基層醫(yī)生慢性腎臟病管理中最常見(jiàn)的問(wèn)題及專(zhuān)家建議(2022)要點(diǎn)

基層醫(yī)生慢性腎臟病管理中最常見(jiàn)的問(wèn)題及專(zhuān)家建議(2022)要點(diǎn)中國(guó)成人慢性腎臟病(CKD)患病率約為10.8%，且呈逐漸上升趨勢(shì)。CKD患病率高、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用昂貴。我國(guó)CKD知曉率僅12.5%，我國(guó)很多地區(qū)的CKD患者，就診即進(jìn)入透析的情況較多見(jiàn)，為CKD防治帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。我國(guó)西部地區(qū)CKD患病率高于東部和南部。西部地區(qū)地多人少，多屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，三級(jí)醫(yī)院相對(duì)較少，很多基層醫(yī)院無(wú)腎臟病專(zhuān)科，且缺少專(zhuān)科醫(yī)生，缺乏CKD管理的相關(guān)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。CKD篩查CKD篩查的主要內(nèi)容？哪些人應(yīng)該重點(diǎn)篩查及篩查頻率如何？CKD的定義和篩查內(nèi)容CKD指任何原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時(shí)間>3月，且對(duì)健康有影響，主要表現(xiàn)包括白蛋白尿［通常采用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)>30mg/g］，尿沉渣異常，腎臟疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)或組織學(xué)、影像學(xué)異常等，或腎功能下降［估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60mL/(min1.73m2)］。腎臟損傷或腎功能下降持續(xù)至少3月是鑒別CKD與急性腎臟病(AKD)的必要條件。建議CKD篩查應(yīng)包括尿常規(guī)，尿沉渣，尿ACR，血清腎功能和電解質(zhì)，eGFR，泌尿系統(tǒng)超聲等。具體篩查流程見(jiàn)圖1。推薦使用CKD-EPI方程估算eGFR。CKD篩查的重點(diǎn)人群和頻率建議所有成年人健康體檢應(yīng)包括CKD篩查的內(nèi)容；并重點(diǎn)篩查以下人群:（1）年齡＞60歲，每年篩查1次。（2）服用已知對(duì)腎臟功能有影響藥物的患者，如鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑環(huán)孢素或他克莫司）、鋰劑和非甾體抗炎藥，至少每年監(jiān)測(cè)一次eGFR。（3）糖尿病、高血壓、急性腎損傷、心血管疾病等可能累及腎臟的多系統(tǒng)疾病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，有遺傳性腎病家族史等風(fēng)險(xiǎn)因素者。（4）偶然發(fā)現(xiàn)血尿或蛋白尿。（5）孤立腎。（6）腎移植受者。CKD患者的常見(jiàn)癥狀和體征有哪些？部分患者可以無(wú)任何癥狀，不能僅依賴(lài)有無(wú)癥狀進(jìn)行CKD篩查。CKD癥狀和體征常無(wú)特異性，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為受累器官系統(tǒng)的癥狀和體征。CKD早期癥狀可能包括：⑴血壓增高導(dǎo)致的頭暈、頭痛；⑵夜尿次數(shù)增多；（3）泡沫尿或肉眼血尿；（4）眼瞼或下肢等水腫。隨著腎功能減退，CKD3期以后患者可能出現(xiàn)的癥狀：⑴疲倦、精神無(wú)法集中、嗜睡、失眠；(2)頭暈、頭痛；(3)尿量減少、四肢或顏面水腫；⑷惡心、嘔吐、食欲不振；⑸皮膚干燥、瘙癢；(6)乏力；(7)體重變化等。CKD患者可僅表現(xiàn)為尿檢異常而無(wú)特殊體征，也可表現(xiàn)為血壓增高，眼瞼、下肢水腫，面色蒼白，甲床蒼白等?？梢?jiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫或全身水腫。首次發(fā)現(xiàn)尿檢或腎功能異常時(shí)的處理原則是什么？首次尿檢發(fā)現(xiàn)血尿或蛋白尿應(yīng)尋找其常見(jiàn)原因，并明確其性質(zhì)；發(fā)現(xiàn)腎功能異常時(shí)需要明確其性質(zhì)及分期，并確定處理原則。首次尿檢發(fā)現(xiàn)血尿或蛋白尿應(yīng)再次留取中段尿復(fù)查，并進(jìn)一步尋找其常見(jiàn)原因，臨床需要注意發(fā)熱、重體力勞動(dòng)、女性月經(jīng)期、泌尿生殖系統(tǒng)感染等都可能出現(xiàn)短暫性的血尿或蛋白尿。腎功能異常處理原則首先判斷是急性腎功能異常還是慢性腎功能異常，確定為慢性腎功能異?；颊撸枰鞔_有無(wú)急性加重因素并明確CKD分期，根據(jù)不同分期確定相應(yīng)的處理原則。腎臟穿刺活檢有什么意義？其指征是什么?腎活檢意義腎活檢對(duì)診斷腎臟病有非常重要的意義：通過(guò)腎活檢可明確腎臟病的病理表現(xiàn)和病理類(lèi)型，了解腎臟病變程度，根據(jù)病理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)等制訂治療方案，判斷療效和預(yù)后等。腎活檢的適應(yīng)證（1）臨床診斷急性腎炎綜合征，腎功能急劇惡化、懷疑急進(jìn)性腎炎、按急性腎炎治療2?3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)者。（2）腎病綜合征，激素治療8周無(wú)效或直接進(jìn)行腎活檢。（3）原因不明的血尿和或）蛋白尿，尿變形紅細(xì)胞臨床診斷不清或蛋白尿持續(xù)大于0.5?1.0g/24h。（4）遺傳性腎臟病，臨床懷疑而無(wú)法確診時(shí)。（5）急性腎損傷無(wú)法判斷病因時(shí)。（6）急性腎小管及間質(zhì)性病變。（7）全身疾患累及腎臟，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫瘢、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。⑻移植腎腎功能減退但原因不清、嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎、懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)等。腎活檢的禁忌證（1）雙腎萎縮，回聲增強(qiáng)的小腎臟（長(zhǎng)度＜9cm）。⑵孤立腎。（3）雙側(cè)多發(fā)腎囊腫或腎腫瘤。（4）無(wú)法糾正的出血傾向，嚴(yán)重的凝血功能障礙或血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)。（5）中重度貧血。（6）降壓藥無(wú)法控制的重度高血壓如收縮壓〉180mmHg）。（7）腎積水。⑻處于活動(dòng)期的泌尿系或腎周感染。（9）可能增加腎活檢風(fēng)險(xiǎn)的腎臟解剖學(xué)異常，如多囊腎或馬蹄腎。（10）穿刺活檢部位的皮膚感染。（11）患者不配合或者有特殊的精神疾病。CKD的分期及不同分期患者的處理原則是什么？根據(jù)eGFR和尿ACR對(duì)CKD進(jìn)行分期俵1)，不同分期有相應(yīng)的處理原則。CKDG1期，eGFR>90mL/(min1.73m2),CKD病因的診斷和治療。CKDG2期，eGFR60?89mL/(min1.73m2)，估計(jì)疾病是否進(jìn)展和進(jìn)展速度，延緩CKD進(jìn)展。CKDG3期，eGFR30?59mL/(min1.73m2)，評(píng)估和治療并發(fā)癥。CKDG4期，eGFR15?29mL/(min1.73m2)，綜合評(píng)估，準(zhǔn)備腎臟替代治療。CKDG5期，eGFR<15mL/(min1.73m2)，圍透析期管理，腎臟替代治療。CKD管理CKD患者的生活方式管理主要有哪些內(nèi)容?對(duì)于CKDG3?G5期非透析患者，應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食指導(dǎo)。根據(jù)腎功能水平，確定患者蛋白質(zhì)、鈉、鉀和磷等的攝入量。導(dǎo)致CKD快速進(jìn)展的高危因素有哪些？尋找并管理導(dǎo)致CKD快速進(jìn)展的高危因素，有助于延緩CKD進(jìn)展并減少并發(fā)癥。CKD快速進(jìn)展的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素：（1）基礎(chǔ)腎臟病未有效控制或急性加重。⑵各種類(lèi)型感染，尤其重癥感染。（3）各種原因所致血容量不足。（4）急性腎灌注不足。（5）嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿失衡。（6）腎毒性藥物或過(guò)敏性藥物。⑺合并其他器官功能衰竭。（8）惡性高血壓，或高血壓未控制。（9）中到大量蛋白尿。（10）貧血。（11）各種原因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ?。如何延緩CKD進(jìn)展？綜合管理使CKD患者血壓、血糖、蛋白尿等關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)，有助于延緩CKD進(jìn)展。如無(wú)禁忌證，推薦使用可延緩CKD進(jìn)展的藥物。影響CKD預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)管理延緩CKD進(jìn)展的藥物(1)ACEI或ARB:大量研究已經(jīng)證實(shí)其在延緩CKD進(jìn)展中的作用，如無(wú)禁忌證，則應(yīng)作為CKD患者的基礎(chǔ)治療，但要避ACEI和ARB聯(lián)用。⑵鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑：SGLT-2抑制劑可降低CKD患者蛋白尿、降低血壓和血尿酸，延緩CKD進(jìn)展并降低患者終末期腎病發(fā)生，同時(shí)減少患者心血管事件。(3)選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA):MRA可降低CKD患者蛋白尿，腎臟終點(diǎn)事件和心血管并發(fā)癥。⑷糾正腎性貧血藥物：嚴(yán)重貧血會(huì)促進(jìn)腎功能惡化及心血管并發(fā)癥發(fā)生。治療腎性貧血的藥物如紅細(xì)胞生成刺激劑和低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF-PHI)能夠快速糾正貧血，減輕腎臟缺血缺氧狀態(tài)，延緩CKD進(jìn)展并減少并發(fā)癥。而HIF-PHI的療效不受炎癥狀態(tài)影響，可以服，更便于臨床使用。⑸其他多種藥物也可通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮一定延緩CKD進(jìn)展的療效，包括中藥等。CKD腎臟替代治療何時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療的早期教育？教育內(nèi)容有哪些？適時(shí)啟動(dòng)CKD腎臟替代治療的早期教育，讓患者充分理解并參與腎臟替代治療決策過(guò)程，有利于改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。CKD患者腎臟替代治療早期教育的啟動(dòng)時(shí)機(jī)應(yīng)早期識(shí)別出可能需行腎臟替代治療的患者，進(jìn)行教育，讓患者有充足的時(shí)間進(jìn)行心理、身體、生活和家庭的準(zhǔn)備，能夠更充分理解并參與腎替代治療模式選擇的決策，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，并降低死亡率。eGFR<30mL/(min1.73m2)的患者，就應(yīng)啟動(dòng)這些教育。教育內(nèi)容終末期腎病患者何時(shí)開(kāi)始透析？不同腎臟替代治療模式各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？終末期腎病的透析時(shí)機(jī)不能僅僅根據(jù)血清肌酐水平來(lái)決定患者是否需要腎臟替代治療，應(yīng)綜合患者的尿毒癥癥狀和體征、eGFR及其下降速度等綜合考慮。>15mL/(min1.73m2)一般不開(kāi)始透析治療排除或治療其他病因后再考慮透析治療5?15mL/(min1.73m2)一般不開(kāi)始維持透析，密切隨訪排除或治療其他病因，藥物治療無(wú)效時(shí)考慮透析治療<5mL/(min1.73m2)開(kāi)始透析治療選擇腎臟替代治療模式以患者為中心，充分評(píng)估其疾病狀況，根據(jù)患者個(gè)人意愿，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和醫(yī)保政策等，綜合考慮選擇腎臟替代治療模式。各種腎臟替代治療模式的優(yōu)缺點(diǎn)血液透析的優(yōu)點(diǎn)包括能快速有效地清除水及毒素；在透析中心進(jìn)行，與醫(yī)生和護(hù)士更頻繁地溝通。缺點(diǎn)為依賴(lài)血管通路；常規(guī)使用抗凝劑不適合出血的患者；依賴(lài)醫(yī)生護(hù)士操作機(jī)器；血源性感染風(fēng)險(xiǎn)增加。腹膜透析