多發(fā)傷-頸半脫位講訴

護理查房

石紅蘭

個案查房基本資料床號：32床姓名：朱永珍性別：女

年齡：64歲住院號：1048345診斷：多發(fā)傷，頸1、2半脫位，頸1、2骨折，胸6椎體爆裂性骨折，兩下肺挫傷，兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側多發(fā)肋骨骨折病史簡介：患者主訴外傷致頸部、胸背部疼痛伴四肢活動受限8小時于2012-07-27急診平車推入病房。入院后測T:36.5℃，Hr：60次/分，R:18次/分，Bp：112/75mmHg，Spo2：98%，患者飲食睡眠良好，神志清楚，心理鎮(zhèn)靜，給予消炎，化痰，脫水消腫，營養(yǎng)治療，多功能監(jiān)護，氧氣吸入，枕頜帶牽引?；颊咦笱矍嘧夏[脹，對光反射存在，右眼敷料覆蓋，外觀干燥。2012-07-28行右側胸腔閉式引流術，置入8cm，于2012-08-06在靜脈麻醉下行后路切開減壓內固定術，現(xiàn)術后第三天。?？茩z查及輔助檢查?？茩z查雙上肢皮膚感覺正常，雙側三角肌，肱二頭肌，肱三頭?、跫?，左下肢股四頭肌，股內收肌，脛骨前肌，腓腸肌，拇背伸肌肌力0級，右下肢股四頭肌，股內收肌，脛骨前肌，腓腸肌，拇背伸肌肌力Ⅳ級，雙側Babinski征（陽性），hoffmann征（陰性）。輔助檢查CT示：1、頸1、2半脫位，第1、2頸椎骨折，2、胸6椎體爆裂性骨折，胸5、6椎體脫位3、兩側少量氣胸，兩下肺挫傷，兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側多發(fā)肋骨骨折頸椎牽引的目的及適應癥目的：

牽引后通過減輕椎間盤周圍的韌帶、肌肉等對髓核的擠壓以及造成椎間隙的負壓，使突出髓核回位或降低髓核對脊髓神經根的壓迫。適應癥：

頸椎病，頸椎間盤突出，椎間關節(jié)紊亂癥，頸椎自發(fā)性半脫位、脫位等枕頜帶牽引枕頜帶牽引的注意事項

做頸椎牽引時，要將頭部適當抬高，目的是使牽引的方向與頸椎生理彎曲盡可能一致，使牽引更有效。

頸椎牽引頭帶的松緊要合適，特別是接觸頸部不可過緊。因為過緊會壓迫頸動脈，造成頭部缺血及心率變化等，嚴重者可使病人出現(xiàn)暈撅。

牽引重量—般不超過8公斤。重量太輕達不到目的，效果不好；過重則容易造成頸椎脫位及頸部軟組織損傷。

牽引過程中如有不適，應立即停止牽引，必要時應請醫(yī)務人員檢查處理。肋骨骨折的定義肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。肋骨骨折可分為單根或多根多段骨折，同一根肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見于第4-7肋，因其長而薄，最易折斷；第1-3肋則因較粗短，且有鎖骨，肩胛骨及胸肌保護而較少發(fā)生骨折；但一旦骨折，常提示致傷暴力巨大；第8-10肋雖然長，但其前端肋軟骨形成肋弓，與胸骨相連，彈性大，不易骨折，第11-12肋前端不固定而且游離，彈性也較大，故也較少發(fā)生骨折肋骨骨折的病理生理單根或樹根肋骨單處骨折時，其上，下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大，但若尖銳的肋骨斷端內移刺破壁胸膜和肺組織時，可導致氣胸，血胸，皮下氣腫，血痰，咯血等；若刺破肋間血管，尤其撕破動脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。多根，多處肋骨骨折，尤其是前側胸的肋骨骨折時，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動，表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外凸。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時雙側胸腔內壓力不均衡，則可致縱隔左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導致體內缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。肋骨骨折的臨床表現(xiàn)及處理原則【臨床表現(xiàn)】1、癥狀骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多跟多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促，呼吸困難，發(fā)紺或休克等。2、體征受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫?！咎幚碓瓌t】1、閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓（2)止痛（3)處理合并癥（4）建立人工氣道（5）應用抗生菌藥2、開放性肋骨骨折（1）清創(chuàng)與固定（2）胸膜腔閉式引流術（3）預防感染胸膜腔有關知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙；腔內呈負壓。胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內積液，積氣；恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹；發(fā)現(xiàn)胸膜腔內活動性出血，支氣管殘端瘺等引流的裝置引流的原理當胸膜腔內因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內的液體或氣體可排至引流瓶內.當胸膜腔內恢復負壓時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.胸腔閉式引流的護理1.嚴格無菌操作，防止逆.行性感染2.妥善固定，管道密封3.引流裝置的擺放4.保持引流通暢5.維持引流系統(tǒng)的密閉性6.觀察和記錄7.宣教及意外處理8.拔管胸管應妥善固定,管道密封各銜接處均要求密封引流管固定；搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。觀察和記錄注意觀察長玻璃管內水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內負壓的情況；觀察引流液的性質、量并準確記錄。拔管24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出．病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復，X線檢查肺膨脹良好．拔管護理計劃護理計劃一生命體征改變的可能

護理計劃二缺乏住院方面知識護理計劃三自理能力缺陷護理計劃四有顱骨牽引無效的可能護理計劃五有泌尿系感染的可能護理計劃六有皮膚完整性受損的可能護理計劃七有便秘的可能護理計劃一

生命體征改變的可能：護理目標：病人住院期間生命體征得到及時有效監(jiān)測護理措施：密切觀察生命體征的變化，遵遺囑每小時監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸血氧飽和度，如有異常及時匯報給醫(yī)生。每小時巡視病房，觀察病情變化。保持靜脈點滴通暢。觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔變化。保持急救藥品，物品處完好備用狀態(tài)。護理計劃二

缺乏住院方面的知識：護理目標：病人住院兩天能復述住院方面知識護理措施：熱情接待病人，向病人介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度及本病區(qū)為病人提供的服務。介紹病區(qū)護士長，床位醫(yī)生及責任護士。示范床頭鈴的使用。護理計劃三

自理能力缺陷：護理目標：病人住院期間生活需要得到滿足護理措施：加強與病人溝通，了解病人日常所需，為病人做好基礎護理。每日做好晨晚間護理，每日更換病員服。做到四送床邊（水，藥，飯，便器）。觀察病人自理能力恢復情況。護理計劃四

有顱骨牽引無效的可能：護理目標：病人及陪伴者能說出正確的體位要求及翻身時的注意事項。病人能維持有效的牽引護理措施：向病人及陪伴者解釋保持正確體位的重要性及注意事項。臥硬床板，取頭高足低位，抬高床頭15°~30°翻身時需專人手扶頭部及枕頷帶與軀干，協(xié)調翻身，防止頸部扭曲左右傾斜及旋轉。保持牽引力線，牽引方向與脊柱保持在一條直線上。保持適當牽引重量。觀察枕后及下頷皮膚受壓情況，加強受壓部位的護理，防止褥瘡。護理計劃五

有泌尿系感染的可能：護理目標：患者留置尿管期間不發(fā)生泌尿系感染護理措施：每天協(xié)助病人清洗會陰，保持會陰部清潔。指導患者飲水，每日尿量2000ml。保持尿量管通暢，防止尿管打折，扭曲，受壓。觀察患者尿液的顏色，性狀，量。護理計劃六

有皮膚完整性受損的可能：護理目標：病人住院期間不發(fā)生壓瘡護理措施：保持床單元清潔，干燥，平整。每2小時軸線翻身一次，并按摩受壓部位。向其陪護人員講解壓瘡的危險因素及陪護措施。及時觀察受壓皮膚情況。保持充足營養(yǎng)熱量攝入。每日大便后及時清洗，做到勤擦洗，勤更換，勤整理。護理計劃七

有便秘的可能：護理目標：病人及家屬能敘述及便秘的危險因素及預防措施護理措施：解釋引起便秘的原因及預防措施。知道病人進食纖維豐富的食物，如帶皮新鮮水果，各種蔬菜等。建議病人在早餐前半小時喝一杯熱水，可以對便秘起到刺激作用。定時進行腹部環(huán)形按摩，促使腸蠕動。

謝謝人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。急診患者轉運交接轉運的目的

為了使患者得到更好的、專科的治療，早日康復出院。一般患者安全轉運制度1.轉運前（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉往科室或相關檢查科室。一般患者安全轉運制度（3）備齊用物：轉運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動靜脈管路。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉運制度2.轉運中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測各項生命指征（始終站在推床頭側）。（3）保證生命支持設備工作穩(wěn)定。（4）轉運過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護理。一般患者安全轉運制度3.轉運后交接（1）確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確保患者安全轉移至病床上。（3）評估生命體征。（4）交接患者存在的關鍵問題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉運制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

2．醫(yī)生應評估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉運：在下列情況發(fā)生時，禁止轉運：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉運制度

3．轉運患者前按需要做好以下準備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測（5）使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號合適的簡易人工呼吸器危重患者安全轉運制度

4．轉運方在轉運患者前，應通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機，轉運途中應有高年資醫(yī)生、護士一起轉運。6．轉運過程及患者做檢查時，醫(yī)護人員應留在患者身邊，根據需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診患者需住院治療時，護士根據住院證信息，電話與相關科室聯(lián)系，并告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護理措施。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

2.接收科室接到電話后，立即通知值班醫(yī)生，