開顱手術(shù)后病患急性期之護(hù)理

開顱手術(shù)后病患急性期之護(hù)理第一頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日

開顱手術(shù)后常見之問題出血(延遲性出血、傷口出血)顱內(nèi)壓升高癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態(tài))意識(shí)改變水腦癥尿崩癥呼吸衰竭感染第二頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日開顱手術(shù)后急性期之護(hù)理A-B-C生命征象意識(shí)狀態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)肺部照護(hù)營(yíng)養(yǎng)傷口照護(hù)維持合宜之功能性位置保護(hù)皮膚黏膜的完整性保護(hù)病患避免傷害保持環(huán)境安靜保持肌力，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍第三頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日

意識(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：(GlasgowComaScale

)分?jǐn)?shù)E：睜開眼睛V：語言能力M：運(yùn)動(dòng)功能6可依照檢查者命令動(dòng)作5對(duì)答如流,邏輯正常僅可定位疼痛點(diǎn)4自動(dòng)睜開眼睛言語內(nèi)容混淆僅可閃躲外來疼痛刺激3聽聲音睜眼言語短促，不恰當(dāng)去大腦皮質(zhì)型僵直反射2在疼痛下睜眼呻吟聲，聽不懂去腦干型僵直反射1完全不睜開眼睛完全無言語反應(yīng)不論如何刺激，全無動(dòng)作第四頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日2.瞳孔反應(yīng)3.肌肉張力肌肉等級(jí)運(yùn)動(dòng)程度(musclegradations)(Description)5分正常(normal)對(duì)抗重力及充分阻力情形下可在全部運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)活動(dòng)4分良好(good)對(duì)抗重力及部分阻力情形下可在全部運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)活動(dòng)3分尚可(fair)對(duì)抗重力情形下，可在全部運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)活動(dòng)2分不佳(poor)去除重力后，可在全部運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)活動(dòng)1分微弱(trace)具有輕微肌肉收縮力量，關(guān)節(jié)并無活動(dòng)

0分無(zero)無肌肉收縮現(xiàn)象第五頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日顱內(nèi)壓(Intracranialpressure)顱腔內(nèi)組織正常之比例為：腦組織(braintissue)

占85%：820~1415gm，占全部容積最大。腦脊髓液(cerebralspinalfluid)

占10%：110~160cc。血管內(nèi)血液(blood)

占2~10%：100~150cc。第六頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日維持顱內(nèi)壓恒定機(jī)轉(zhuǎn)：1.自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)轉(zhuǎn)(Autoregulation)

根據(jù)白奴力定律血管會(huì)保持血流量（Flow）固定，故當(dāng)動(dòng)脈壓（MAP）增加時(shí)，顱內(nèi)灌流壓會(huì)增加，此時(shí)根據(jù)白奴力定律，血管半徑會(huì)減少以保持血流量固定，進(jìn)而會(huì)減少大腦血量（CBV）因而進(jìn)一步減少顱內(nèi)壓（ICP）！第七頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日

CPP=MAP–ICPCPP(CerebralPerfusionPressure)：顱內(nèi)灌流壓MAP(MeanarterialPressure)：平均動(dòng)脈壓ICP(IntraCranialPressure)：顱內(nèi)壓MAP=Diastolic+1/3pulsepressure2.血管運(yùn)動(dòng)控制(Vasomotorcontrol)

平滑肌對(duì)動(dòng)脈內(nèi)氣體壓力敏感CO2、O2，尤其CO2中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧組織→腦血管擴(kuò)張(腦血流↑)第八頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日腦部監(jiān)測(cè):顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICPmonitor):壓力感應(yīng)：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)經(jīng)顱超音波(TranscranialDoppler,TCD):藉由流速與波形，間接得知腦血流狀況神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè):腦電圖(EEG)及誘發(fā)電位(evokedpotential,EP)腦內(nèi)氧氣分壓(Braintissueoxygenpressure

):

以頭部外傷病人為主，腦血流與腦組織的氧氣分壓成正相關(guān)。第九頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日顱內(nèi)壓上升癥狀：生命征象頭痛嘔吐意識(shí)改變視乳突水腫Cushing'striad

isthetriadofhypertension,bradycardiaandirregularrespirations(orwideningpulsepressure)第十頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日避免顱內(nèi)壓升高的基本原則

：CCP維持>70mmHg，體液應(yīng)為正常容積狀態(tài)CVP維持6~15mmHg，體液維持等張液(isotoniccrystalloid)或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液→血管內(nèi)滲透壓過低水分滲入腦組織→腦水腫PaCO2<45mmHg頭部抬高30°頸部維持正中位置，避免頸靜脈受壓迫氣管內(nèi)管固定帶勿太緊控制體溫(↑1°C→↓腦代謝率13%~15%，>39°C→易使腦缺血→神經(jīng)元死亡)第十一頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日其他療法：腦脊髓液引流(CSFdrainage)鎮(zhèn)靜劑、Sedation、神經(jīng)肌肉阻斷劑(Neuromuscularblocked)midazoiampropofol

atracurium、pancuronium、vecuronium高張力尿劑Mannitol過度換氣(Hyperventilation)↓PCO2(30~35mmHg)→腦血管收縮→↓ICP顱骨減壓術(shù)低溫療法(hyperthemia)第十二頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日肺部照護(hù)維持呼吸道通暢定期翻身并做胸部扣擊(Chestcare)需要時(shí)使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內(nèi)管呼吸器使用監(jiān)測(cè)血中氧氣、二氧化碳分壓濃度第十三頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日維持足夠營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腸胃功能評(píng)估病患營(yíng)養(yǎng)需求提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)途徑注意進(jìn)食之姿勢(shì)第十四頁，共十七頁，編輯于2023年，星期日傷口照護(hù)維持密閉系統(tǒng)觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量若有CSFleakage時(shí)用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流第十五頁，共十七頁，編輯于2023年，