化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎兒科學(xué)教研室楊赟概況定義:由化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，簡稱化腦。發(fā)病情況:美國發(fā)病率5-10/10萬，中國無統(tǒng)計(jì)資料。國內(nèi)在20世紀(jì)70年代以前發(fā)病率高，此后明顯下降。病因年齡致病菌0-4月B組鏈球菌、大腸桿菌、腸球菌、李斯特菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌4月-5歲流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌>5歲肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌一外因:不同年齡化腦的常見致病菌內(nèi)因皮膚嬌嫩,易于入侵.免疫球蛋白比較低,3歲才達(dá)成人水平.補(bǔ)體,備解素等不完善.血腦屏障不完善.疾病影響:如先天性腦脊膜膨出,使用激素等.外傷等.病理改變

外觀:腦膜彌漫性充血，外觀鮮紅，軟腦膜下、腦組織表面見大量炎性滲出物。病理改變

鏡下:主要為腦膜的血管炎改變，有充血滲出，浸潤，少許壞死。炎性滲出物有多形核白細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及致病菌構(gòu)成。中后期可見軟腦膜纖維化，腦皮層腫脹，皮層神經(jīng)元固縮性病變。甚至局部皮層壞死。發(fā)病機(jī)制(一)腦膜炎的產(chǎn)生一般需經(jīng)4個(gè)過程:1.上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染。2.致病菌由局部感染灶入血，發(fā)生菌血癥或敗血癥。3.致病菌經(jīng)血循環(huán)波及腦膜。4.致病菌的繁殖引起腦膜和腦組織的炎癥性病變。發(fā)病機(jī)制（二）直接擴(kuò)散：細(xì)菌可以通過組織器官感染或外傷后由創(chuàng)口直接侵入蛛網(wǎng)膜下腔，引起化膿性腦膜炎。發(fā)病機(jī)制（三）：G-脂多糖，G-內(nèi)毒素，G+肽聚糖

巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，星形細(xì)胞

細(xì)胞因子(TNF，IL-1，RAF，MIP)及前列腺素

炎癥反應(yīng)

充血，滲出，浸潤，壞死等臨床表現(xiàn)一、起病情況：急驟起病或急性起病。二、感染中毒癥狀如：發(fā)熱，食欲不振，疲倦，皮膚瘀斑，意識(shí)改變（嗜睡、昏睡、昏迷），目光呆滯，精神不振等。臨床表現(xiàn)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：1、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：（1）頭痛：小嬰兒可表現(xiàn)為拍打自己頭部。（2）嘔吐：表現(xiàn)為噴射性嘔吐，不伴惡心。臨床表現(xiàn)

（3）小嬰兒可表現(xiàn)為前囟緊張、顱縫增寬（4）驚厥：表現(xiàn)形式為全身性或局灶性。（5）血壓增高、心動(dòng)過緩、呼吸節(jié)律改變甚至腦疝。臨床表現(xiàn)2、局灶體征：由血管閉塞引起，可有偏癱，感覺異常或顱神經(jīng)受累等。3、腦膜刺激癥：包括背痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)等。并發(fā)癥1.硬腦膜下積液:發(fā)生率30-80%2.腦室管膜炎3.腦積水4.抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)5.其他硬腦膜下積液1、多見于G+球菌腦膜炎，如肺炎鏈球菌腦膜炎。2、臨床表現(xiàn)為體溫不退，頻繁驚厥，顱壓進(jìn)行性增高。3、頭顱透光檢查陽性，CT檢查示硬膜下腔增寬。4、硬膜下穿刺放液量大于2ml、蛋白定量大于400mg/L則可確診。腦室管膜炎1、主要發(fā)生于G-桿菌腦膜炎或治療被延誤的嬰兒。2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱不退，頻繁驚厥，顱壓進(jìn)行性增高，腦脊液始終無法正常化。CT示腦室擴(kuò)大。3、側(cè)腦室穿刺放液示蛋白大于400mg/L。腦積水1、臨床表現(xiàn)為頻繁嘔吐，驚厥，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，頭顱破壺音，頭皮靜脈擴(kuò)張。2、機(jī)理為炎性滲出物阻塞腦脊液循環(huán)或炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈竇栓塞影響重吸收。側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖抗利尿激素異常分泌綜合征1、炎癥刺激垂體后葉致使抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓。2、臨床表現(xiàn)為浮腫，表情淡漠，意識(shí)障礙加重，頻繁驚厥。輔助檢查(一)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主。(二)腦脊液檢查：壓力升高，外觀混濁，白細(xì)胞>1000×106/L，糖<1.1mmol/L，蛋白質(zhì)>1000mg/L。輔助檢查(三)其他：1.血培養(yǎng)：早期陽性率高。2.腦脊液其他檢查：特異性抗原測(cè)定以及LDH，LA，CRP，TNF等測(cè)定。3.影像學(xué)檢查：CT，B超等診斷凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病的可能，腦脊液檢測(cè)呈化膿性改變即可確診。鑒別要點(diǎn)1.病史及起病緩急。2.臨床表現(xiàn)相似，價(jià)值有限。3.腦脊液檢查為鑒別的關(guān)鍵。鑒別診斷1.病毒性腦膜(腦)炎2.結(jié)核性腦膜炎3.MOLLARET腦膜炎4.新型隱球菌腦膜炎常見腦膜炎的腦脊液變化疾病

正常化腦

結(jié)腦病毒腦壓力<mmH2o<200外觀

清混濁微混或草綠色清潘氏試驗(yàn)－++~++++~++++白細(xì)胞數(shù)×106/L<20>1000200~500<200蛋白mg/L<400>1000>1000<400糖mmol/L2.2~4.4<2.2<2.2正常氯化物mmol/L118~132正?；蚪档徒档驼Ｖ委熞?抗生素治療：1.抗生素使用原則：早期，足量，有效，療程足2.病原已明時(shí)：參照藥敏而用藥(略)3.病原未明時(shí)：

A.氨芐青霉素+氯霉素

B.氨芐青霉素+大劑量青霉素

C.頭孢曲松鈉或頭孢噻肟鈉二.并發(fā)癥的治療1.硬膜下積液2.腦室管膜炎3.腦積水4.其他三.腎上腺皮質(zhì)激素:

地塞米松0.6mg/kg·d.

連3-4天四.其他對(duì)癥治療1.監(jiān)護(hù)2.及時(shí)處理高熱3.脫水降顱壓4.加強(qiáng)支持療法:如丙球.肺炎鏈球菌大腸桿菌腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌菌落顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙病毒性腦膜(腦)炎1、其病急或亞急性，臨床表現(xiàn)與化腦相似2、感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕，病程自限，大多不超過2周。3、腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百×106/L，淋巴為主，糖含量正常。4、腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。結(jié)核性腦膜炎1、80%-90%無卡介苗接種史。2、亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱1-2周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識(shí)障礙等表現(xiàn)3、常有腦血管炎或顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，如面癱或肢體麻痹。4、常有結(jié)核接觸史、PPD陽轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶。MOLLARET腦膜炎1、臨床表現(xiàn)與化腦極其相似2、多次、反復(fù)出現(xiàn)“化膿性”腦膜炎3、腦脊液中細(xì)胞數(shù)升高以單核為主，并可見血管內(nèi)皮細(xì)胞，即mollaret細(xì)胞。4、天津兒童醫(yī)院報(bào)道一例13歲患兒一年內(nèi)出現(xiàn)11次急性腦膜炎，最后證實(shí)為mollaret腦膜炎。新型隱球菌腦膜炎1、臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似2、病情進(jìn)展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。3、診斷有賴于腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對(duì)心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對(duì)血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時(shí)用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動(dòng)社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時(shí)間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時(shí)及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點(diǎn)：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時(shí)。3、發(fā)作形勢(shì)：意識(shí)喪失，全身性對(duì)稱性強(qiáng)直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)正?？?。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對(duì)智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會(huì)再發(fā)生高熱驚厥。急救及護(hù)理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時(shí)用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時(shí)給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時(shí)，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時(shí)間的長短，對(duì)驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護(hù)理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動(dòng)患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到減輕或停止驚厥的目的，必要時(shí)可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護(hù)