Y第8-9章抗膽堿藥

毛果蕓香堿對眼睛的作用是：A瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高，調(diào)節(jié)痙攣B瞳孔縮小，眼內(nèi)壓降低，調(diào)節(jié)痙攣C瞳孔擴(kuò)大，眼內(nèi)壓升高，調(diào)節(jié)麻痹D瞳孔擴(kuò)大，眼內(nèi)壓降低，調(diào)節(jié)麻痹E瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高，調(diào)節(jié)麻痹新斯的明對下列哪個(gè)效應(yīng)器作用最強(qiáng)：A心血管B腺體C眼D骨骼肌E支氣管平滑肌有機(jī)磷酸酯類中毒癥狀中，不屬M(fèi)樣癥狀的是：A瞳孔縮小B流涎、流淚、流汗C腹痛、腹瀉D肌顫E小便失禁第

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章抗膽堿藥（Ⅰ）

—M膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥分為1.M-膽堿受體阻斷藥:阿托品類生物堿：阿托品、山茛菪堿、東茛菪堿等合成代用品：654-2、后馬托品、溴丙胺太林等2.N-膽堿受體阻斷藥NN膽堿受體阻斷藥：神經(jīng)節(jié)阻斷藥（美加明）NM膽堿受體阻斷藥：骨骼肌松弛藥阿托品類生物堿阿托品東茛菪堿山茛菪堿（654）顛茄曼陀羅顛茄莨菪東茛菪曼陀羅洋金花阿托品托品酸和莨菪堿所構(gòu)成的酯，天然植物中是不穩(wěn)定的左旋莨菪堿，提取處理后獲得比較穩(wěn)定的消旋莨菪堿，即阿托品?！倔w內(nèi)過程】阿托品口服吸收迅速，吸收后很快分布于全身組織，可透過血腦屏障，也能通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)。經(jīng)尿排泄，也可經(jīng)乳汁分泌，經(jīng)房水循環(huán)排出緩慢?！咀饔脵C(jī)制】可競爭性地拮抗ACh或其他M膽堿受體激動(dòng)藥對M受體的激動(dòng)作用對M-R高選擇性，但對M-R亞型選擇性低對外源性ACh作用強(qiáng)很大劑量時(shí)對NN、α1-R也有阻斷作用阿托品阻斷M>NN>>>NM受體1.腺體：抑制分泌。唾液腺、汗腺最敏感，口干、皮膚干燥；淚腺、支氣管腺體也較敏感；較大劑量減少胃液。

唾液、汗>呼吸道、淚>胃液>>>胃酸【藥理作用】阿托品劑量：小大腺體→眼→心臟→胃腸道、膀胱平滑肌→CNS2.眼：擴(kuò)瞳；眼壓↑；調(diào)節(jié)麻痹3.平滑?。核沙诙喾N內(nèi)臟平滑肌，尤其是對

過度活動(dòng)或痙攣的平滑肌極為顯著。

胃腸>支氣管、膀胱、尿道>膽、子宮阿托品—藥理作用4.心臟：治療劑量心率↓—阻斷突觸前膜上的M1-R;

大劑量心率↑—阻斷竇房結(jié)的M2-R，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，加快程度取決于迷走神經(jīng)的張力。加快傳導(dǎo)—拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯。阿托品—藥理作用246810Atropinedose(μg/kg)607080●●●●●●●●Heartrate（/min）阿托品—藥理作用5.血管：治療量—無明顯影響；大劑量—引起皮膚血管擴(kuò)張，表現(xiàn)潮紅、溫?zé)?；還可

解除微循環(huán)的小血管痙攣，改善微循環(huán)。機(jī)制與抗膽堿作用無關(guān)，可能是體溫升高代償、直接擴(kuò)血管或阻斷α1-R。6.CNS：先興奮，后抑制(1)

0.5～1mg：較度興奮延髓和大腦。(2)

2～5mg：焦慮不安、多言、譫妄。(3)

>10mg：幻覺、定向障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、驚厥、抑制（昏迷、呼吸麻痹）阿托品—藥理作用【臨床應(yīng)用】1.解除平滑肌痙攣

較好：胃腸絞痛，膀胱刺激癥狀，小兒遺尿癥較差：膽、腎絞痛，與阿片類合用。不用作平喘藥，異丙托溴胺替代。2.抑制腺體分泌

(1)用于全身麻醉前給藥(2)用于嚴(yán)重的盜汗及流涎癥3.眼科

(1)虹膜睫狀體炎，與毛果蕓香堿交替使用，防止粘連(2)驗(yàn)光配眼鏡（麻痹睫狀?。?3)眼底檢查（擴(kuò)瞳）阿托品4.抗心律失常

緩慢型心律失常：竇房阻滯、房室阻滯(迷走神經(jīng)過度興奮)5.抗休克

感染性休克—解除血管痙攣，現(xiàn)以山莨菪堿代替，對休克伴有高熱或心率過快者，不用6.解除有機(jī)磷酸酯及毒蕈堿中毒阿托品—臨床應(yīng)用

腺體眼平滑肌心臟血管血壓CNS藥理作用抑制腺體分泌擴(kuò)瞳眼壓調(diào)解麻痹解除平滑肌痙攣加快心率加快房室傳導(dǎo)大劑量擴(kuò)張血管興奮(毒性)臨床應(yīng)用全麻前給藥嚴(yán)重的盜汗流涎

虹膜睫狀體炎驗(yàn)光配鏡內(nèi)臟絞痛緩慢型心律失常抗休克藥理作用與臨床應(yīng)用有機(jī)磷中毒解救阿托品2.使用過量呼吸加深加快、高熱、譫妄、驚厥等。3.嚴(yán)重中毒中樞抑制，昏迷和呼吸麻痹等。4.中毒解救：對癥治療，洗胃、導(dǎo)瀉，新斯的明，地西泮【不良反應(yīng)及防治】1.副作用：口鼻咽喉干燥；出汗減少；視力模糊；心悸；皮膚干燥潮紅；眩暈；排尿困難；便秘阿托品(最低致死量80-130mg，兒童10mg)【禁忌癥】青光眼、前列腺肥大、反流性食管炎幽門梗阻、心梗、心動(dòng)過速阿托品化：口干，面紅，興奮，脈速，瞳孔輕度擴(kuò)大其它阿托品類生物堿山莨菪堿（Anisodamine，654(-2)

）【藥理作用】1）對眼和腺體的作用僅為阿托品的1/20~1/10；2）中樞興奮作用弱；3）對抗Ach所致平滑肌痙攣和心血管系統(tǒng)的抑制作用較阿托品弱；4）解痙作用選擇性相對較高?！九R床應(yīng)用】1）感染中毒性休克解除血管痙攣；細(xì)胞保護(hù)作用;抗炎作用。2）內(nèi)臟平滑肌絞痛【藥理作用】中樞作用：易于通過血腦屏障，治療劑量時(shí)即有鎮(zhèn)靜作用，較大劑量時(shí)可催眠，劑量更大，意識(shí)消失進(jìn)入前麻醉狀態(tài)外周作用：與阿托品類似，擴(kuò)瞳、調(diào)節(jié)麻痹和抑制腺體分泌較阿托品強(qiáng)，對心血管及胃腸道、支氣管平滑肌作用較弱【臨床應(yīng)用】麻醉前給藥：抑制腺體分泌+中樞鎮(zhèn)靜、興奮呼吸；抗暈動(dòng)病：防治暈動(dòng)病、妊娠和放射病嘔吐；帕金森?。褐袠锌鼓憠A；4.中藥麻醉：替代洋金花。東茛菪堿（Scopolamine）阿托品的合成代用品合成擴(kuò)瞳藥

后馬托品：眼科散瞳用（擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用快、維持時(shí)間短）合成解痙藥季銨類解痙藥：

溴丙胺太林（普魯本辛）：對胃腸道

M受體的選擇性較高，主要用于治療胃、十二指腸潰瘍，胃腸痙攣，妊娠嘔吐等叔銨類解痙藥：可進(jìn)入中樞貝那替嗪（胃復(fù)康）：由于具有安定作用，可用于治療伴有焦慮癥的潰瘍患者哌侖西平（Pirenzepine)選擇性阻斷位于副交感神經(jīng)節(jié)上的M1膽堿受體，抑制支配胃壁細(xì)胞的節(jié)后膽堿能神經(jīng)引起的胃酸分泌。治療劑量很少出現(xiàn)口干、視力模糊等不良反應(yīng)。因?yàn)椴荒芡ㄟ^血腦屏障，無阿托品樣中樞興奮作用。臨床應(yīng)用用于治療消化性潰瘍藥理作用選擇性M1受體阻斷藥第

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章抗膽堿藥（Ⅱ）—N膽堿受體阻斷藥

N膽堿受體阻斷藥NN膽堿受體阻斷藥：NN-cholinoceptorblockingdrugs神經(jīng)節(jié)阻斷藥（美加明）NM膽堿受體阻斷藥：NM-cholinoceptorblockingdrugs

骨骼肌松弛藥非去極化型肌松藥（筒箭毒堿）nondepolarizingmuscularrelaxants去極化型肌松藥（琥珀膽堿）depolarizingmuscularrelaxants效應(yīng)器官支配為主的神經(jīng)NN

阻斷后效應(yīng)

小動(dòng)脈交感神經(jīng)擴(kuò)張，外周阻力↓

小靜脈交感神經(jīng)擴(kuò)張，回心血量↓心輸出量↓，血壓↓↓竇房結(jié)副交感神經(jīng)輕度心率↑瞳孔副交感神經(jīng)散瞳，調(diào)節(jié)麻痹胃腸副交感神經(jīng)蠕動(dòng)↓，分泌↓，便秘膀胱副交感神經(jīng)尿潴留腺體副交感神經(jīng)分泌↓，口干

汗腺交感神經(jīng)少汗【藥理作用】抑制優(yōu)勢效應(yīng)NN膽堿受體阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）選擇性地與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的NN膽堿受體結(jié)合，競爭性地阻斷Ach與受體結(jié)合，抑制神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的除極化，阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。NN膽堿受體阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）

美加明

mecamylamine口服咪芬trimethaphan靜脈滴注【臨床應(yīng)用】高血壓危象、高血壓腦病、外科手術(shù)控制血壓【不良反應(yīng)】體位性低血壓……多且嚴(yán)重NM膽堿受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）這類藥與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的NM受體結(jié)合后，阻礙神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳遞，抑制骨骼肌細(xì)胞去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。根據(jù)作用機(jī)制可分為二類：非去極化型肌松藥（筒箭毒堿）nondepolarizingmuscularrelaxants去極化型肌松藥（琥珀膽堿）depolarizingmuscularrelaxants一、去極化型肌松藥—非競爭性肌松藥

(depolarizingmuscularrelaxants)Ⅰ相阻斷：NM除極作用Ⅱ相阻斷：脫敏感阻滯，非除極作用藥物與NM-R結(jié)合產(chǎn)生持久除極，不復(fù)極，終板對Ach不敏感肌松處于不應(yīng)期作用特點(diǎn):1.用藥后常見短暫的肌束顫動(dòng)；2.連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性；3.抗膽堿酯酶藥新斯的明不僅不能拮抗此藥物的肌松作用，反而增強(qiáng)。（新斯的明抑制血漿假性膽堿酯酶）4.治療量無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，相反有興奮作用。去極化型肌松藥琥珀膽堿（Suxamethonium）司可林（scoline）【體內(nèi)過程】靜注后被假性膽堿酯酶迅速水解，新斯的明可抑制假性膽堿酯酶從而加強(qiáng)和延長其作用。去極化型肌松藥【藥理作用】作用快、短（5min作用消失）。肌肉松弛效果：頸部、四肢﹥面、舌、咽喉肌﹥呼吸肌【臨床應(yīng)用】1.松弛咽喉肌，以利插管，如氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食管鏡和胃鏡檢查；2.淺麻醉輔助用藥?！静涣挤磻?yīng)】1.肌肉疼痛；2.呼吸停止；3.血鉀升高；4.眼壓升高。二、非去極化型肌松藥—競爭型肌松藥（nondepolarizingmuscularrelaxants)作用機(jī)制：本類藥物與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的NM受體結(jié)合，無內(nèi)在活性，故不能激動(dòng)受體產(chǎn)生去極化，反而競爭性阻斷Ach與NM受體結(jié)合及產(chǎn)生的去極化作用，而使骨骼肌松弛。作用特點(diǎn):骨骼肌松弛前無肌興奮現(xiàn)象；同類阻斷藥之間有協(xié)同作用；吸入性全麻藥和氨基苷類抗生素能增強(qiáng)和延長此類藥物的作用；抗膽堿酯酶藥新斯的明可對抗其肌松作用，故過量時(shí)可用適量新斯的明解救;兼有程度不等的神經(jīng)節(jié)阻斷作用和釋放組胺的作用，使血壓下降。非去極化型肌松藥筒箭毒堿（Tubocurarine）【藥理作用】靜脈注射起效快（2-3分鐘），肌松順序：眼→頭面部→頸部→軀干→四肢→肋間肌→膈肌，消失順序相反尚具有神經(jīng)節(jié)阻斷和促進(jìn)組胺釋放作用【臨床應(yīng)用】主要用于全身麻醉的輔助用藥，以獲得滿意的肌松效果，便于手術(shù)進(jìn)行。【禁忌癥】

重癥肌無力哮喘嚴(yán)重休克非去極化型肌松藥

麻醉給藥

阿托品—減少腺體分泌（M）東莨菪堿—減少腺體分泌、鎮(zhèn)靜、興奮呼吸（M）

咪芬—控制血壓，減少出血（NN）筒箭毒堿—獲得肌肉松弛（NM）常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險(xiǎn)后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官?，F(xiàn)場傷員的分類與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動(dòng)脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動(dòng)脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達(dá)到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時(shí)間控制大出血，應(yīng)盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點(diǎn)：面動(dòng)脈、枕后動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時(shí)會(huì)使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因?yàn)橛袃筛穷^，使血液阻斷不全。止血帶止血法常用的止血帶止血法:

橡皮管止血帶止血法卡式止血帶止血法三角巾止血帶止血法止血帶止血法用毛巾或紗布加以襯墊，左手拇指、食指、中指夾住止血帶一端，右手將止血帶另一端繞傷肢兩圈，再用左手食指、中指夾住止血帶拉出，形成一個(gè)v字形的方法。當(dāng)出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，