棘上棘間韌帶損傷

棘上、棘間韌帶損傷

簡介棘上、棘間韌帶損傷是指在過度前屈體位時突然遭受外力或負重引起的損傷，主要導致腰背疼痛和運動功能障礙。據(jù)臨床統(tǒng)計，棘上和棘間韌帶損傷占軟組織損傷所致腰背痛患者的18%，好發(fā)于青壯年體力勞動者，男性多于女性。該癥又稱棘突骨膜炎、棘間韌帶斷裂或撞擊性棘突滑囊炎。棘上韌帶和棘間韌帶位于棘突之上和棘突之間，將相鄰兩棘突連結(jié)在一起，因韌帶位置較淺，活動時又易受到牽而損傷。易發(fā)生部位：腰椎4、5(44.8%)、腰5骶1（34.3%）及胸椎（7.8%）。解剖生理棘上韌帶是從枕骨隆突到第5腰椎棘突，附著在棘突的表面。頸段的棘上韌帶寬而厚，稱為項韌帶，胸段變得纖細，腰段又較為增寬，故中胸段棘上韌帶損傷多見。這兩種韌帶主要是防止脊柱的過度前屈，往往同時發(fā)生損傷。由于腰5～骶1處無棘上韌帶，且處于活動腰椎和固定的骶椎之間，受力最大，故此處棘間韌帶損傷機會也最大。棘間韌帶連接于相鄰椎骨兩棘突之間，較薄弱而無力，不如棘上韌帶堅強，主要是由致密排列的膠原纖維和少量彈性纖維構(gòu)成。棘間韌帶向下附著于椎弓板上緣及棘突根部。朝上后附著于上一椎骨的棘突，向前與黃韌帶合并，后方移行于棘上韌帶。其纖維排列為三層，兩側(cè)淺層纖維由上一棘突下緣斜向后下，附著于下一棘突上緣和黃韌帶，中層由后上斜向前下。三層纖維呈交叉狀排列，雖可防止腰前屈或后伸時椎骨的前后移動但本身卻要受到擠壓、牽拉和磨損，容易產(chǎn)生損傷。棘上韌帶和棘間韌帶有脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布，是極敏感的組織，一旦受到損傷，刺激可通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，引起腰痛或牽涉性下肢痛。解剖生理1、慢性勞損棘上韌帶和棘間韌帶均有限制脊柱過度前屈的作用。脊柱向前彎曲到一定程度，骶棘肌即完全松弛，此時完全由韌帶維持脊柱的姿勢，足見韌帶牽張拉力之大。當彎腰勞動時，脊柱呈前屈狀，棘上韌帶處于外層皮下，且被拉緊，易受外力的直接損傷。如長期彎腰，使棘上韌帶受到勞損，久之發(fā)生部分斷裂，局部出血，腫脹而疼痛。在日常生活中，腰部的屈伸運動常使棘突分開和擠壓，并相互摩擦，從而造成棘間韌帶的牽拉和擠壓，韌帶纖維之間的經(jīng)常性機械摩擦，都會引起韌帶變性、斷裂、出血或滲出。（1）運動員背伸動作練習過多，棘突反復撞擊使韌帶受傷。排球扣球、跳水折腰、體操后軟翻等，極易造成此傷。（2）腰前屈韌帶反復被牽拉勞損致成。（3）一次急性棘間韌帶損傷未愈又反復受傷。2.急性損傷棘上韌帶和棘間韌帶在正常情況下受骶棘肌保護，但在彎腰勞動，猛力搬移重物、抬杠、劇咳、噴嚏等毫無準備之短促動作，可使松馳的韌帶驟然收縮，造成扭傷或從頂端撕裂，形成小血腫。特別是彎腰搬重物時，骶棘肌處于松馳狀態(tài)，臀肌、大腿肌收縮，腰骶部成為腰椎杠桿的支點。骶棘肌在腰前屈時松馳不承力，力自然全部落在韌帶上。極易造成棘上韌帶自個別棘突上撕脫傷。由于棘上韌帶大多終止于腰3一腰4棘突，而腰4以上無棘上韌帶，在彎腰時，其應力點落在，棘間韌帶受到強力牽拉或外力作用于該韌帶上，則容易發(fā)生損傷及斷裂。病理損傷其病理屬典型末端病改變。兩個棘突之間有棘上與棘間韌帶，并以末端結(jié)構(gòu)的形式止于棘突。傷后手術(shù)標本根據(jù)觀察，有四種情況：部分斷裂、囊變、全斷與松馳。組織病理改變：1．韌帶的膠原纖維呈玻璃樣變、脂肪變或有斷裂。有的化生成軟骨或骨組織。2．韌帶止點的潮線漲潮，骨組織增生。3．韌帶小動脈增生及硬化。4．韌帶內(nèi)出現(xiàn)滑液囊（可能是斷裂出血所致）。臨床表現(xiàn)（一）棘上韌帶損傷1．多因彎腰勞動突然受重力牽拉或彎腰而發(fā)病，傷情短暫迅猛，但用力不一定很大。2．受傷時，立即出現(xiàn)閃電式或難忍之銳痛并向上下擴散，以至在發(fā)作中，被迫停止呼吸而后徐徐呼氣，傷后次日，疼痛反而加重。3．腰部板直，不敢向前彎腰，咳嗽噴嚏時必須略屈髖屈膝，否則易誘發(fā)或加重疼痛。4．骶棘肌及臀大肌痙攣，出現(xiàn)保護性側(cè)彎。5．仰位起床困難，常選側(cè)臥位起床6．查體時先由病人指出痛點，痛點常固定在1-2個棘突，壓痛極為表淺，局限于棘突尖部，不紅不腫，用指腹輕捫韌帶，可左右移動。7．拾物試驗陽性（二）棘間韌帶損傷1．有脊柱扭轉(zhuǎn)外傷史2．往往與棘上韌帶合并損傷，單獨損傷多發(fā)生于腰4—5及腰5骶1間隙。3．疼痛位于兩棘突間，為深在性疼痛，脹痛，勞累后加重，休息后減輕，彎腰時重，后伸腰時輕，脊柱微屈被動扭轉(zhuǎn)，可使疼痛加重。4．壓痛點在棘突間，但不明顯。臨床診斷1、患者常有搬物扭傷或長期勞損史，疼痛位于脊柱正中線，輕者酸痛，重者呈撕裂樣或刀割樣疼痛，勞累后加重，休息后減輕。2、棘上韌帶損傷時，疼痛點常固定在1～2個棘突上，棘突上有明顯壓痛，彎腰時疼痛加重。棘間韌帶損傷時，疼痛主要位于兩棘突之間，有時可向骶部或臀部放射，壓痛點在相鄰兩棘突間，位置較深，腰部屈伸時都可產(chǎn)生疼痛。3、急性損傷者棘上韌帶有條索狀剝離或明顯的鈍厚感，可觸及條索在棘突上滑動。4、X線照像，早期正常。晚期病例，可見棘突的韌帶附著處有骨質(zhì)硬化變尖或有游離的骨化影，需與棘突骨骺炎鑒別（后者為多發(fā)）。另外，也可行碘水造影，即將碘水由棘間韌帶的一側(cè)注入，如果藥物溢入對側(cè)，即證明有全斷裂或囊性變。鑒別診斷1．此癥必須與棘突桿骺炎及撕脫骨折相鑒別。X線檢查：骨骺炎有骨骺無菌性壞死。骨折多有急性外傷史照像有明顯的骨折線影。另外，有一些內(nèi)臟疾患如盆腔炎或胃腸道疾病，也可以在棘突部有反射痛，應注意鑒別。2．急性腰扭傷：有明顯腰部扭傷史，疼痛部位多在骶棘肌及腰骶關節(jié)，各椎體棘突壓痛不明顯。3．腰椎小關節(jié)紊亂癥：多數(shù)損傷史不明顯，有棘突偏歪，壓痛點在偏歪的棘突處，屈伸旋轉(zhuǎn)時牽掣痛，咳嗽、噴嚏時疼痛加重。X線可見棘突側(cè)偏。治療1．治療原則：舒筋活血，消腫止痛，理筋整復。2．取穴及部位：阿是穴、腰部華佗夾脊、八髎、命門、腎俞、承山、委中、腰陽關及患部棘突和間隙。3．主要手法：?法、按揉法、推抹法、彈撥法、擦法等。操作1．患者俯臥位，醫(yī)生在患處及周圍施以滾法，按揉彈撥結(jié)節(jié)或條索狀物。如有棘上韌帶剝離移位時，可用拇指彈撥使其復位。2．在損傷節(jié)段兩側(cè)用按揉法治療，再延棘上韌帶方向自上向下推法，使損傷韌帶得以理復。3．用拇指或掌根按揉阿是穴、華佗夾脊、八髎、命門、腎俞、腰陽關，以疏通經(jīng)絡，補腎強腰。4．腰部定位斜扳或者坐位旋轉(zhuǎn)復位扳5．以損傷節(jié)段為中心，直擦督脈及兩側(cè)華佗夾脊，透熱為度，以溫經(jīng)通絡、活血止痛。其他療法（一）藥物治療一般不必口服湯劑，如疼痛劇烈可適當應用止痛劑、肌肉松弛劑。外用藥可選擇膏藥，擦劑，也可用中藥外敷。外敷方大黃20g、黃柏20g、梔子20g、乳香25g、沒藥15g、細辛10g、白芷20g、川烏10g，研細末冷水外敷（二）注射療法可根據(jù)情況選擇棘突間韌帶注射，腰椎旁肌注射，配用藥物2%利多卡因10ml+去炎舒松-A25mg+當歸寄生液2ml，具體操作詳見有關章節(jié)。（三）針刀療法1、棘上韌帶損傷：患者仰臥，腹下墊枕局麻，在離壓痛點最近的棘突頂上進刀，刀口線和脊柱縱軸平行，針體和背面成90°角，深度達棘突頂部骨面，上下擺動針尾，作縱形切割，然后再沿脊柱垂直方向左右擺動針尾以鈍性橫行剝離，如刀下有韌性硬結(jié)則縱行切開。注意不可在兩棘間進刀，防止刺傷健康組織。2、棘間韌帶損傷：病人俯臥，腹下墊枕，選擇患者自訴疼痛或壓痛的棘突間隙，作為進針點，局麻，刀口線和脊柱縱軸平行，深度lcm左右，當?shù)断赂械綀皂g，患者自訴有酸痛感時，即為病變部位，先縱行剝離，再將針體預斜30°在相鄰上下棘突的下上緣，沿矢狀面切割分離。注意進針刀切勿太深，以防穿過黃韌帶而損傷脊髓。注意事項1、掌握診斷要點倆個及以上棘突淺壓痛為棘上韌帶損傷，棘突間深壓痛為棘間韌帶損傷，單個棘突頂端壓痛為棘突骨膜損傷。2、急性期手法宜輕柔，舒經(jīng)活絡消腫止痛為主，慎用扳法。

緩解期手法宜深沉緩和。3、局部可濕熱敷，敷后不宜再行手法，以免造成皮損。療效評定1、痊愈：腰痛消失，脊柱活動功能恢復正常。2、好轉(zhuǎn)：腰痛明顯減輕，勞累或彎腰時仍有痛感。3、未愈：腰痛無減輕，活動無改善。Thankyou~~兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應的癥狀及搶救

輸液反應的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應不是速發(fā)型變態(tài)反應，慎用腎上腺素，但如果輸液反應并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復發(fā)作可使腦細胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復發(fā)，發(fā)作后意識恢復正?？臁?、腦電圖：體溫恢復正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預后良好，對智力、學習、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預后均有一定影響，故應及時給予氧氣吸入，并適當提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時間內(nèi)達到減輕或停止驚厥的目的，必要時可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯