急性冠脈綜合癥

廣東省中醫(yī)院二沙心血管王俠急性冠脈綜合癥的治療進(jìn)展急性冠脈綜合癥的概念、發(fā)病機(jī)制急性冠脈綜合癥的規(guī)范化治療CADAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome

(ACS)STEMINSTEMISTEMISTElevatedtypeMINSTEMINonSTElevatedtypeMI

急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括

ST段抬高急性心肌梗塞STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛UAP4

內(nèi)皮功能障礙

粥樣斑塊形成斑塊不穩(wěn)定脂核大、纖維帽薄、破裂

血栓形成冠脈痙攣CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation

STEMI

NSTEMI在美國(guó)，每年新發(fā)STEMI/NSTEMI病例約60萬(wàn)，復(fù)發(fā)的病例約32萬(wàn)，發(fā)病率維持在高水平近30年來(lái)，由于心血管診療水平的進(jìn)步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及發(fā)病率均顯著降低，但最佳臨床策略和臨床實(shí)踐間仍存在較大的差距，這一差距使患者并未得到最佳的治療。在2007年，ACC/AHA修訂2005年的治療指南在2008年，ACC/AHA發(fā)布了再灌注治療措施的實(shí)施質(zhì)量評(píng)估和STEMI/NSTEMI患者治療的質(zhì)量評(píng)估發(fā)表于Circulation,publishedonlineNov10,2008確診、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)分層早期住院治療（藥物治療、轉(zhuǎn)院）冠狀動(dòng)脈重建治療后期住院治療與出院后治療胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高確診ACSST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP排除ACS不排除ACS觀(guān)察12h或更長(zhǎng)癥狀、ECG、心肌酶不排除CADStress評(píng)價(jià)缺血和左心功能treatTIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一種簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，將患者就診時(shí)的7項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行排序，得分越多，復(fù)合終點(diǎn)事件越增加。這可以幫助評(píng)估ACS患者發(fā)生死亡和缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為治療決策提供基礎(chǔ)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法規(guī)定有以下情況者分別計(jì)1分年齡大于65歲至少有三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素既往冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%心電圖有ST段變化24小時(shí)內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作之前7天曾使用過(guò)阿司匹林心肌標(biāo)志物水平升高AntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etalTheTIMIriskscoreforunstableangna/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmakingJAMA2000;284:835-842TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9復(fù)合終點(diǎn)事件包括：發(fā)病14d內(nèi)全因死亡新發(fā)或再發(fā)心梗需要急診血運(yùn)重建術(shù)的再發(fā)嚴(yán)重缺血事件至少存在以下1個(gè)特征①年齡：大于75歲②病史：缺血癥狀在48h內(nèi)加重③胸痛：靜息時(shí)心絞痛持續(xù)超過(guò)２０分鐘④體征：肺水腫，二尖瓣返流雜音（新發(fā)或惡化），S3,濕羅音（新發(fā)或惡化），低血壓，心動(dòng)過(guò)速/緩⑤心電圖：缺血性ST段改變大于0.5mm，新發(fā)束支阻滯，PVT⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)升高無(wú)高危風(fēng)險(xiǎn)特征，但至少存在以下1個(gè)特征①年齡：大于70歲②病史：有MI\CABG\腦血管病，服用ASP③胸痛：超過(guò)２０分鐘靜息心絞痛可緩解（休息或藥物）;不超過(guò)２０分鐘靜息心絞痛，但高度懷疑CAD;夜間發(fā)作心絞痛;近兩周新發(fā)心絞痛④體征：無(wú)⑤心電圖：缺血性ST段壓低小于1mm，多組導(dǎo)聯(lián)T波改變,病理性Q波⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)可輕度升高無(wú)高危及中危風(fēng)險(xiǎn)特征，但可存在以下1個(gè)特征①年齡：小于70歲②病史：無(wú)③胸痛：心絞痛發(fā)作頻繁而嚴(yán)重，但持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解；近2周和2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛④體征：無(wú)⑤心電圖：正常或無(wú)動(dòng)態(tài)變化⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)正常14反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上高危病人低危病人觀(guān)察期內(nèi)無(wú)胸痛反復(fù)發(fā)作

無(wú)ST段壓低或抬高，有負(fù)向T波,平伸的T波或正常ECG無(wú)新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記無(wú)升高中危病人醫(yī)生必須盡快區(qū)分胸痛患者的危險(xiǎn)分層,不同的危險(xiǎn)分層是不同治療策略實(shí)施的基礎(chǔ)無(wú)持續(xù)ST段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽(yáng)性?xún)纱侮幮愿嗡?低分子或普通),阿司匹林,325mg，咀嚼

氯吡格雷(300mg負(fù)荷量，75mg維持)*,Beta受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測(cè)量*除非計(jì)劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).ACS體檢,ECG監(jiān)測(cè),采血,吸氧負(fù)荷試驗(yàn)

冠脈造影確診為ACS后，需要立即進(jìn)行臨床處置（monitor）和危險(xiǎn)分層連續(xù)檢測(cè)心律，準(zhǔn)備好除顫儀monitor吸氧，最好是面罩吸氧oxygen鎮(zhèn)靜，安定酌情應(yīng)用nervous止痛，注射止痛藥物injection硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無(wú)緩解時(shí)靜點(diǎn)10-200μg/min，

疼痛劇烈可以皮下注射嗎啡5-10mg，靜脈或肌肉注射1-5mg，30min可重復(fù)1次，

杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重復(fù)1次，注意低血壓標(biāo)準(zhǔn)化治療treatment抗血小板及抗凝藥

硝酸酯類(lèi)、

Beta受體阻斷劑、ACEI、Ca拮抗劑、PCI、CABG等口述病情和知情同意書(shū)oralagreement記錄病情及治療日志record確診后立即服用阿司匹林，初始劑量162-325mg，咀嚼,維持75-162mg/d，出院后長(zhǎng)期服用（Ⅰ類(lèi)A級(jí)）確診后立即服用氯吡格雷，初始劑量300mg，維持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治療者服用3-6月（Ⅰ類(lèi)A級(jí)）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，替羅非班0.4mg/kg.min,30min負(fù)荷量，然后0.1mg/kg.min維持，治療18-24h。主要是在PCI+stent期間使用，與肝素和氯吡格雷有協(xié)同效應(yīng)低分子肝素在可以得出最佳治療策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依諾肝素1mg/kg,q12h.（Ⅰ類(lèi)A級(jí)）普通肝素負(fù)荷量60u/kg,最大不超過(guò)5000u，維持量12u/kg·h，最大不超過(guò)1000u/h，酌情應(yīng)用2-6d，監(jiān)測(cè)aPTT在正常對(duì)照1.5~2.0倍CABG為治療策略時(shí)，ASP和普通肝素可以應(yīng)用，術(shù)前5-7d停用氯吡格雷，術(shù)前12-24h停用低分子肝素，術(shù)前4h停用阿西單抗或依替巴肽硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無(wú)緩解時(shí)靜點(diǎn)10-200μg/min，7-8h開(kāi)始耐受，維持48-72h二硝基異山梨酯5-80mg，2-3次/d，緩釋劑40mg，1-2次/d可持續(xù)8-12h單硝基異山梨酯20mg，2次/d，緩釋劑60-240mg，1次/d，可持續(xù)12-24h無(wú)論是否PCI，在無(wú)禁忌癥的情況下盡早在24h內(nèi)口服應(yīng)用，以選擇性BetaI受體阻斷劑為最佳，劑量個(gè)體化原則美托洛爾50-200mg，bid阿替洛爾50-200mg，bid比索洛爾10mg，qd艾司洛爾50-300mg/min，vd（靜脈用藥）

鑒于急性心肌梗死患者早期用β受體阻滯劑是否增加死亡率的問(wèn)題仍有爭(zhēng)議，取消“患者到達(dá)醫(yī)院即給予β受體阻滯劑”的建議。2008年修訂在沒(méi)有低血壓（sp＜100mmHg或下降30mmHg）和其他同類(lèi)藥物禁忌的前提下，在最初24h內(nèi)開(kāi)始以最大耐受量服用，尤其適用于最初存在肺淤血或LVEF＜40%的患者；對(duì)于不能應(yīng)用ACEI者，應(yīng)給與ARB治療對(duì)于beta受體阻滯劑應(yīng)用禁忌的患者，在排除嚴(yán)重左室功能障礙或其他禁忌的前提下使用非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑作為初始治療地爾硫卓30-90mg，3-4/d，緩釋劑120-360mg，1/d維拉帕米80-160mg，3/d，緩釋劑120-480mg，1/d應(yīng)用急性冠脈事件發(fā)生24小時(shí)后檢測(cè)的血脂水平指導(dǎo)降脂治療可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建議在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂檢測(cè)。無(wú)論基線(xiàn)LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類(lèi)藥物。（2008年修訂）*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯?、建議轉(zhuǎn)院2、使用GPIIb/IIIa拮抗劑3、冠脈造影基礎(chǔ)治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷300mg負(fù)荷量，75mg維持,Beta受體阻斷劑(如無(wú)禁忌癥)個(gè)體化劑量,硝酸甘油有效劑量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,應(yīng)用2-8d反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上針對(duì)高危患者的治療策略（二）冠脈造影4-48小時(shí)內(nèi)盡早開(kāi)始，如果出現(xiàn)以下情況的話(huà)：主要的心律失常

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術(shù)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理（冠狀動(dòng)脈重建）如果行血管成形術(shù)的話(huà)，開(kāi)始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(shí)(Abciximab)或24小時(shí)(Tirofiban,Eptifibatide)對(duì)適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運(yùn)重建術(shù)的病人給予氯吡格雷(波立維)對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)基礎(chǔ)治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷(300mg，然后每天75mg),Beta受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑觀(guān)察期內(nèi)無(wú)胸痛反復(fù)發(fā)作

無(wú)ST段壓低或抬高，有負(fù)向T波,平伸的T波或正常ECG無(wú)新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記無(wú)升高24h無(wú)ECG的ST-T變化第二次肌鈣蛋白測(cè)量:陰性停用低分子肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(75mg/d),Beta受體阻斷劑,硝酸脂和有可能加用鈣拮抗劑負(fù)荷試驗(yàn)-確立冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的診斷-評(píng)估將來(lái)事件的危險(xiǎn)ABCDE方案A代表應(yīng)用阿司匹林（aspirin）和抗心絞痛（angina）治療B代表應(yīng)用beta受體阻滯劑和控制血壓（bloodpressure）C代表應(yīng)用控制膽固醇(cholesterol)和吸煙草控制(cigarette)D代表應(yīng)用飲食（diet）和糖尿病（diabetes）的控制E代表應(yīng)用健康(education)教育和運(yùn)動(dòng)(exercising)鍛煉1977年.PTCA(Gruentzig)1993年.Stent.(Palmaz-Schatzcordis)

JustSTENTIt!2002年.SirolimusElutingStent.(CypherTMCordis)

JustDESIt!

介入治療已進(jìn)入藥物支架的時(shí)代!!!近段參照血管段內(nèi)的病變未進(jìn)行治療支架長(zhǎng)度選擇（2）延遲再狹窄（或稱(chēng)為病變進(jìn)展）全病變覆蓋.(Thelonger,Thebetter!!!)

越長(zhǎng)越好…全病變覆蓋是保證最低再狹窄率的完美的藥物釋放支架技術(shù)兩個(gè)支架連接部位要重疊3-4mm.謝謝！大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類(lèi)抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類(lèi)抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是一類(lèi)具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過(guò)程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過(guò)胎盤(pán)但不易透過(guò)血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線(xiàn)菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團(tuán)菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機(jī)理

與50S亞基結(jié)合抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點(diǎn)：（1）細(xì)菌對(duì)紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類(lèi)藥物存在不完全交叉耐藥性：①對(duì)紅霉素耐藥的菌株對(duì)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)仍敏感.②對(duì)第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的菌株對(duì)第二代仍敏感.③對(duì)第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的菌株對(duì)第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動(dòng)流出增加:細(xì)菌通過(guò)主動(dòng)流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機(jī)制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏的患者.2.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽(yáng)性菌所致感染以及放線(xiàn)菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過(guò)程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點(diǎn):（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對(duì)胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長(zhǎng).

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強(qiáng).

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點(diǎn):(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強(qiáng)：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無(wú)效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機(jī)理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點(diǎn)是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類(lèi)抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類(lèi)抗生素

萬(wàn)古霉素（vancomycin）去甲萬(wàn)古霉素（norvancomycin）特點(diǎn)：

1.體內(nèi)過(guò)程：口服不吸收，肌注刺激性強(qiáng)，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對(duì)G+菌作用強(qiáng)大，G-菌無(wú)效

3.抗菌機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴(yán)重感染（其他藥物無(wú)效或過(guò)敏時(shí)）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管