉帶菌者經(jīng)保守治療無效時(shí)。（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾?。ǔ蔀橐鹌渌K器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時(shí)等。（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等。盡管隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，但是鑒于以上情況對(duì)孩子影響較大，還是推薦切除。不要擔(dān)心免疫力弱的問題，身體還有胸腺和骨髓，還有脾臟和全身的淋巴結(jié)，都能起到免疫作用，并且在長期的感染過后，這時(shí)扁桃體不僅基本沒有了免疫功能，還成了一個(gè)大的感染源，比如下面這樣，不切留著干嘛。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5