病例討論直腸尖銳濕疣惡變鱗狀細(xì)胞癌例

病例討論直腸尖銳濕疣惡變鱗狀細(xì)胞癌例第一頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【一般資料】：性別:男年齡：55歲體重：60公斤身高：165cm其他有必要交待的資料。

第二頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【主訴】：

因間斷便血伴便后肛門脫出腫塊1年1個(gè)月來加重就診。

第三頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【病史】：

患者1年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)便血，為鮮血，滴出，不與糞便相混，量5-10ml/次。排便時(shí)有腫塊脫出肛門，須用手還納，腫塊如雞卵大小，質(zhì)硬，有蒂。排便不成形，1次/日。12年前因右腎功能衰竭行腎移植術(shù)，術(shù)后服用環(huán)孢素A等抑制免疫制劑。5年前患肛周尖銳濕疣，經(jīng)3次激光手術(shù)治療后，自述“痊愈”。否認(rèn)不潔及非正常性交史。

第四頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【體檢】：

入院查體:無貧血貌,淺表淋巴結(jié)未捫及異常腫大,心肺(-),腹軟,壓痛反跳痛(-)。指肛檢查：肛門外觀無明顯異常，距肛門緣5cm直腸后壁可及有蒂球形腫物，大小約4cm×3cm,質(zhì)地較硬，活動(dòng)，蒂較寬，無明顯觸痛，指套暗紅色血染。第五頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【輔助檢查】：電子結(jié)腸鏡檢查：順利達(dá)到回盲部，于直腸進(jìn)境5cm可見息肉樣腫物1枚，表面糜爛，有少量出血，質(zhì)脆易出血。最大直徑3cm,周邊粘膜欠光滑?；顧z病理回報(bào)：一穴肛源癌以鱗狀細(xì)胞癌型為主。盆腔CT：直腸壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，直腸周圍脂肪間隙欠清晰。第六頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【診斷】：

直腸鱗狀細(xì)胞癌

第七頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【治療經(jīng)過】：

于2008年6月5日腰麻下行經(jīng)肛門直腸鱗癌局部切除術(shù)。術(shù)中見距肛門5cm處直腸前壁及后壁粘膜隆起脫垂，其上布滿毛刺狀質(zhì)硬組織大小分別為3cm×2cm、5cm×4cm。以超聲刀由腫物基底部切除并切除腫物周圍2cm范圍正常粘膜組織，以可吸收縫線縫合創(chuàng)面。切除2塊標(biāo)本基底部絲線標(biāo)記，送檢。第八頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一【病理】：

術(shù)后病理學(xué)檢查：送檢組織2塊，3cm×2cm×2cm,5cm×4cm×2cm,表面呈乳頭狀；鱗狀細(xì)胞癌，高分化；免疫組化：HPV（+），HPV16/18（+），P53（+）提示伴有尖銳濕疣存在，基底部未見癌累及，可見尖銳濕疣病變。結(jié)合病史考慮為直腸尖銳濕疣鱗癌變。第九頁(yè)，共十頁(yè)，編輯于2023年，星期一討論：結(jié)直腸鱗狀細(xì)胞癌極為罕見,據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì),其僅占結(jié)腸癌的0.035%[1],約半數(shù)發(fā)生于直腸或乙狀結(jié)腸,惡性程度高,易轉(zhuǎn)移，而因尖銳濕疣惡變?yōu)橹蹦c鱗癌的病例更為罕見。其發(fā)生惡變的時(shí)間可能為發(fā)病后5～40年,但也有半年內(nèi)發(fā)生癌變的報(bào)道。尖銳濕疣惡變的診斷除了依靠病史外,最主要的依據(jù)是病理診斷。人類乳頭狀瘤病毒檢測(cè)的陽(yáng)性率,說明尖銳濕疣與之關(guān)系密切。一般認(rèn)為巨大型尖銳濕疣為尖銳濕疣惡變一個(gè)亞型,外形上象惡性腫瘤,而病理改變?yōu)榱夹?無浸潤(rùn)。但與惡變密切相關(guān)[2]。因此,術(shù)前必須活檢確診,以免不必要的切除,但也要警惕其復(fù)發(fā)與惡變。有學(xué)者認(rèn)為不適宜的刺激和治療附加慢性感染可導(dǎo)致尖銳濕疣惡變。因尖銳濕疣病變范圍較廣,易復(fù)發(fā),所以手術(shù)應(yīng)徹底切除病變，術(shù)中應(yīng)用激光、微波、燒灼也有助于減少?gòu)?fù)發(fā)[3],術(shù)后應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑,如干擾素等,可減少或防止尖銳濕疣的復(fù)發(fā)。目前,尖銳濕疣治療尚未規(guī)范,因它有易復(fù)發(fā)和惡變傾向,應(yīng)加強(qiáng)首次手術(shù)治療的可靠性,徹底切除病變,或采用激光、微波等方法,最好避免鉗夾、撕扯等。此外,應(yīng)密切隨訪,掌握病情變化,及早處理,提高患者的生存率及生活質(zhì)量。從本病例看出,激光治療的正確使用非常重要。否則激光刺激加速惡變。激光治療以中小為佳,并有合理的治療范圍。對(duì)于較大的濕疣可作底部切割法燒灼,千萬不可只燒灼表面,導(dǎo)致惡變,應(yīng)引以為戒。本病例患者為腎移植術(shù)后，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，容易患各種疾病如腫瘤