一氧化碳中毒教學(xué)查房詳解演示文稿

一氧化碳中毒教學(xué)查房詳解演示文稿本文檔共52頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分優(yōu)選一氧化碳中毒教學(xué)查房本文檔共52頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分全世界每年死于一氧化碳中毒的人數(shù)超過250萬人一氧化碳中毒——秋冬殺手本文檔共52頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分

CO的理化特性含碳物質(zhì)燃燒不完全，產(chǎn)生一氧化碳

CO是無色、無臭、無味的氣體、氣體比重0.967。本文檔共52頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分“安靜的殺手”本文檔共52頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分CO中毒原因本文檔共52頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分發(fā)病原因工業(yè)中毒：煉鋼、煉焦、燒窯，鋼鐵和化工企業(yè)礦井放炮、煤礦瓦斯爆炸事故碳素石墨電極制造等。日常生活中毒：在使用煤炭、家用煤氣、石油液化氣、煤油、柴油、木炭、沼氣等作燃料本文檔共52頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分中毒機(jī)理

一氧化碳經(jīng)肺被吸收入血后，立即與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白(HbCO)，降低了血紅蛋白的攜氧能力，導(dǎo)致低氧血癥和組織缺氧本文檔共52頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分發(fā)病機(jī)制

CO

Hb

COHb＋COHb不能攜氧CO與Hb的親和力比氧與Hb大240倍而COHb的解離速度是O2Hb的1/3600COHb的存在還使氧解離曲線左移本文檔共52頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分CO中毒COHbCOO2O2HbHb肺部血液本文檔共52頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分降低氧在組織中的釋放抑制氧的運(yùn)輸妨礙組織對(duì)氧的利用123一氧化碳中毒對(duì)機(jī)體造成三方面的影響本文檔共52頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分本文檔共52頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分病理生理

---大腦、心臟最易受損

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張，三磷酸腺苷在無氧的環(huán)境下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，鈉離子蓄積在細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫，腦組織受壓，缺血。嚴(yán)重的患者全身各臟器均有明顯的充血，甚至出現(xiàn)點(diǎn)狀或大片出血。本文檔共52頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分臨床表現(xiàn)

急性中度的癥狀與血液中COHB%密切相關(guān)，同時(shí)也與患者中毒前的健康情況以及中毒時(shí)的體力活動(dòng)相關(guān)。按中毒表現(xiàn)分為三級(jí)。本文檔共52頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分輕度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、短暫性暈厥等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐全身表現(xiàn)：乏力，原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛。血液中COHB%：10%----30%本文檔共52頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分中度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清、煩躁、譫妄、昏迷，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射可遲鈍，腱反射減弱。全身表現(xiàn)：皮膚呈櫻桃紅色，呼吸、血壓、脈搏可有改變。血液中COHB%：30%----40%本文檔共52頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分重度中毒神經(jīng)系統(tǒng)：深昏迷，各種反射消失，可呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：患者可以睜眼，但無意識(shí)、不語不動(dòng)、不主動(dòng)進(jìn)食、大小便失禁、呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)，并有肌張力增強(qiáng)，可并發(fā)腦水腫而引起驚厥、呼吸抑制；并發(fā)心肌損害而出現(xiàn)心律失常；消化系統(tǒng)：上消化道出血、本文檔共52頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分重度中毒其他系統(tǒng)：昏迷時(shí)肢體受壓部位的皮膚可出現(xiàn)大水泡和紅腫，該肌肉若長(zhǎng)時(shí)間受壓迫可導(dǎo)致壓迫性肌肉壞死（橫紋肌溶解癥）壞死肌肉釋放肌球蛋白可引起急性腎功能衰竭。血液中COHB%：高于50%，搶救能存活者可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本文檔共52頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化本文檔共52頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分意識(shí)障礙程度嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激可喚醒，能正確、簡(jiǎn)單地回答問題，反應(yīng)較遲鈍，很快入睡昏睡：沉睡狀態(tài)，僅被壓眶等強(qiáng)刺激喚醒，刺激停止，立刻入睡，醒后回答問題困難。本文檔共52頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分意識(shí)障礙程度淺昏迷：隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物和聲音、強(qiáng)光等刺激均無反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激，有肢體簡(jiǎn)單的防御性運(yùn)動(dòng)和呻吟伴痛苦表情，各種生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔對(duì)光反射等存在。脈搏、呼吸、血壓無明顯變化?？沙霈F(xiàn)大小便潴留或失禁。本文檔共52頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分意識(shí)障礙程度中昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激全無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。各種生理反射均減弱。脈搏、呼吸、血壓有所變化。大小便潴留或失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)周圍事物和各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。本文檔共52頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分昏迷量表（CGS）的使用睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向準(zhǔn)確5能按指令動(dòng)作6呼喚睜眼3不能準(zhǔn)確回答以上問題4對(duì)刺痛能定位5刺激睜眼2胡言亂語、用詞不當(dāng)3對(duì)刺痛能躲避4

任何刺激不睜眼1能發(fā)出無法理解的聲音2刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直）3無語言能力1刺痛時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2對(duì)刺痛無任何反應(yīng)1本文檔共52頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分

部分CO中毒患者于昏迷蘇醒，意識(shí)恢復(fù)正常后，經(jīng)2-60d的假愈期，又出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為急性CO中毒遲發(fā)性腦病。急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病本文檔共52頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分遲發(fā)性腦病表現(xiàn)精神意識(shí)障礙：呈癡呆、譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等大腦皮層局灶性功能障礙：如失語、失明等或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇本文檔共52頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分

輔助檢查

血液COHb測(cè)定頭顱CT腦電圖心電圖血液生化檢查血、尿常規(guī)本文檔共52頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分

輔助檢查血液COHb測(cè)定脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)8小時(shí)以內(nèi)盡早抽取動(dòng)脈血采用加減法和分光鏡檢查法可有陽性反應(yīng)本文檔共52頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分

輔助檢查

腦電圖檢查：可見低幅慢波，與缺氧時(shí)腦病進(jìn)展相平行。本文檔共52頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分CO中毒頭顱CT表現(xiàn)腦部病理改變主要是急性腦水腫。髓質(zhì)與皮質(zhì)相比，缺少豐富的動(dòng)脈供血，更易受到缺氧的影響，因而腦水腫以髓質(zhì)為主。輕度一氧化碳中毒，CT表現(xiàn)可正常。嚴(yán)重時(shí)，可見對(duì)稱性蒼白球類圓形低密度(也可單側(cè))。也可有以額葉為主的對(duì)稱性廣泛白質(zhì)低密度。腦水腫時(shí)可見病理性密度減低區(qū)本文檔共52頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分本文檔共52頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分診斷要點(diǎn)有接觸史輕者頭痛、乏力，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙。皮膚粘膜呈櫻桃紅色為重要特征；碳氧血紅蛋白定性測(cè)定陽性及頭顱CT檢查示相應(yīng)的異常表現(xiàn)本文檔共52頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分

鑒別診斷

輕度急性一氧化碳中毒需與感冒、高血壓、食物中毒、美尼爾氏綜合征等鑒別，中度及重度中毒者應(yīng)注意與其他病因(如糖尿病、腦卒中、腦膜炎、安眠藥中毒等)引起的昏迷鑒別，對(duì)遲發(fā)腦病患者，需與其他精神病、帕金森氏病、腦血管病等進(jìn)行鑒別診斷。本文檔共52頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分治療原則迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)中度以上中毒者給予高壓氧治療，對(duì)癥支持治療以防治并發(fā)癥。本文檔共52頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分

早期急救

立即打開門窗或迅速移至空氣新鮮處，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，并注意保暖。對(duì)輕度中毒者給予吸氧，對(duì)中毒嚴(yán)重者給予面罩吸氧，同時(shí)快速送至有高壓氧艙治療條件的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步搶救，對(duì)已心跳、呼吸停止的患者立即給予心肺復(fù)蘇。本文檔共52頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分救護(hù)措施本文檔共52頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分治療(Treatment)迅速糾正缺氧:吸氧可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時(shí)，吸純氧縮短為30-40min，吸3個(gè)大氣壓純氧為20min。應(yīng)盡可能行高壓氧治療，無條件可自體血體外輻射充氧。防治腦水腫:腦水腫24-48小時(shí)達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、地塞米松。本文檔共52頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分治療感染，控制高熱:血培養(yǎng)選擇廣譜抗生素高熱者可物理降溫至32℃，降溫寒戰(zhàn)及驚厥可冬眠。促進(jìn)腦細(xì)胞代謝:能量合劑，如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素。防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開；鼻飼營養(yǎng)；嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，有無神經(jīng)系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥的發(fā)生。本文檔共52頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分護(hù)理措施氧氣吸入保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物，必要時(shí)行氣管切開，并按其常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。最好吸純氧或含5%二氧化碳的混合氧，有條件者應(yīng)積極采用高壓氧治療，高壓氧治療宜早期應(yīng)用，最好在中毒后4小時(shí)進(jìn)行，輕度中毒治療5-7次，中度中毒10-20次，重度中毒20-30次。無高壓氧艙條件者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧，流量8-10L/min，以后根據(jù)具體情況采用持續(xù)低濃度氧吸入，清醒后轉(zhuǎn)為間歇給氧。病情危重又無高壓氧艙治療條件時(shí)，可行換血療法，輸血時(shí)速度不宜過快，以防肺水腫發(fā)生。本文檔共52頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分病情觀察重癥中毒腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者常合并腦水腫，此時(shí)應(yīng)注意觀察患者瞳孔大小、呼吸、血壓及脈搏的情況，注意有無抽搐發(fā)作并立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理昏迷并高熱抽搐者應(yīng)予以頭部降溫為主的冬眠療法，降溫和解痙的同時(shí)應(yīng)注意保暖，做好安全防護(hù)，防止自傷和墜傷。人工冬眠患者應(yīng)注意觀察體溫、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命指標(biāo)本文檔共52頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分病情觀察準(zhǔn)確記錄出入量，注意尿量及顏色變化，注意液體的選擇與滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生密切觀察肢體受壓部位的皮膚情況，勤翻身，多按摩，以防壓迫性肌肉壞死。注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如有無清醒后再度昏迷、急性癡呆木僵、偏癱、失語等，以便及時(shí)防治遲發(fā)性腦病，尤其是昏迷患者清醒后兩周內(nèi)，應(yīng)囑其臥床休息，避免精神刺激，不宜過度消耗體力，觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥的發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)師處理本文檔共52頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分心理護(hù)理輕度中毒患者可不留后遺癥，重度或延遲治療者可留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對(duì)意識(shí)清醒者要做好心理護(hù)理，護(hù)理人員要有高度同情心，告之患者安心治療，增強(qiáng)康復(fù)信心，以便配合治療和功能鍛煉本文檔共52頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分健康教育本病預(yù)防最重要，宣傳工作應(yīng)于每年冬季反復(fù)進(jìn)行，居室內(nèi)火爐應(yīng)安裝煙囪且結(jié)構(gòu)要嚴(yán)密，室內(nèi)通風(fēng)良好；廠礦應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，兩人同時(shí)工作，以便監(jiān)護(hù)和自救。出院時(shí)留有后遺癥者，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)治療的信心，如有智力喪失或低能者應(yīng)囑其家屬細(xì)心照料，并教會(huì)家屬對(duì)患者進(jìn)行語言或肢體功能訓(xùn)練的方法本文檔共52頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分預(yù)后CO中毒的預(yù)后主要取決于患者與CO接觸濃度與時(shí)間，以及治療是否及時(shí)，尤其是否及時(shí)進(jìn)行了高壓氧治療。本文檔共52頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分本文檔共52頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分典型病例介紹患者老年男性，69歲，主因一氧化碳中毒后1周余，反應(yīng)遲鈍、智能低下約3天急診入院。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史和接觸史。否認(rèn)高血脂、糖尿病、冠心病、癲癇、慢支、肺氣腫、支氣管哮喘、肝病、腎病等病史。否認(rèn)藥物過敏史及輸血史。本文檔共52頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分典型病例介紹2016年11月18日患者因一氧化碳中毒于我科住院治療，3天前夜間出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、智能低下，無明顯的意識(shí)障礙、惡心、嘔吐，無口吐白沫、雙眼上吊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、四肢抽搐等癥狀。急診于我科行頭顱核磁示：（1）左側(cè)額葉皮層下白質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)，考慮腦梗死（急性期可能），建議治療后復(fù)查；（2）右側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死；（3）老年性腦改變；（4）雙側(cè)乳突區(qū)滲出性改變。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議其住院治療，患者拒絕，門診對(duì)癥治療，今日下午家屬自覺患者癥狀加重，后為求進(jìn)一步治療收住我科。本文檔共52頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分典型病例介紹2016年11月20日患者呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，精神差，睡眠一般。查體：體溫：36.2℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：125/75mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。1、患者目前一氧化碳中毒性腦病診斷明確，病情進(jìn)一步加重，應(yīng)反復(fù)與家屬溝通病情變化，告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；2、患者入院前查頭顱核磁存在繼發(fā)腦梗死，治療上給予降血脂、抗血小板聚集等對(duì)癥治療；3、患者目前存在吞咽困難，建議下胃管行鼻飼飲食，跟家屬溝通后，家屬拒絕；4、同時(shí)強(qiáng)化臥床病人護(hù)理，定時(shí)翻身拍背咳痰吸痰，活動(dòng)肢體，預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥等系列措施。5、治療上請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，繼續(xù)給予活血化瘀、營養(yǎng)腦神經(jīng)對(duì)癥治療本文檔共52頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\7點(diǎn)6分典型病例介紹2016年11月23日：患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，精神差，睡眠一般。請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診示：1.床旁指導(dǎo)家屬行四肢肢體功能活動(dòng)，緩慢牽伸，已告知注意事項(xiàng)；2.同意貴科藥物治療；3.建議下胃管，若神志恢復(fù)，可于我科行吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)治療。查體：體溫：36.1℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/70mmHg。雙上肢屈曲。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。繼續(xù)給于營養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液對(duì)癥治療。本文檔共52頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\7