傷口評估與護理記錄

傷口評估與護理記錄演示文稿本文檔共55頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\9點39分優(yōu)選傷口評估與護理記錄本文檔共55頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\9點39分內(nèi)容04傷口的記錄03傷口評估和方法02傷口的分類01

傷口的定義本文檔共55頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\9點39分TitlehereMarketerTitlehereMarketer本文檔共55頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\9點39分

傷口的定義

傷口是正常皮膚組織在致傷因子作用下造成的組織損傷或缺損，在皮膚完整性遭到破壞以及一部分正常組織丟失的同時，皮膚的正常功能受損。

01本文檔共55頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\9點39分皮膚的特點：1.占體重的16%，約4-5㎏2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人體最大的器官皮膚本文檔共55頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\9點39分表皮層真皮層皮下組織本文檔共55頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\9點39分

傷口的分類02本文檔共55頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\9點39分傷口分類愈合時間急性慢性受傷原因機械性射線溫度化學(xué)血管性……部分皮層全皮層紅色黃色黑色粉色混合色損傷程度顏色本文檔共55頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\9點39分急性傷口機體遭受創(chuàng)傷后所造成組織的損傷或缺損，常形成傷口或創(chuàng)面。急性傷口通常在兩個星期內(nèi)自行愈合。慢性傷口由于傷口感染、異物殘留的等因素導(dǎo)致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過兩個星期的傷口。根據(jù)愈合的時間和長短本文檔共55頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\9點39分急性傷口-手術(shù)后切口-燒傷-供皮區(qū)-皮膚擦傷本文檔共55頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\9點39分慢性傷口-壓瘡-糖尿病足、癌性潰瘍-下肢血管性（動脈/靜脈/混合型)潰瘍-非典型性潰瘍，其他難以愈合的傷口本文檔共55頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\9點39分機械性

射線

血管性

根據(jù)受傷原因分類溫度

電源性化學(xué)本文檔共55頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\9點39分機械性傷口-手術(shù)后切口-壓瘡-……本文檔共55頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\9點39分受輻射線引起的傷口本文檔共55頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\9點39分血管性病變傷口-靜脈性潰瘍-動脈性潰瘍本文檔共55頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\9點39分溫度損傷的傷口-燙傷-燒傷-凍傷本文檔共55頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\9點39分化學(xué)損傷傷口-強酸-強堿本文檔共55頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\9點39分電源性傷口本文檔共55頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\9點39分部分皮層損傷的傷口:皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到皮下組織。全層皮層損失的傷口皮膚損傷從表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮膚的生理結(jié)構(gòu)來分本文檔共55頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\9點39分紅色傷口

黃色傷口黑色傷口混合傷口根據(jù)傷口內(nèi)組織的顏色分類本文檔共55頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\9點39分傷口相關(guān)術(shù)語壞死組織潛行隧道肉芽組織表皮增生竇道腐肉黑痂瘺管滲出液本文檔共55頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\9點39分表皮增生-指紅的活紅色的表皮在傷口內(nèi)或傷口邊緣增生。本文檔共55頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\9點39分肉芽組織-指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。本文檔共55頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\9點39分竇道-指為組織與體表相溝通的不正常的通道，不與體內(nèi)空腔臟器相溝通，從傷口邊緣或表面延伸至皮下組織。本文檔共55頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\9點39分壞死組織-指缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為腐肉、黑痂。本文檔共55頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\9點39分腐肉-指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色、黑色或綠色，組織可能松散或有很強的黏附性。本文檔共55頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\9點39分黑痂-指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現(xiàn)為松散、具有很強的黏附性、堅硬、柔軟或潮濕。本文檔共55頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\9點39分潛行隧道-指沿著傷口周圍周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。本文檔共55頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\9點39分瘺管-指探測時無盲端，傷口表面與臟器相通。本文檔共55頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\9點39分滲出液-指血管中滲出來的液體及細(xì)胞留在組織內(nèi)或傷口床中，有清水樣、膿性、漿液性、血水性及膿血性等本文檔共55頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\9點39分

傷口評估與方法03本文檔共55頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\9點39分4.預(yù)計可能需要的治療時間和成本3.以相同的方法及工作去評估傷口，以便于溝通2.評估和制定傷口治療和護理計劃1.提供傷口現(xiàn)狀資料傷口評估的目的本文檔共55頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\9點39分7.傷口的護理計劃5.治療的連續(xù)性3.病人的綜合情況1.引發(fā)的原因傷口評估的要素2.清晰的傷口整體觀4.促發(fā)因素6.傷口護理相關(guān)信息8.傷口導(dǎo)致的并發(fā)癥本文檔共55頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\9點39分全身性因素局部性因素傷口評估內(nèi)容本文檔共55頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\9點39分

1.年齡2.營養(yǎng)缺乏3.組織血流灌注不足4.免疫系統(tǒng)受損5.神經(jīng)/循環(huán)系統(tǒng)受損

6.凝血機能不全7.長期使用類固醇藥物8.心理狀態(tài)9.潛在的或伴發(fā)疾病10.肥胖及吸煙等

全身性因素評估本文檔共55頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\9點39分部位大小-長，寬，深，潛行深度，隧道或死腔

局部性因素評估傷口范圍的描述：長X寬X寬，單位為㎝。傷口測量：以身體矢狀軸為傷口的長，冠狀軸為傷口的寬，垂直于皮膚表面為傷口的深。本文檔共55頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\9點39分深度的測量

局部性因素評估棉簽垂直放入傷口最深處用鑷子齊傷口邊緣夾住棉簽測量傷口的深度本文檔共55頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\9點39分傷口潛行、隧道及死腔的測量

局部性因素評估鐘表式描述及記錄：除了一般性的描述外，重點描述傷口的特征，特別適用有隧道或腔洞的傷口。本文檔共55頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\9點39分-組織類型-上皮，肉芽或壞死組織、基底顏色

局部性因素評估四分法25%黑色、75%紅色本文檔共55頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\9點39分感染滲出液-顏色，氣味，量和性質(zhì)1.傷口的滲液量標(biāo)準(zhǔn)描述為無滲出、少量滲出、中量滲出及大量滲出。無滲出--指24小時更換紗布干燥少量滲出--指滲出量少于5ml/24h，每天更換1塊紗布。中量滲出--指滲出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一塊紗布，不超過3塊。大量滲出--指滲出量超出10ml/24h，每天需要更換3塊紗布或更多。局部性因素評估本文檔共55頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\9點39分1.傷口的滲液的性狀主要有血清性、血性、漿液性及膿性。血清性--滲液清亮透明，主要成分為血清含有少量細(xì)胞。血性--通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞，含有血液的其他成分。漿液性--淡紅色清亮液體，主要成分含有紅細(xì)胞。膿性--黃綠色粘稠體，主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。還有可能是混合色。局部性因素評估本文檔共55頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\9點39分1.傷口的滲液的氣味血清性、血性、漿液性滲液通常無特殊氣味，膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。糞臭味--金黃色葡萄球菌感染腥臭味--銅綠假單胞菌感染局部性因素評估本文檔共55頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\9點39分邊緣：浸漬，過度增生等周圍組織：顏色，水腫，皮炎、糜爛、濕疹，完整性，受摩擦、牽拉或壓迫等局部性因素評估本文檔共55頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\9點39分傷口疼痛的評估

數(shù)字評分法及面部表情評估法本文檔共55頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\9點39分傷口測量技術(shù)1.傷口面積測量法-表面描圖法-拍照-數(shù)字成像-……2.傷口容積測量法

-線性側(cè)量

-立體照相測量法

-制?；蛉菟?……本文檔共55頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\9點39分測量傷口的注意事項1.采用相同的測量方法及工具2.采用相同的記錄方法3每次測量時，病人需保持同一姿勢本文檔共55頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\9點39分傷口評估的方法--拍照確定拍照目的：1.記錄保存。2.臨床評估或研究用個案報告表。3.非常罕見或獨特的傷口。本文檔共55頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\9點39分拍照技術(shù)--清晰

本文檔共55頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期日\9點39分拍照技術(shù)--取景范圍一致，有測量工具，有拍攝時間

本文檔共55頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期日\9點39分拍照技術(shù)--操作過程完整

本文檔共55頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期日\9點39分拍照技術(shù)--愈合過程完整

本文檔共55頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期日\9點39分

傷口記錄04本文檔共55頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期日\9點39分病歷文字記錄1.病人姓名、年齡、性別、原發(fā)病、并發(fā)癥，既往史。

2.傷口形成原因，時間，曾經(jīng)使用過的其他治療手段、經(jīng)過及效果，目前采取的治療措施（包括用藥、