2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試歷年高頻考卷薈萃題庫（含答案）

2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試歷年高頻考卷薈萃題庫（含答案）（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(共18題)1.其他值得注意的問題2.腹部3.電除顫術(shù)4.簡述皮內(nèi)試驗的結(jié)果的判定。5.問診進度6.最大通氣量(MVV)的臨床意義？7.吸氧術(shù)8.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)9.急診處方須在處方____注明“急“字或____，藥量以____d為限。10.吸痰術(shù)11.雙氣囊三腔管壓迫術(shù)12.組織安排13.胸部14.氣管插管術(shù)15.醫(yī)囑的書寫規(guī)范16.聽診17.戴無菌手套18.試闡述不同胰島素注射時間與進餐關(guān)系。第1卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:1．隱私：對病人的“隱私“，要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)。2．危重病人：在作扼要的詢問和重點檢查后，應(yīng)立即進行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細的詢問病史及其他檢查，以免延誤治療。3．其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要：應(yīng)當給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。4．問診時間要掌握適當：一般不超過40min。但除了危重病人外，也不應(yīng)過于簡短；低于10min。5．結(jié)束語：問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時間等。2.正確答案:受檢者取仰臥位，雙下肢屈曲，雙上肢放于軀干兩側(cè)，充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查的順序為視、聽、叩、觸。記錄時仍按視、觸、叩、聽。（一）腹部體表標志及分區(qū)1．體表標志前面的體表標志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有第12肋骨、肋脊角等。2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用2條水平線和2條垂直線將腹部分為9個區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所做的垂直線。9個區(qū)為右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右側(cè)腹（右腰部）、中腹部（臍部）、左側(cè)腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。（二）視診1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，兩側(cè)對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2．呼吸運動觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。正常時男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍色，可見于急性出血性胰腺炎。臍周圍發(fā)藍為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時，臍以上也是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。5．蠕動波觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動波。在胃腸道梗阻時，可出現(xiàn)胃、腸蠕動波或胃、腸型。6．上腹部搏動觀察受檢者上腹部有無搏動。上腹部搏動大多由主動脈腹部搏動傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、主動脈腹部或其分支的動脈瘤病人。（三）聽診1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5min。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達10次以上，為腸鳴音亢進；持續(xù)3～5min才聽到1次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進：見于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時，腸鳴音響亮，高亢，見于機械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)帝在，則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴重膿毒血癥引起的腸麻痹。2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，在包塊部位可聽到收縮期吹風樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾臟時，此音加強。3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點，作為標志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進行。當彈擊進行至下面有肝存在之腹壁表面時，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當離開肝而彈擊到鄰近臟器時，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔刮腹壁，當搔刮至某一點時，聽診音突然變低，此點深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹水的測定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹水積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠側(cè)移動，當聲音突然變響時，體件所在處即為腹水邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。（四）叩診1．腹部叩診從左下腹開始，逆時針方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹（4個象限）。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊簟?．肝及膽囊叩診(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)（一般為第2、3肋間）開始向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷嵰魰r為肝絕對濁音界。(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)、膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)肝叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。3．胃泡鼓音區(qū)（Traube鼓音區(qū)）在左前胸下部，叩診呈鼓音（一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線）呈半月形，上界為左肺下緣，相當于左鎖骨中線與第6肋骨交點水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當于左腋中線稍后的第9～11肋骨之間；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在（飽餐后縮小或消失），其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進一步核實脾觸診結(jié)果；也用于當受檢者不能滿意地配合觸診時。(1)由左側(cè)腋中線與腋后線之間的第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時，為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時，即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線（或稍前，但不超過腋前線），后界為腋后線、上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。5.腎臟叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)（即肋脊點），右手握拳，用輕到中度強度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。7．腹水的叩診(1)移動性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定（不離開皮膚），囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。②然后向右側(cè)移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。③如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動而變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。當腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，則可查得移動性濁音。(2)如果腹水量少，用以上檢查方法不能查出時，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩之則呈鼓音。（五）觸診受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張a檢查腹部包塊時可用肘膝位；檢查肝、脾時還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時可取坐位或立位。腹部觸診時應(yīng)注意以下幾點：①先淺后深，即先進行淺部觸診（右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度），檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、腫大的臟器等，后進行深部觸診（右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至<2cm深度，同時前后滑動）了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無明確病痛部位時，一般先從左下腹開始逆時針方向，由下而上，先左后右進行淺部觸診全腹（4個象限），然后以同樣順序深部觸診全腹（4個象限）。1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁除明顯緊張外，且常常強直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時，如脹氣、腹水等，腹壁的緊張度也有所增高。2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時注意詢問或觀察受檢者表情。正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4．液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己（或另一人）將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹水(3000～4000ml)時，可有液波震顫。5．振水音(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂?，然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。(3)正常人若進食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6～8h或以上，仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴張等。6．肝觸診(1)先教會受檢者用腹式呼吸2～3次。(2)左手掌自受檢者右腰部的后方（相當于第11、12肋骨與其稍下的部位），向前托起肝臟，左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸動作，觸診的手應(yīng)與呼吸運動密切配合。吸氣時腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁，此時隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時，腹壁松弛下陷，觸診的手及時向深部加壓，此時為再一次觸及肝下緣的有利時機。每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時應(yīng)注意其大小、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬）、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當深吸氣時在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下（腹上角頂端為起點）的距離，常常以厘米表示。(6)急性肝炎時，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實感及壓痛。慢性肝炎時，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無壓痛。肝硬化的早期肝常腫大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無壓痛。肝癌時肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。7．肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位（頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部）。(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度：如有頸靜脈明顯擴張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，見于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴張，或施壓之初輕度擴張，但迅速下降至正常水平。8．膽囊觸診(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上（大約相當于腹直肌外緣）肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大的常見原因為膽總管阻塞，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。(2)膽囊觸痛檢查法（Murphy征）：①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點），左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁，然后囑受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無因痛而突然屏氣或痛苦表情。在吸氣過程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動作，此現(xiàn)象稱為Murphy征陽性。又稱為膽囊觸痛征陽性，見于急性膽囊炎。只有壓痛而無吸氣動作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽性，只能稱膽囊壓痛。正常人Murpby征陰性。9．脾觸診(1)檢查者左手自受檢者前方繞過，手掌置于受檢者左腰部第7～10肋處，試將其脾臟從后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運動，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進行觸診。右手被動抬起，但不離開腹壁。(4)每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進行觸診，方法同上。(6)觸及脾時須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況，有無壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時脾在左鎖骨中線，肋下不超過3cm者為輕度腫大；自3cm至臍水平線為中度大；超過臍水平線以下則為高度大。(7)脾大的測量法：中度以上的脾大一般需測量3條線，以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點至脾下緣間的距離。②“2“線又名甲丙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點到最遠脾尖之間的距離。③“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右增大，超過前正中線，測量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若增大未超過前正中線，則測量脾右緣至前正中線間最短距離，用“-“表示。輕度脾大僅測量“1“線。(8)脾輕度增大見于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和全身性紅斑狼瘡等，一般質(zhì)地柔軟；中度增大見于晚期肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度增大，脾表面平滑者，見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死。10.腎觸診(1)觸診左腎時，檢查者左手自受檢者前方繞過，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開始，逐漸向上移動進行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運動將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時左手將后腹壁推向前方，當兩手相互配合觸診即可觸及腎。(2)觸診右腎時，左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進行觸診。(3)若臥位未觸到腎可立位（倚床而立）或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時可觸及右腎下極。觸診腎時要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動度等。腎大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。(5)泌尿系疾病壓痛點檢查：當腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點。檢查者可采用深壓觸診法，分別進行檢查：①季肋點（左、右）在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點逐漸深壓以檢查有無壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點。②上輸尿管點（左、右）在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點（左、右）在兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的交點。檢查方法同上。④肋脊點（左、右）在第12肋骨與脊柱的夾角頂點。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點用力按壓檢查有無壓痛。⑤肋腰點（左、右）在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點。檢查方法同④。(6)正常時上述部位無壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點和肋腰點常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時，可于上輸尿管點或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。3.正確答案:(一)準備工作1.施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。2.除顫器，電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3.急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。(二)操作方法1.指征：患者突然意識喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動脈(頸動脈和股動脈)搏動消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認存在心室顫動或撲動。2.打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。3.電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。4.按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360J(同步除顫150～200J)。目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第2次200～300J，第3次360J。雙相波形電除顫：首次使用150J或200J。5.將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功。6.確定無人與患者及床接觸后，同時按壓兩個“放電“按鈕進行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。7.放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8.除顫完畢，關(guān)閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?三)注意事項1.一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復(fù)蘇措施，在顫動波粗大期內(nèi)進行電除顫。2.為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應(yīng)較大(200～300J)，以期除顫一次成功。3.可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。4.任何時候試圖除顫，都必須將心肺復(fù)蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好，以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復(fù)按壓。使用雙相波除顫儀的首次電擊成功率高，故推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在室顫(VF)處理上推薦的連續(xù)3次電擊。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應(yīng)該先給予5個周期(約2min)的CPR。5.急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實施5個周期CPR(約2min)后進行。6.絕對不能在意識清醒的患者身上施行電除顫。7.除顫放電時，所有人員均應(yīng)離開病人和床，以防觸電。(四)質(zhì)量要求1.確認心電圖提示室顫或室撲。2.會連接電除顫器，選擇非同步、充電300～360J。3.兩電極板放置部位正確。4.操作過程快速、流暢、正確。4.正確答案:答：注射后15～20分鐘觀察結(jié)果。“-”陰性：試驗部位無反應(yīng)，或僅出現(xiàn)與陰性對照試驗類似的小丘疹或紅暈。“+”陽性：試驗部位出現(xiàn)直徑>5mm的風團、紅暈，部分患者可于皮試部位出現(xiàn)偽足甚至全身反應(yīng)。5.正確答案:為了使問診進展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允許有必要的停頓（如在回顧思索時）。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他有關(guān)信息，或者可使病人說出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣度過一天的嗎？“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝敃r胸痛的情況吧？“6.正確答案:答：最大通氣量(MVV)的臨床意義：MVV降低見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、彌散性肺問質(zhì)疾病與大面積肺實質(zhì)疾病，如肺不張、肺的舒張與收縮受限。7.正確答案:(一)準備工作1.用物氧氣裝置1套(氧氣筒、扳鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。2.檢查氧氣筒上是否標有“有氧“或“空“標志。3.體位患者取半臥位或坐位。(二)操作方法1.裝表(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。(2)接氧氣表并用扳手旋緊。(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。(4)檢查給氧裝置：①關(guān)流量表小開關(guān)；②開總開關(guān)；③開流量表小開關(guān)；④用水檢查氧氣流出是否通暢；⑤關(guān)流量表小開關(guān)。2.給氧(1)鼻導(dǎo)管法：①攜用物至病床處，查對并向患者解釋；②用濕棉簽清潔鼻腔；③將鼻導(dǎo)管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；④將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。(2)口罩法：①同鼻導(dǎo)管法；②以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當固定。(3)面罩法：①攜用物至患者床邊，向患者及家屬解釋，以取得配合；②檢查各部功能是否良好；③放置面罩，使之與患者面部密合，以松緊帶固定；④調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進孔上。(4)鼻塞法：①同鼻導(dǎo)管法；②擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；③調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。3.記錄用氧時間及流量4.停氧(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。(2)關(guān)流量表小開關(guān)→關(guān)氧氣表總開關(guān)→開流量表小開關(guān)放出余氣→關(guān)好。(3)記錄停氧時間。(4)整理床單位及用物，洗手。(三)注意事項1.嚴格遵守操作規(guī)程，切實做好防火、防油、防震、防熱。2.治療過程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。3.用氧時防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動面罩后進行。停用時先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。4.持續(xù)用氧者，應(yīng)每8～12h更換一次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。5.氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg/cm[~2.gif]，以防再充氣時引起爆炸。6.氧氣簡要有標志，注明“滿“或“空“字，以便使用時鑒別。(四)質(zhì)量要求1.操作熟練，動作迅速。2.符合操作規(guī)程，認真檢查。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。8.正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。(二)用物準備清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1%甲紫。(三)操作方法1.經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標記的進針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度30°～40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5～4cm即達鎖骨下靜脈。(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。(5)將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡詿o菌透明敷料覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。2.經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)(1)體位及準備同上。(2)取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1～2cm處(或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。(3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約成角45°，與皮膚成角10°～30°。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為4～5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。(四)注意事項1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。2.躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。3.嚴格無菌操作，預(yù)防感染。4.由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負壓，輸液時注意輸液瓶絕對不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。5.為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。6.導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。7.穿刺時注意判斷動靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測定壓力及波形。8.誤穿動脈則退針壓迫5～15min，導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。9.“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。10.置入導(dǎo)管時必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴重后果。(五)質(zhì)量要求1.熟悉穿刺適應(yīng)證。2.患者體位正確。3.穿刺點的選擇正確。4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。5.穿刺進針方向、術(shù)后置管正確。6.熟悉注意事項。9.正確答案:右上角、加蓋急字章、310.正確答案:(一)準備工作1.用物電動吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(一只盛無菌生理鹽水，一只盛12～14號消毒吸痰管數(shù)根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內(nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時備壓舌板、開口器。2.檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。(二)操作方法1.備齊用物，攜至患者床邊，向患者解釋。2.將患者的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時將吸痰管插入氣管，插入一定深度時，放松導(dǎo)管末端折疊處進行吸痰。如口腔吸痰有困難時，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。3.吸痰時，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。4.一次吸痰持續(xù)時間不應(yīng)超過15s，注意觀察患者面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。5.吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。6.用紗布擦凈患者口鼻分泌物，清理用物，洗手。(三)注意事項1.使用前檢查吸引器效能是否良好。2.貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，以免損壞機器。3.吸痰管每次用1根，不可重復(fù)使用，以免感染。4.治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換1次。5.一次吸痰時間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。(四)質(zhì)量要求1.吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。2.吸痰徹底、有效，操作熟練。3.熟悉吸痰術(shù)的注意點。4.吸痰無菌觀念強，每次吸痰時間不超過15s。11.正確答案:(一)適應(yīng)證門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。(二)用品雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。(三)操作方法1.用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標記出三個腔的通道。先試測氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。2.應(yīng)用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導(dǎo)管。3.斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當?shù)竭_65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示頭端已達胃部。4.向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一重250g的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑人胃內(nèi)。5.用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。6.用血壓計測定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應(yīng)為50cmHg，食管囊為30～40cmHg。為補充測壓后外逸的氣體，測壓后可補注空氣5ml。7.將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。8.出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20～30ml，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。10.觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。(四)注意事項1.用前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測量各囊最大注氣量。2.胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進入食管。3.食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。4.每隔12～24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每天放氣時間為30min。5.三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當延長。6.壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。(五)質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.三腔管準備正確。3.患者體位選擇正確。4.三腔管插入正確。5.熟悉拔管指征。6.熟悉注意事項。12.正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體（主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史）和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。13.正確答案:檢查胸部時受檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，男受檢者暴露應(yīng)下至腰部，女性受檢者應(yīng)在不必要暴露的時遮蓋乳房，但絕不能隔著衣服檢查胸部。后胸部檢查取坐位，不能坐起者取左側(cè)臥位，兩手交叉抱肩或抱肘，暴露背部，從頸部至髖部。（一）胸部的體表標志、劃線及分區(qū)1．前胸部的骨骼標志(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，二者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨及肋間的主要標志。(2)劍突：胸骨體末端為劍突。2．后胸部的骨骼標志(1)第7頸椎棘突：囑受檢者低頭，在低頭時，頸后最凸出的棘突便是，上1個為第6頸椎，下1個為第1胸椎棘突，借此來計數(shù)棘突。(2)肩胛下角：此角為后胸部計數(shù)肋骨及肋間的標志，當兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7或第8肋間。3．胸部體表劃線(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線（左、右）：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。(3)腋前線（左、右）：通過腋窩前皺襞的垂直線。(4)腋后線（左、右）：通過腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線（左、右）：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛下角線（左、右）：通過肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。4．胸部分區(qū)(1)腋窩（左、右）：上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷部。(2)胸骨上窩：為胸骨上方的凹陷部。(3)鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部。(4)鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部。(5)肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域。(6)肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。(7)肩胛間區(qū)（左、右）：為背部兩肩胛骨內(nèi)側(cè)的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。(8)肋脊角（左、右）：在背部由第12肋骨與脊椎構(gòu)成的角度。(9)腹上角：由兩側(cè)肋下緣匯合于胸骨下端所構(gòu)成的夾角。（二）胸壁、胸廓與乳房1．胸壁(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。2．胸廓觀察受檢者胸廓有無異常，如桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸、胸廓一側(cè)或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側(cè)大致對稱，成人胸廓前后徑小于左右徑，其比例約為1:1.5，小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。扁平胸見于瘦長體型，慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等，也可見于老年和矮胖體型的人。佝僂病胸見于佝僂病。胸廓單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷，可見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核及胸膜粘連等。胸廓畸形常見于脊椎結(jié)核、發(fā)育畸形、佝僂病等。3．乳房(1)視診：觀察乳房兩側(cè)是否對稱，有無皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起，溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。(2)觸診：置一小枕于受檢側(cè)的肩胛骨下，將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當（一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜），按一定順序做滑動觸診。先用右手觸診受檢者左側(cè)乳房，然后用左手觸診右側(cè)乳房，手指掌面以圓周運動方式進行觸摸，按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭。(3)觸診應(yīng)注意乳房質(zhì)感，觸及包塊時注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內(nèi)部常有顆粒或結(jié)節(jié)感（如妊娠時），無壓痛。乳房紅腫熱痛，見于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管，見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。乳房內(nèi)腫物或包塊，見于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結(jié)核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育，見于癌瘤、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多及雌激素分泌增多等。（三）肺和胸膜1．視診(1)呼吸運動：觀察受檢者呼吸運動是否規(guī)則，兩側(cè)是否對稱，有無增強、減弱或消失，呼吸運動的類型等。正常人呼吸運動均勻，兩側(cè)對稱，深度適中，男性以腹式呼吸運動為主；女性以胸式呼吸運動為主。肺部或胸膜疾病，如肺炎、嚴重肺結(jié)核、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸加強。腹膜炎、腹水、肝和脾極度腫大，腹腔內(nèi)有巨大腫瘤以及妊娠晚期時，腹式呼吸減弱而代之以胸式呼吸。(2)呼吸頻率、節(jié)律、深度（見一般檢查）。2．觸診(1)胸廓擴張度（呼吸動度）：常在胸廓前下部及背部檢查。①前胸：檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)肋緣處，兩手拇指外展并沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，指尖間距約2cm。后胸：雙拇指在第10肋水平，對稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處’使拇指之間留出松弛的皮褶，其余手指對稱地置于胸廓兩側(cè)。②囑受檢者做深呼吸運動，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離。③兩拇指隨胸廓活動而對稱性的離合，則兩側(cè)呼吸動度相等。若一側(cè)移動度減小，則示該側(cè)呼吸動度減弱，一側(cè)呼吸動度減弱，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉性肺炎等。雙側(cè)減弱，可見于肺氣腫、雙測胸膜炎、胸膜增厚或支氣管肺炎等。(2)觸覺語顫；①檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)輕輕放在受檢者胸壁的對稱部位（不需3用力太大）；②囑受檢者用同樣的強度反復(fù)發(fā)長音“一“；③由上到下，前3后4，按前側(cè)胸（前3:即鎖骨下窩、第5肋間、下胸部）到后胸（后4：即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū)）的順序檢查；④每個部位注意雙手交叉一次，左右對比，注意語顫的強弱，分辨雙測語顫的異同，有無增強或減弱。正常人語顫．男比女強，成人比兒童強，瘦者比胖者強；前胸上部比下部強，后胸下部比上部強，右胸上部比左胸上部稍強。左右兩側(cè)的對稱部位，其語顫強度基本相同。病理性語顫變化有兩種：語顫增強，見于大葉性肺炎實變期、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、壓迫性肺不張等。語顫減弱，見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連等。(3)胸膜摩擦感：①雙手掌平放于呼吸運動幅度最大的前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間。②囑受檢者做深呼吸。正常人呼吸時無摩擦感。當胸膜有炎癥時，兩層胸膜表面變得粗糙，呼吸時可觸及胸膜摩擦感。3．叩診(1)叩診方法：間接叩診法或直接叩診法。(2)叩診順序：先前胸，再側(cè)胸，后背部，自上而下，從左到右，從外向內(nèi)，左右對比。(3)肺部兩側(cè)對比叩診：①前胸叩診：板指平貼肋間隙，與肋骨平行。自肺尖開始向下逐個肋間進行叩診，每一肋間由外向內(nèi)，從左到右，同時左右對稱部位對比（圖15-1）。②側(cè)胸叩診：雙手上抬置于枕后。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，從腋窩開始由上而下沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右按對稱部位進行雙側(cè)的對比叩診（圖15-2）。③后胸叩診：受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行；叩肩胛下區(qū)時，板指與肋間隙平行，自后胸上部開始由上而下從外向內(nèi)，從左到右進行兩側(cè)對比叩診，叩至肩胛下區(qū)時沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右，從上到下，按對稱部位進行雙側(cè)的對比叩診(圖15-3)。(4)胸部叩診點參考：前、側(cè)胸：叩16個叩診點，即前胸部鎖骨上2個點（左右各1）第2、3肋間各4個點（每肋間左右各2個，共8個）。側(cè)胸部腋前線第4肋間2個點（左右各1個）；腋前線、腋中線第5肋間4個點（左右各2個）。后胸叩12個叩診點，即肩胛上區(qū)2個點(左右各1)，肩胛間區(qū)4個點（左右各2個），肩胛下區(qū)6個點（肩胛下角下3個肋間，每肋間左右各1個點）。根據(jù)需要在某個部位可多叩幾個點。注意有無叩診音的改變。正常胸部叩診呈清音，音響的強弱和音調(diào)的高低與肺的含氣量、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般生理變異為：前胸上部較下部稍叩濁；右肺上部較左肺上部相對叩濁；左側(cè)第3、4肋間因靠近心臟，叩診音較右側(cè)相應(yīng)部為濁；背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；右側(cè)腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。胸部的異常叩診音有以下幾種：濁音或?qū)嵰舫Ｒ娪诖笕~性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、高度肺水腫、肺硬化、肺不張、肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫以及胸腔積液、胸膜增厚等。鼓音常見于肺空洞、氣胸。過清音見于肺氣腫。(5)肺上界：肺上界即肺尖的上界。受檢者取坐位，檢查者立于其身后，自斜方肌前緣中點開始叩診，此處為清音，逐漸叩向外側(cè)，當音響由清音變?yōu)闈嵋籼幱霉P做一標記，再由上述中點部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，至清音變?yōu)闈嵋籼幾隽硪粯擞?。測量此兩點間的距離，即為肺尖寬度，又稱Kronig峽（康尼峽）。正常寬度為4～6cm。右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小，提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰。(6)肺前界：正常肺前界相當于心臟的絕對濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置。左肺前界則相當于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當心臟擴大，心肌肥厚，心包積液，主動脈瘤，肺門淋巴結(jié)明顯腫大時，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，反之，肺氣腫時則可使其縮小。(7)肺下界：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線由上而下進行叩診，（前胸從第2或第3肋間，后胸從第8肋間開始）當叩診音由清音變?yōu)閷嵰舻牟课?，即為該垂直劃線上的肺下界。右側(cè)要求叩3條線，即鎖骨中線，腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界、胃泡鼓音區(qū)、脾的影響，可只叩肩胛下角線。正常人兩側(cè)肺下界大致相同。平靜呼吸時，于鎖骨中線上第6肋間隙，于腋中線上第8肋間隙，于肩胛下角線上第10肋間隙。在病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升可見于肺萎縮、胸腔積液及膈肌上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝大、脾大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹等。(8)肺下界移動度：肺下界移動度，一般只叩肩胛下角線。①先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界；②板指不移動位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處做一標記，囑受檢者深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至實音區(qū)，重新叩出下降的肺下界，在此處做標記；當受檢者恢復(fù)平靜脈呼吸后，同樣先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界；③再囑其做深呼氣后屏住呼吸片刻，然后由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡粼僮鰳擞洠恢匦逻党鲆焉仙姆蜗陆?；④測量深吸氣至深呼氣2個標記之間的距離，即為肺下界移動度。正常人兩側(cè)肺下界上下移動共6～8cm(即兩標記間的距離為6～8cm)。肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺硬變等。4．聽診(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1～2個呼吸周期。(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部（聽診部位參考胸部叩診點），左右對稱部位進行對比聽診。根據(jù)需要在某個部位可多聽幾個點。(3)支氣管呼吸音：其特點為呼氣時的聲音較吸氣音時間長，響度強，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6，7頸椎及第1，2胸椎附近可聽到此種呼吸音。(4)肺泡呼吸音：其特點為吸氣音較呼氣音時間長，響度強，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時相大致相等。正常人在胸骨角及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽到支氣管肺泡呼吸音。注意有無異常呼吸音（病理性呼吸音）。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強。肺泡呼吸音減弱或消失主要見于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強可見于呼吸運動增強及肺通氣功能加強者，如運動后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見于肺組織實變，如大葉性肺炎實變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺時。異常支氣管肺泡呼吸音可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。(6)啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。干啰音常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。(7)語音共振：檢查語音共振時，囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說“1、2、3“，檢查者用聽診器放在胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對稱部位比較其強度及性質(zhì)的改變。語音共振的改變其臨床意義與觸覺語顫相同。(8)胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴重脫水。（四）心臟1．視診(1)心前區(qū)隆起：觀察受檢者心前區(qū)有無隆起。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對稱。心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或風濕性心臟病。成人有大量心包積液時，心前區(qū)可飽滿。(2)心尖搏動：觀察受檢者心尖搏動的位置、強度、范圍。以呼吸末取切線方向觀察為最好。正常心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1．0cm處，強度適中，搏動范圍直徑2.0～2.5cm。左心室增大時，心尖搏動向左下移位；右心室增大時，心尖搏動向左移位；先天性右位心時，心尖搏動則位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位。右側(cè)胸腔積液或氣胸時，心尖搏動移向健側(cè)；肺不張、粘連性胸膜炎時，心尖搏動移向患側(cè)。大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤可使心尖搏動位置上移。左心室肥大時，心尖搏動增強，范圍也較大，可呈抬舉性心尖搏動。甲狀腺功能亢進及發(fā)熱時，可使心尖搏動增強；心肌炎時，心尖搏動減弱并較彌散；心包腔積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時，心尖搏動可減弱或消失。(3)心尖搏動以外的異常搏動：觀察除心尖搏動外，心前區(qū)其他部位有無異常搏動。如胸骨左緣第3、4肋間搏動見于右心室肥大；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴有右心室肥大，也可由腹主動脈搏動所致；胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩搏動，見于升主動脈或主動脈弓動脈瘤。正常人心前區(qū)除心尖搏動外，一般無其他搏動。2．觸診(1)心尖搏動及心尖搏動以外的異常搏動：用觸診進一步證實視診所見。檢查者以右手示指與中指或全手掌置于受檢者心前區(qū)，觸診心尖搏動及其他搏動的位置、范圍、強度。(2)震顫：①檢查者將全手掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進行觸診；②從二尖瓣區(qū)開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)；③觸及震顫應(yīng)注意其部位及出現(xiàn)的時期（分收縮期、舒張期、連續(xù)性3種）。正常人心前區(qū)觸不到震顫。主動脈瓣區(qū)收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄，肺動脈瓣區(qū)收縮期震顫見于肺動脈瓣狹窄。胸骨左緣第3、4肋間收縮期震顫見于心室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期震顫見于二尖瓣狹窄。胸骨左緣第2肋間及其附近連續(xù)性震顫見于動脈導(dǎo)管未閉。(3)心包摩擦感：檢查者將全掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進行觸診（一般在胸骨左緣第4肋間易觸及）。正常人無心包摩擦感。心包炎時可觸及心包摩擦感。3．叩診檢查心臟相對濁音界(表15-1)。(1)受檢者取坐位時，檢查者對面而坐，左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）。受檢者取臥位時，檢查者位于受檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。(2)用力均勻，采用輕叩法。(3)先叩左界。從心尖搏動最強點外2～3cm處開始(一般為左第5肋間鎖骨中線外1～2cm)由外向內(nèi)，叩至濁音時用筆做一標記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鰳擞洝?4)后叩右界。先叩出肺肝界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第2肋間為止。分別做標記。(5)用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離。再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。左心室增大，心濁音界向左下擴大，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大，心濁音界向左右兩側(cè)擴大，向左增大較為顯著。左心房與肺動脈擴大使心濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。主動脈擴張、主動脈瘤及心包腔大量積液，心底部濁音界擴大，第1～2肋間隙濁音區(qū)增寬。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液，雙側(cè)心界擴大。大量胸腔積液、氣胸時，心界在患側(cè)叩不出，在健側(cè)移向外側(cè)；肺浸潤和肺實變、肺部腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，因心濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，則真正的心濁音區(qū)無法叩出。肺氣腫時，可使心濁音區(qū)變小或叩不出。腹腔大量積液、巨大腫瘤等可使膈肌上升致使心臟呈橫位，心臟的左、右界均擴大。4．聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時，心尖向左或向左下移位，這時可選擇心尖搏動最強點為二尖瓣聽診區(qū)；②主動脈瓣區(qū)：有兩個聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動脈瓣第2聽診區(qū)；③肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間；④三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣或右緣。(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s～1min，先用膜型體件，再用鐘型體件聽診。(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時，應(yīng)聽數(shù)2～3min內(nèi)的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童，青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。(5)心音：正常心音有4個，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時也可聽到，尤其是在兒童和青少年時期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強度及性質(zhì)改變，心音分裂、額外心音等。心音強度改變：兩個心音同時增強見于胸壁薄或心臟活動增強時，同時減弱見于肥胖、胸壁水腫、左胸腔大量積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強見于高熱、甲狀腺功能亢進、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于高血壓、主動脈粥樣硬化。肺動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音：肺動脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。主動脈收縮早期噴射音，見于主動脈擴張、高血壓、主動脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動過速時，也可見于風濕熱伴有P-R間期延長與心動過速的病人。在二尖瓣狹窄時，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當瓣膜有嚴重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時則該音消失。心包叩擊音，見于縮窄性心包炎。(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強度和雜音與體位、呼吸及運動的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)可聽到1/6～2/6級柔和的吹風樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，也可能是功能性的。主動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動脈瓣狹窄，亦可由于相對性主動脈瓣狹窄引起，如主動脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，也可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動脈口相對狹窄以及先天性肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴大所引起的相對性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風濕性二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動脈導(dǎo)管未閉。(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。14.正確答案:(一)適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。(二)禁忌證明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。(三)用品麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管[成人一般選I.D7.0～8.5mm，小兒按公式：年齡/4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號]、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。(四)操作方法1.患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。2.沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3.右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)，放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當后(導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為20～24cm)，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。4.氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。(五)注意事項1.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險性取得理解和一致認識，并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時若家屬沒有書面反對意見，視作同意氣管插管處理。2.氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。3.喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4.插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5.如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強求氣管插管。①氣道梗阻，保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜；②放置口咽通氣道；③用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。6.插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。7.導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時充放氣。(六)質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.患者體位選擇正確。3.插管操作正確、規(guī)范。4.熟悉注意事項。15.正確答案:醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學(xué)指令。傳統(tǒng)的醫(yī)囑下達方式，是由經(jīng)主治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上；現(xiàn)在國內(nèi)許多醫(yī)院、特別是軍隊醫(yī)院在采用計算機寫作醫(yī)療文書的同時，也應(yīng)用計算機下達臨床醫(yī)囑，然后由護士在醫(yī)院局域網(wǎng)上處理醫(yī)生下達的醫(yī)囑，并打印成執(zhí)行單。目前，這兩種方式共同存在，大體而言，計算機醫(yī)囑仍然是按照傳統(tǒng)醫(yī)囑的規(guī)則運行的。1．凡有關(guān)住院病人的醫(yī)療護理等任何工作，所有一舉一動，必須先開醫(yī)囑．爾后方能執(zhí)行（搶救情況除外）。2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間均應(yīng)由醫(yī)師下達。3．開醫(yī)囑前要把全部醫(yī)囑內(nèi)容全面充分考慮好，然后再寫，盡量歸類，層次清楚，條理有序。4．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，書寫醫(yī)囑要求字跡清晰，不得潦草。5．每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。6．下達醫(yī)囑時，按時間先后順序連續(xù)書寫，不能留空行。如頁尾空間不足以開出復(fù)合醫(yī)囑，應(yīng)以斜貫藍線將頁尾空間劃去，在次頁另開。7．手寫醫(yī)囑寫好后不得涂改或增補；必須取消時，應(yīng)當使用紅筆在醫(yī)囑第2字上重疊書寫“取消“字樣并簽名，注明日期時間。8．一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達頭口醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一篇。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即時據(jù)實補記醫(yī)囑。9．醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)類別，護理級別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食，體位，各種檢查和治療。10．長期醫(yī)囑：有效時間24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。11．臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。12.備用醫(yī)囑：分為臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）與長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）兩類；前者僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效；后者有效時間在24h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。13.醫(yī)囑中對藥名書寫的要求，一般以中文為主，如無適當譯名也可使用外文，但必須書寫完全，不得使用化學(xué)分子式或元素符號。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時間等必須交代清楚，不得半點含糊，以免執(zhí)行時發(fā)生差錯，釀成惡果。14.在停止包含多種藥物的復(fù)合醫(yī)囑，不得停止其中一部分，保留另一部分，必須先全部停掉，再將欲保留部分另開新項。15.開好醫(yī)囑后，必須認真地自行審查1遍，嚴防差錯。16.凡屬臨時醫(yī)囑，如醫(yī)師自己執(zhí)行完畢，必須立即在醫(yī)囑單上記錄下執(zhí)行時間并簽名，同時向護士聲明，以免重復(fù)執(zhí)行。17.無處方權(quán)醫(yī)師所開醫(yī)囑，必須經(jīng)過上級醫(yī)師審查簽字，否則護士不予執(zhí)行。18.凡遇手術(shù)以后、分娩以后、轉(zhuǎn)科以后，應(yīng)將術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前的醫(yī)囑全部停止，重新另開術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑。16.正確答案:聽診是用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種檢查方法。（一）直接聽診法以耳直接貼附于聽診部位進行聽診。此法目前少用，只在某些特殊或緊急情況下才采用。（二）間接聽診法即用聽診器進行聽診的檢查方法。注意聽診器耳件要與醫(yī)生的外耳相適應(yīng)，聽診時要使彎曲管的凹面向前，聽診器皮管長30～38cm。聽取低調(diào)聲音時宜用鐘形體件，如聽隆隆樣雜音；聽高調(diào)聲音時，應(yīng)選用膜型體件，如聽吹風樣雜音。17.正確答案:(一)準備工作1.操作者衣帽整齊，戴口罩，洗凈、擦干雙手。2.核對無菌手套袋外的號碼及滅菌日期。(二)操作方法1.戴無菌手套(1)打開手套袋，看清手套放置方向。(2)一次或分次提出手套：①一次提出手套：兩手同時掀開手套袋開口處，一手捏住兩只手套的反折部分，從后向前取出。對準五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面，對準五指戴上。②分次提出手套：一手掀開手套開口處，另一手捏住手套反折部分取出手套，對準五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面取出手套，對準五指戴上。(3)雙手調(diào)整手套位置，然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。2.脫手套(1)洗凈手套上的血跡或污物。(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下，已脫下手套的手指插入另一手套內(nèi)將其翻轉(zhuǎn)脫下。(3)將手套浸沒在消毒液內(nèi)，然后洗手。(三)注意事項1.未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。2.發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)立即更換。(四)質(zhì)量要求1.打開手套袋、取出手套方法正確。2.戴手套方法正確，無污染。3.雙手戴上手套后放置位置正確。4.脫手套方法正確。18.正確答案:答：不同胰島素注射時間與進餐關(guān)系如下：普通胰島素、短效/中效預(yù)混胰島素在餐前15分鐘注射；超短效、超短效/中效預(yù)混胰島素在餐前5分鐘注射；中效胰島素、長效胰島素的注射不受進餐的影響，但應(yīng)在每天固定的時間（如睡前）注射。第2卷一.綜合考核題庫(共18題)1.阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化有哪些異同？2.儀表和禮節(jié)3.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)4.骨骼檢查5.腰椎穿刺術(shù)6.簡述奇脈產(chǎn)生的機制。7.簡述過敏原激發(fā)試驗的優(yōu)缺點。8.周圍靜脈壓測定9.血氣分析樣品采集的要求是什么？10.過渡語言11.心電圖運動負荷試驗的陽性標準是什么？12.心包穿刺術(shù)13.時間順序14.臨時性深靜脈插管的并發(fā)癥有哪些？15.全身體檢的順序16.股靜脈、股動脈穿刺術(shù)17.外生殖器、肛門、直腸18.長期醫(yī)囑的有效時間____h以上，醫(yī)師注明____時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在____h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格在____時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：僅在____h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則____。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑），有效時間在____h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明____時間后方失效。第2卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:答：阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化特征見表3-4-2。2.正確答案:醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而獲得病人的信任，并愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯栴}，也能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸病人時要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢的態(tài)度，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔憂或恐懼。3.正確答案:(一)準備工作1.治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。2.檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。(二)操作方法1.備齊用物攜至病床邊，查對并向患者解釋。2.視病情協(xié)助患者取坐位、半臥位或平臥位，昏迷患者取左側(cè)臥位(有活動假