第三十二章膽道疾病病人的護理

優(yōu)選第三十二章膽道疾病病人的護理本文檔共52頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\18點47分1．肝內(nèi)膽管2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管第一節(jié)解剖生理概要本文檔共52頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\18點47分第一節(jié)解剖生理概要本文檔共52頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\18點47分十二指腸大乳頭十二指腸小乳頭十二指腸大乳頭Oddi氏括約肌第一節(jié)解剖生理概要本文檔共52頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\18點47分第一節(jié)解剖生理概要本文檔共52頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\18點47分膽囊、膽管的生理功能⑴膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存、排出膽汁和分泌的作用。⑵膽管：膽總管口oddi括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。本文檔共52頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\18點47分膽汁的生理功能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。本文檔共52頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\18點47分1．超聲檢查最常用⑴診斷膽道結(jié)石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾?、仁中g(shù)中B型超聲檢查2．X線檢查3．核素顯像掃描4．手術(shù)中和手術(shù)后膽道鏡檢查第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護理B超本文檔共52頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\18點47分B超檢查的注意事項空腹8小時以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。本文檔共52頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\18點47分2．X線檢查⑴腹部平片⑵經(jīng)皮肝穿刺膽管造影⑶內(nèi)鏡逆行胰膽管造影⑷手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影⑸電子計算機X線斷層掃描（CT）⑹口服法膽囊造影⑺靜脈法膽道造影

PTCERCP第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護理本文檔共52頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\18點47分本文檔共52頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\18點47分經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)注意事項術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。檢查前需作碘過敏試驗及普魯卡因過敏試驗。檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。檢查后觀察生命體征、腹部體征并做好引流護理本文檔共52頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\18點47分ERCP目的診斷膽道及胰腺疾病取活體組織收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查取除膽道結(jié)石本文檔共52頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\18點47分ERCP護理病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定5~10mg，東莨菪堿20mg。造影后2小時方可進(jìn)食。注意觀察急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予抗菌素。本文檔共52頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\18點47分病例分析患者，女，53歲，半夜出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩放射，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐。急診入院，既往有膽石癥病史，發(fā)病前曾進(jìn)油膩食物。體檢：意識模糊、急性病容、體溫39.2℃，心率120次/分、血壓80/60mmHg、口唇干燥、四肢濕冷、皮膚鞏膜黃染。心肺（–）、右上腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+）、Muphy征（+）、腸鳴音減弱、WBC:22×109/L，中性粒細(xì)胞88%。分析病例，回答以下問題：該患者目前可能的醫(yī)療診斷？還要做哪些輔助檢查？治療原則是什么？提出護理診斷及護理要點本文檔共52頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\18點47分膽石病和膽道感染

膽囊結(jié)石和膽囊炎膽管結(jié)石和急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎膽道疾病護理本文檔共52頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\18點47分概述膽石病和膽道感染是我國常見病、多發(fā)病。結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管，可引起膽道梗阻和膽汁淤積，還可刺激和損傷膽道粘膜，繼發(fā)膽囊炎、膽管炎。膽石病和膽道感染互為因果。

感染

結(jié)石梗阻膽石病和膽道感染本文檔共52頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\18點47分結(jié)石形成的原因膽道感染代謝異常致石基因膽石分類膽固醇結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的50%，80%發(fā)生在膽囊內(nèi)，膽固醇為主要成分膽色素結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的37%，75%發(fā)生在膽管內(nèi)，膽色素為主要成分混和性結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的6%，60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽混合而成本文檔共52頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\18點47分膽石類型本文檔共52頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\18點47分膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石，常與膽囊炎并存。女性常見，男女之比為1:3。膽囊炎指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或化學(xué)性炎癥）；分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎；約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎，否則，稱為非結(jié)石性膽囊炎。一、膽囊結(jié)石和膽囊炎本文檔共52頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\18點47分病因脂類代謝異常1、膽囊結(jié)石膽囊收縮功能減低膽囊細(xì)菌感染膽囊管梗阻2、急性膽囊炎致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激病理膽囊積液、急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔一、膽囊結(jié)石和膽囊炎--病因病理本文檔共52頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\18點47分膽囊結(jié)石1.消化道癥狀進(jìn)油膩食物后出現(xiàn);

右上腹飽脹不適等;2.膽絞痛結(jié)石移位嵌頓膽囊頸所致進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

3.體征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征陽性一、膽囊結(jié)石和膽囊炎--臨床表現(xiàn)本文檔共52頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\18點47分膽囊炎1.急性膽囊炎腹痛：右上腹陣發(fā)性絞痛消化道癥狀：腹痛伴有惡心、嘔吐發(fā)熱：低熱，若因膽囊積膿、壞死穿孔，可引起寒戰(zhàn)高熱黃疸：10%-25%可表現(xiàn)為輕度黃疸體征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征陽性2.慢性膽囊炎表現(xiàn)不典型，膽絞痛病史，右上腹隱痛，伴消化道癥狀，查體可有右上腹膽囊區(qū)輕壓痛。一、膽囊結(jié)石和膽囊炎--臨床表現(xiàn)本文檔共52頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\18點47分墨菲征陽性：檢查者將左手放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝下移，若因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣。本文檔共52頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\18點47分實驗室檢查影像學(xué)檢查一、膽囊結(jié)石和膽囊炎—輔助檢查本文檔共52頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\18點47分手術(shù)治療膽囊切除術(shù)（或同時行膽總管探查、T型管引流術(shù)）經(jīng)腹切口膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)：3個月后再行膽囊切除術(shù)。非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補液、記錄出入量控制感染解痙止痛中藥溶石療法一、膽囊結(jié)石和膽囊炎--治療本文檔共52頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\18點47分腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡攝像機從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個或兩個以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。本文檔共52頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\18點47分腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證疑有膽囊癌變者合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連者合并妊娠者有出血傾向或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者。本文檔共52頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\18點47分膽囊切除時，有下列情況行膽總管探查1、有黃疸病史2、術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴張3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張或管壁增厚4、膽總管抽出膿性液體5、合并有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎本文檔共52頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\18點47分膽管結(jié)石指發(fā)生在肝內(nèi)和肝外膽管的結(jié)石。膽管炎是發(fā)生在肝內(nèi)和肝外膽管的急性化膿性炎癥，多數(shù)膽管炎為膽管結(jié)石繼發(fā)感染所致。二、膽管結(jié)石和急性膽管炎本文檔共52頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\18點47分依據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結(jié)石膽管內(nèi)形成的結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石膽囊結(jié)石排至膽總管者依據(jù)結(jié)石所在部位分類肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石二、膽管結(jié)石和急性膽管炎本文檔共52頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\18點47分二、膽管結(jié)石和急性膽管炎--病理膽管結(jié)石梗阻近端膽管擴張膽汁淤積

充血水腫化膿

缺血壞死穿孔肝外膽管結(jié)石膽管梗阻繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并有肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎或肝膽管癌本文檔共52頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\18點47分

當(dāng)結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染時，可引起急性膽管炎，出現(xiàn)以下癥狀：Charcot三聯(lián)征1.腹痛2.寒戰(zhàn)高熱3.黃疸消化道癥狀：伴有惡心、嘔吐腹部體征：劍突下、右上腹深壓痛并發(fā)癥：肝源性肝膿腫、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓甚至肝膽管癌二、膽管結(jié)石和急性膽管炎--臨床表現(xiàn)本文檔共52頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\18點47分實驗室檢查結(jié)石梗阻時，可有血清膽紅素、尿膽紅素升高；結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎時，可出現(xiàn)WBC、N%增高。B超：首選的檢查方法PTC、ERCP檢查：可顯示結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位和程度等。二、膽管結(jié)石和急性膽管炎--輔助檢查本文檔共52頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\18點47分

手術(shù)治療：取石、解除梗阻、引流膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法二、膽管結(jié)石和急性膽管炎--處理原則本文檔共52頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\18點47分膽總管切開取石加T形管引流術(shù)本文檔共52頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\18點47分三、急性梗阻性化膿性膽管炎

AOSC與急性膽管炎是同一疾病的不同階段，是膽道梗阻未能解除、急性膽囊炎未能控制，病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，亦稱急性重癥型膽管炎（ASCT）。是肝內(nèi)外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥本文檔共52頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\18點47分病因和病理病因1.膽道梗阻膽道結(jié)石—常見原因2.細(xì)菌感染病理基本病理改變—膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染本文檔共52頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\18點47分臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征--腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸休克神經(jīng)系統(tǒng)癥狀--精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克時表現(xiàn)為躁動譫妄。體征：腹部壓痛或腹膜刺激征黃疸神志改變休克表現(xiàn)Reynold五聯(lián)征本文檔共52頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\18點47分輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：WBC＞20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計數(shù)降低；凝血酶原時間延長。影像學(xué)檢查：

B超、PTC、ERCP檢查等。本文檔共52頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\18點47分治療原則手術(shù)治療緊急手術(shù)，迅速解除膽道梗阻并置管引流，有效減壓非手術(shù)治療既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備禁食、胃腸減壓、解痙止痛置管引流抗休克、抗感染對癥治療本文檔共52頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\18點47分術(shù)前評估

健康史

身體狀況

心理社會支持狀況

術(shù)后評估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況四、膽道疾病--護理評估本文檔共52頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\18點47分疼痛與膽道結(jié)石，膽道梗阻所致膽汁流出不暢及

oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。體溫過高與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓及感染性休克有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。焦慮/恐懼與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、感染知識缺乏

四、膽道疾病—護理診斷本文檔共52頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\18點47分1.減輕或控制疼痛⑴臥床休息⑵禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛⑶對診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式予以消炎、利膽、解痙或止痛藥2.降低體溫⑴降溫⑵控制感染四、膽道疾病—護理措施本文檔共52頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\18點47分3.維持體液平衡⑴加強觀察⑵補液擴容

⑶糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂4.營養(yǎng)支持⑴對梗阻未解除的禁食病人：腸外營養(yǎng)⑵對梗阻已解除、進(jìn)食不足者，指導(dǎo)和鼓勵病人進(jìn)食四、膽道疾病—護理措施本文檔共52頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\18點47分

5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理⑴出血的護理①臥床休息②改善和糾正凝血功能③加強觀察引流量

四、膽道疾病—護理措施本文檔共52頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\18點47分

5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理⑵膽瘺的預(yù)防和護理①加強觀察:引流及腹部體征②妥善固定③保持引流管通暢④觀察T引流管情況：正常成人每日分泌膽汁量約800—1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。術(shù)后24小時引流量約為300—500ml，恢復(fù)飲食后每日可有600—700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右四、膽道疾病—護理措施本文檔共52頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\18點47分

5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理

⑶感染的預(yù)防和護理①體位②加強皮膚護理③加強引流管的護理④保持引流通暢四、膽道疾病—護理措施本文檔共52頁；當(dāng)前第48頁；編輯