2020版河北省精神科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課件-入院記錄書寫規(guī)范及要求

入院記錄書寫規(guī)范及要求2020版河北省精神科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課件一、入院記錄書寫基本要求

入院記錄：指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、精神檢查、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄的內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。包括：患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查、病例小結(jié)及分析、初步診斷、醫(yī)師簽名和時(shí)間。

入院記錄完成時(shí)限：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

入院記錄書寫資質(zhì)：應(yīng)由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手續(xù)的進(jìn)修醫(yī)師書寫，但必須有本院注冊(cè)的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名。入院記錄可以用表格式(但應(yīng)符合《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表》的要求），也可以不用表格式。

轉(zhuǎn)科情況：如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。二、入院記錄書寫一般項(xiàng)目基本書寫格式及內(nèi)容如下：姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻文化程度民族入院時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)記錄時(shí)間年月日時(shí)分宗教信仰聯(lián)系電話病史敘述者與患者的關(guān)系三、主訴

指患者本次就診的最主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。語言要簡(jiǎn)明、扼要、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、高度概括、重點(diǎn)突出。一般以不超過20個(gè)漢字為宜。主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如：“情緒低、失眠5年，大量飲酒3年，抽搐1周”。四、現(xiàn)病史

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：

1、發(fā)病情況。包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能病因或誘因。（1）發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)努力詢問確切發(fā)病時(shí)間，應(yīng)具體年份或月份。（2）發(fā)病緩急（起病形式）。癥狀可疑到明顯2周內(nèi)為急性起??；2周至3個(gè)月為亞急性起病；3個(gè)月以上為慢性起病。（3）前驅(qū)癥狀。詢問有無異常的言語、動(dòng)作及性格改變等。（4）可能的病因或誘因?？赡艿牟∫虬ㄊ欠翊嬖诟邿帷⒒杳?、中毒、腦外傷、癲癇、吸食毒品、犬咬傷等。可能的誘因包括是否存在應(yīng)激相關(guān)事件；注意從事的工作環(huán)境與發(fā)病有無關(guān)系；避免病史敘述人的主觀臆斷，如“可能是因××引起”。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。按精神異常發(fā)生的先后順序描述主要癥狀表現(xiàn)、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。應(yīng)客觀、具體、詳細(xì)記錄病情表現(xiàn)。要注意病程的連貫性，病程特點(diǎn)是發(fā)作性、陣發(fā)性，還是持續(xù)性，緩解期間具體表現(xiàn)，是否恢復(fù)到病前水平。

3、伴隨癥狀及鑒別癥狀。記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物名稱、劑量及效果。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。多次住院患者，如診斷一致，應(yīng)仔細(xì)描述初次和末次住院的情況，如既往診斷不一致，則需分段描述每次住院情況、診斷情況、用藥情況及對(duì)哪些藥物效果較好，每次預(yù)后如何，在家時(shí)服藥情況及社會(huì)功能恢復(fù)如何。患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故,應(yīng)詳細(xì)客觀記錄,絕不能主觀臆斷。凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。詢問記錄現(xiàn)病史應(yīng)注意盡量詳細(xì)的描述橫向、縱向情況。

5、發(fā)病以來的一般情況。簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的睡眠、飲食、大小便、體重、生活自理能力等情況。五、既往史

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時(shí)間先后書寫。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況。系統(tǒng)回顧幼時(shí)至今有無嚴(yán)重軀體疾患。按發(fā)生的時(shí)間順序記錄診斷、治療、轉(zhuǎn)歸情況，重點(diǎn)了解神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X外傷、腦腫瘤、腦炎、高熱驚厥、抽搐昏迷等）和傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(hào)以示區(qū)別，對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。如患兩種精神障礙，兩者之間明確無相關(guān)性，可寫在既往史，否則應(yīng)寫在現(xiàn)病史。六、個(gè)人史

個(gè)人史指從母親妊娠期到發(fā)病前的生長(zhǎng)發(fā)育情況、生活經(jīng)歷、性格特點(diǎn)、健康狀況等。應(yīng)詳細(xì)記錄與現(xiàn)病史關(guān)系密切的重點(diǎn)項(xiàng)目。如兒童患者，兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育史、家庭環(huán)境應(yīng)具體詳盡描述。

1.妊娠和出生情況。個(gè)人在同輩中排行；母孕期情況；是否足月順產(chǎn)；出生、居留地，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。

2.生長(zhǎng)發(fā)育情況。兒童期生長(zhǎng)發(fā)育情況（是否發(fā)育過早/過遲；說話、走路時(shí)間）；有無兒童期神經(jīng)質(zhì)癥狀（夜驚、膽小等）；并說明情況。

3.主要生活經(jīng)歷。教育情況：受教育年齡，教育方式（公立/私立，寄宿/走讀）、學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾?、喜歡哪些科目，道德品質(zhì)表現(xiàn)（經(jīng)常逃課等），學(xué)習(xí)能力如何等。職業(yè)狀況：參加工作的年齡；職業(yè)、工種、工作環(huán)境；工作能否勝任；如有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史；依年代順序排列其職業(yè)變動(dòng)的情況，說明變動(dòng)的原因（客觀需要還是主觀不能適應(yīng)）等。

4.病前性格。在描述病前性格時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明，重點(diǎn)突出刻畫出人的形象。人際關(guān)系：家庭關(guān)系（依賴、依戀）；朋友關(guān)系（多/少、同性/異性）；同學(xué)/同事/鄰里關(guān)系（融洽/緊張）。性格特點(diǎn)：活潑開朗、孤僻少語、敏感多疑、爭(zhēng)強(qiáng)好勝、悲觀自卑、固執(zhí)保守、心胸狹窄、脾氣暴躁、自我中心等。習(xí)慣、興趣愛好及信仰：有哪些生活習(xí)慣及興趣愛好，是否有宗教信仰。不良嗜好：精神活性物質(zhì)使用史，包括食物、酒精、煙草、藥物、麻醉藥品和毒品等，重點(diǎn)記錄飲食規(guī)律及攝入量。有無冶游史。

七、月經(jīng)史、婚姻史、生育史

1.月經(jīng)史（女性）。記錄初潮年齡、月經(jīng)量、顏色，是否規(guī)律，有無血塊、痛經(jīng)，末次行經(jīng)時(shí)間，對(duì)月經(jīng)的態(tài)度，月經(jīng)期的精神狀態(tài)變化，更年期的狀況等情況。格式如下：

2.婚姻史。記錄已婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況；戀愛方式（經(jīng)人介紹/自由戀愛）；是否近親結(jié)婚；離異、分居、喪偶及其原因和時(shí)間；婚姻關(guān)系（夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系）。

3.生育史。女性生育情況按下列順序記錄：足月分娩數(shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1，子女健康狀況如何；男性生育情況記錄子女?dāng)?shù)量及健康狀況如何。

八、家族史

兩系三代家庭成員中有無精神障礙疾病史（包括癲癇、精神發(fā)育遲滯）；有無與遺傳有關(guān)的疾病；有無近親婚配；死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。家族史陽性者，必須寫明與患者的關(guān)系，應(yīng)描述其主要表現(xiàn)、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸情況，診斷不明的，則描述具體表現(xiàn)。

九、體格檢查

1.記錄原則：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫，以免遺漏；應(yīng)注意患者常因精神癥狀的影響而疏忽自身軀體疾病的不適，故須認(rèn)真準(zhǔn)確進(jìn)行檢查；注意合作程度及其他相關(guān)體征；重視神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2.內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

3.記錄格式：可使用統(tǒng)一的體檢表或整體段落式書寫，具體內(nèi)容參照《河北省病歷書寫基本規(guī)范（2013年版）》。

十、

精神檢查（合作）

1.一般表現(xiàn)。

1.1.意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清晰度和意識(shí)范圍有無改變，接觸是否合作，對(duì)醫(yī)生和周圍其他人的交往情況，談話能否喚起患者注意，對(duì)問題能否理解，應(yīng)答速度和記憶有無改變等，并結(jié)合表情作出判斷。

1.2.定向力：進(jìn)一步驗(yàn)證患者有否有意識(shí)障礙，通過時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力綜合判斷，包括自我定向。具體內(nèi)容可使用問答式記錄。

1.3.儀態(tài)服飾：包括外貌、衣著、修飾、步態(tài)。如何入院，年貌是否相符，有無奇裝異服，特殊打扮，整潔或是邋遢，姿勢(shì)、手勢(shì)有無異常，面部表情有何特點(diǎn)等。

1.4.態(tài)度舉止：安靜、興奮、少語、遲緩、緊張、敵對(duì)、敏感等。對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度：是否適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境，對(duì)周圍事物是否關(guān)心。

1.5.日常生活：日常生活能否自理（洗漱、穿衣等情況，女性注意詢問經(jīng)期情況），飲食情況，二便情況，睡眠情況。

2.認(rèn)知活動(dòng)。對(duì)有診斷意義的精神癥狀，應(yīng)當(dāng)使用問答式清晰記錄，也可進(jìn)行描述性記錄。

2.1.感覺：重點(diǎn)詢問有無感覺增強(qiáng)、感覺減退、感覺到錯(cuò)及內(nèi)感性不適。

2.2.知覺：通過詢問患者，主要記錄有無錯(cuò)覺、幻覺與感知綜合障礙。

2.2.1.錯(cuò)覺：按各種不同感覺器官可分為錯(cuò)聽、錯(cuò)視、錯(cuò)嗅、錯(cuò)觸等。應(yīng)記錄類別、內(nèi)容、出現(xiàn)的背景（如疲勞時(shí)），出現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出現(xiàn)頻度，患者反應(yīng)，當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)。

2.2.2.幻覺：按各種不同感覺器官可分為幻聽、幻視、幻味、幻觸、幻嗅等。應(yīng)記錄幻覺類型，具體內(nèi)容、出現(xiàn)頻度、強(qiáng)度，幻覺性質(zhì)，清晰度如何，出現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出現(xiàn)時(shí)患者的反應(yīng)及對(duì)情緒和行為的影響，與其他精神癥狀的關(guān)系。如下：

問：近來，最近一個(gè)月有沒有看到、聞到或嘗到實(shí)際不存在的形象、氣味或味道？

答：沒有。

問：最近一個(gè)月有沒有看到實(shí)際不存在的人或小動(dòng)物或形象？這些景象或場(chǎng)景是否活動(dòng)，其內(nèi)容是否改變？看到的是整體還是一部分？

答：沒有。

問：你是否在周圍沒有人時(shí)聽到有什么聲音？

答：是。能聽到，周圍看不見人。

問：說話的聲音是一個(gè)人還是許多人？是男人的聲音還是女人的聲音？

答：很多人，有男有女。

問：聲音來自何處？?jī)?nèi)容是什么？

答：就是聽到的，不知道從哪里來的，都是說我壞話的，議論我的，

問：在什么情況下出現(xiàn)、出現(xiàn)的時(shí)間？多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)一次？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？

答：白天就經(jīng)常能聽到，剛才就有，每次說的時(shí)間不一定。

問：你怎么看待這事情呢？

答：我特別生氣，為什么老是說我壞話啊，我想找他們理論理論。

2.2.3.感知綜合障礙：應(yīng)記錄類型，有無視物顯大癥、視物顯小癥、視物變形癥，有無自身軀體結(jié)構(gòu)方面、周圍環(huán)境改變、時(shí)間與空間方面的感知綜合障礙，出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、頻度；出現(xiàn)時(shí)患者的反應(yīng)及對(duì)情緒和行為的影響，與其他精神癥狀的關(guān)系。

2.3.思維障礙：通過與患者直接交談，重點(diǎn)記錄患者的思維聯(lián)想過程和思維內(nèi)容有無異常，對(duì)有診斷意義的精神癥狀，應(yīng)當(dāng)使用問答式清晰記錄，也可進(jìn)行描述性記錄。

2.3.1.思維聯(lián)想障礙：應(yīng)描述思維聯(lián)想活動(dòng)中語量、語速及語調(diào)的變化，有無思維遲緩、思維貧乏、思維奔逸。描述思維聯(lián)想連貫性的變化，語言是否通暢連貫，主題是否明確、重點(diǎn)是否突出，與思維內(nèi)容有無內(nèi)在聯(lián)系。有無思維云集、思維中斷、思維破裂。描述思維活動(dòng)形式的變化，有無重復(fù)言語、模仿言語、持續(xù)言語、刻板言語。描述思維邏輯方面的變化，有無語詞新作及邏輯倒錯(cuò)等。

2.3.2.思維內(nèi)容障礙：有無超價(jià)觀念，強(qiáng)迫觀念及妄想。如有妄想，應(yīng)記錄類型，詳細(xì)描述其具體內(nèi)容，性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)的時(shí)間，涉及范圍，其系統(tǒng)性、易變性、荒謬性，與精神因素的關(guān)系，對(duì)患者的情感、行為的影響及其他精神癥狀之間的關(guān)系。如下：

問：你叫什么名字？

答：“我叫張X民，民擁軍，人民群眾心連心?！?/p>

問：你是做什么工作的？答：我愛我的工作，人人都愛科學(xué)，學(xué)習(xí)文化知識(shí)，國(guó)富民強(qiáng)，走社會(huì)主義道路?！眴枺耗阌袥]有感覺到周圍的人背后在談?wù)撃?？答：有，他們總在背后?duì)我指指點(diǎn)點(diǎn)的，說我的壞話，我在路上走，就有一群人背后說我，吐痰就是針對(duì)我的。問：你有沒有從電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等途徑得到特殊的信息？答：電視上、網(wǎng)上都在含沙射影的攻擊我，最近電視臺(tái)經(jīng)常有。問：有沒有人故意為難你或想傷害你？答：有，好多人都在監(jiān)視我，到處都有監(jiān)視器，他們想整死我。問：你是否曾感覺到其他人或外界的東西在控制你？答：有，有人用無線電遙控我，晚上控制我不讓我睡覺。

2.4.注意障礙：應(yīng)描述注意強(qiáng)度障礙：有無注意增強(qiáng)、注意減弱。注意穩(wěn)定性障礙：有無注意轉(zhuǎn)移、注意渙散、注意固定。注意集中性障礙：有無注意狹窄、注意緩慢。

2.5.記憶障礙：通過詢問近期發(fā)生的生活事件，回憶早期的事件，復(fù)述周圍人員姓氏或順讀數(shù)字，記錄瞬時(shí)記憶力、遠(yuǎn)近記憶力情況。應(yīng)描述記憶量方面的障礙：有無記憶增強(qiáng)、記憶減退、遺忘。記憶質(zhì)方面的障礙：有無錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)、潛隱記憶、似曾相識(shí)癥、舊事如新癥等。

2.6.智能障礙：可根據(jù)患者的文化水平及受教育的情況適當(dāng)提問，包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解和判斷力。包括詢問一些重大節(jié)日、重大的事件等；根據(jù)文化程度及特長(zhǎng)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的詢問；進(jìn)行100-7的連續(xù)運(yùn)算，一直減到不能再減為止，或者進(jìn)行日常生活中如買菜等簡(jiǎn)單計(jì)算問題；通過解釋成語、指出某些事物的異同點(diǎn)進(jìn)行判定。如：解釋亡羊補(bǔ)牢的含義；夏天為何穿淺色衣服；蘋果與香蕉的異同等。

2.7.自知力：包括自知力完整，自知力不全（部分），自知力缺乏（喪失）。

2.7.1.自知力完整：患者承認(rèn)自己有精神疾病，能詳細(xì)描述病態(tài)表現(xiàn)，對(duì)病情能正確的分析和批判，有求治要求，對(duì)今后的工作、生活、學(xué)習(xí)有一定的打算。

2.7.2.部分自知力：患者雖承認(rèn)自己有精神病，但只對(duì)部分精神癥狀有正確認(rèn)識(shí)。

2.7.3.自知力缺乏:患者否認(rèn)有精神異常，對(duì)自己的精神狀態(tài)不能正確認(rèn)識(shí)，拒絕治療。

2.8.情感活動(dòng)：應(yīng)重點(diǎn)記錄患者精神活動(dòng)中居于優(yōu)勢(shì)地位的情感變化。情感的性質(zhì)和強(qiáng)度方面：有無情感遲鈍、情感高漲、情感低落、情感淡漠、情感倒錯(cuò)、欣快、幼稚、抑郁、苦惱、絕望、焦慮、驚慌、恐懼、憤怒、易激惹等。情感的協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性方面：有無病理性激情，強(qiáng)制性哭笑，哭笑無常，情感失禁等。情感活動(dòng)與其他精神活動(dòng)是否配合，對(duì)周圍事物是否有相應(yīng)的情感反應(yīng)，自我評(píng)價(jià)如何。

2.9.意志、動(dòng)作和行為：有無意志減退或病理性意志增強(qiáng)，有無動(dòng)作、行為的增多或減少、違拗作態(tài)、被動(dòng)服從，戲虐行為、有無模仿、持續(xù)、刻板、強(qiáng)迫性動(dòng)作、沖動(dòng)攻擊行為等。有無本能活動(dòng)（食欲、性欲）減退、增強(qiáng)或異常、意向倒錯(cuò)。有無奇特、怪異的動(dòng)作行為、持續(xù)姿勢(shì)、蠟樣屈曲或木僵等。動(dòng)作、行為與周圍環(huán)境有無密切聯(lián)系，與其他精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)程度等。

十一、精神檢查（不合作）

1.一般表現(xiàn)。

1.1.意識(shí)狀態(tài)：可以從患者的自發(fā)言語、面部表情、生活自理情況及行為進(jìn)行判斷。

1.2.定向力：通過患者的自發(fā)言語、生活起居及對(duì)接觸醫(yī)護(hù)人員的反應(yīng)情況來分析。

1.3.姿態(tài)：患者進(jìn)入病房的方式，姿勢(shì)是否自然，有無不舒服的姿勢(shì)，姿勢(shì)是否長(zhǎng)時(shí)間不變或多動(dòng)不定。當(dāng)擺動(dòng)病人肢體時(shí)有何反應(yīng)，肌張力情況。

1.4.日常生活：日常生活（飲食、二便）是否自理，儀表著裝整潔如何，睡眠情況、拒食患者對(duì)鼻飼、輸液的態(tài)度，女性能否主動(dòng)料理經(jīng)期衛(wèi)生。

2.對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)。周圍事物能否引起患者的注意、與其他患者的關(guān)系、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度如何、對(duì)治療是否合作等。

3.言語與書寫。有無自語、緘默少語，有無點(diǎn)頭、搖頭動(dòng)作，有無欲言又止等，對(duì)興奮病人觀察言語的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無模仿言語，吐字是否清晰，音調(diào)高低，有無模仿、刻板及持續(xù)性言語，有無對(duì)空謾罵、大聲吵鬧、學(xué)動(dòng)物鳴叫等。對(duì)緘默不語的病人能否書寫，用手勢(shì)和表情示意。

4.面部表情和情感反應(yīng)。面部表情是平靜、還是淡漠、愁苦、呆板、警惕、茫然、驚恐、焦慮，這些表情與周圍環(huán)境有無聯(lián)系，當(dāng)談及個(gè)人的私事、家庭、生活、工作或某種精神因素時(shí)有何變化和反應(yīng)，家屬探視患者時(shí)有何情感反應(yīng)。在無人時(shí)患者是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動(dòng)。當(dāng)詢問患者有關(guān)內(nèi)容時(shí)，有無情感流露。對(duì)木僵病人給予外界意外刺激（如強(qiáng)光、語言刺激時(shí)）有無情感反應(yīng)。

5.動(dòng)作和行為。有無本能活動(dòng)亢進(jìn)、蠟樣屈曲、動(dòng)作增多或減少、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作及重復(fù)動(dòng)作、沖動(dòng)自傷自殺行為，對(duì)命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動(dòng)服從等。對(duì)工作人員與其他病人的接觸有無不同。

十二、輔助檢查

指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)及檢查時(shí)間。

十三、病歷小結(jié)及分析

1.病歷小結(jié)。指對(duì)病歷內(nèi)容的系統(tǒng)回顧及概括總結(jié)，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。一般包括：年齡、性別、文化程度、病史要點(diǎn)、既往史、個(gè)人史、家族史、藥敏史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)的精神癥狀要用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。不遺漏陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征，最終能反映基本病情，以提示診斷的依據(jù)，不能直接復(fù)制首次病程記錄。

2.分析。主要包括病例特點(diǎn)（發(fā)病基礎(chǔ)、發(fā)病誘因、起病形式及病程、精神癥狀、家族史及必要的輔助檢查結(jié)果等）、診斷依據(jù)、鑒別診斷和初步診斷。分析過程中，應(yīng)提煉出疾病診斷的有力證據(jù)，有關(guān)結(jié)論要有充分可信資料予以解釋。疾病診斷要嚴(yán)格按照現(xiàn)行的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)及等級(jí)診斷原則。注意分析時(shí)要避免以偏概全，應(yīng)對(duì)各種因素進(jìn)行綜合考慮，作出全面的解釋。十四、診斷。

診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，通過對(duì)調(diào)查材料的綜合分析、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。1.初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，原則上不能診斷為待診，可以給狀態(tài)診斷，其職稱為住院醫(yī)師及以上資質(zhì)。入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”，寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。2.