慢性腎衰保守治療和預(yù)后評(píng)估幻燈

慢性腎衰保守治療和預(yù)后評(píng)估幻燈慢性腎臟病（CKD)的定義及分期

定義：指腎臟損傷或GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月

①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3月，可以有或無(wú)GFR下降，可以表現(xiàn)為：病理學(xué)檢查異常，腎損傷指標(biāo)陽(yáng)性：包括血，尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。

②GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)2020/12/112慢性腎臟病（CKD)的分期分期描述 GFR

(ml/min/1.73m2)

1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎損傷，GFR輕度下降60~903GFR中度下降30~594GFR嚴(yán)重下降15~295腎衰竭<15（或透析）2020/12/113氮質(zhì)血癥期腎儲(chǔ)備能力下降期腎衰竭期尿毒癥期【CKD分期，腎功能損傷分期】2020/12/114【病因】任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。

國(guó)外常見(jiàn)腎病因素：糖尿病腎病，高血壓腎病，腎小球腎炎，多囊腎等

我國(guó)常見(jiàn)腎病因素：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病，多囊腎，梗阻性腎病等。部分起病隱匿，就診晚，雙腎固縮，不能確定病因2020/12/115【臨床表現(xiàn)】

腎衰早期：血肌酐

+基礎(chǔ)疾病癥狀腎衰晚期：血肌酐+基礎(chǔ)疾病癥狀+尿毒癥表現(xiàn)

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)

鈉、水潴留程度不一，稀釋性低鈉血癥，體液?jiǎn)适В▏I吐、腹瀉）脫水，腎功能惡化。2020/12/116（二）鉀平衡失調(diào)

尿量＞500ml，一般高鉀不會(huì)發(fā)生。高鉀見(jiàn)于①應(yīng)用抑制腎排鉀藥物：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶ACEI，中藥等②攝入鉀增加：某些食物，藥物，輸庫(kù)存血③代謝性酸中毒：

心律失常，心電圖

2020/12/117（三）代謝性酸中毒

酸性物質(zhì)（磷酸）排泄障礙腎小管分泌氫離子功能缺陷腎小管制造NH4+能力差

血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降程度不一慢性酸中毒

2020/12/118（四）磷和鈣的平衡

腸吸收腎排泄血鈣結(jié)合磷酸鈣沉積于組織

抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇

血鈣降低

血磷升高PTH增加

血磷2020/12/119（五）高鎂血癥

GFR＜20ml/min時(shí)，腎排鎂減少，輕度高鎂血癥。常無(wú)任何癥狀。仍不宜使用含鎂藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析可改善癥狀。二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀

是腎衰最常見(jiàn)死因

1、高血壓和左心室肥大

①鈉水潴留血容量增加

②腎素分泌增多小動(dòng)脈收縮外周阻力③EPO、環(huán)孢素等藥物也會(huì)發(fā)生高血壓（五）高鎂血癥

GFR＜20ml/min時(shí)，腎排鎂減少，輕度高鎂血癥。常無(wú)任何癥狀。仍不宜使用含鎂藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析可改善癥狀。2020/12/11102、心力衰竭：常見(jiàn)死亡原因之一

①鈉、水潴留

②高血壓

③尿毒癥心肌?。捍x廢物潴留和貧血

心臟擴(kuò)大、心律失常，尿量突然減少或水腫加重3、心包炎

①尿毒癥性心包炎

：少見(jiàn)

一般心包炎表現(xiàn)+血性，超聲心動(dòng)圖明確2020/12/11114、動(dòng)脈粥樣硬化：冠心?。ㄋ劳鲈蛑唬X動(dòng)脈，全身周?chē)鷦?dòng)脈。

①高脂血癥②高血壓③血PTH增高④鈣磷代謝失調(diào)轉(zhuǎn)移性血管鈣化5、呼吸系統(tǒng)癥狀

①酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)②體液過(guò)多可致肺水腫

③尿毒癥毒素性“尿毒癥肺炎”：

肺充血，肺泡毛細(xì)血管滲透性增加，肺X線(xiàn)出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。透析可迅速改善癥狀。2020/12/1112（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1、貧血：正細(xì)胞正常色素性貧血

1腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO）減少：主要原因2鐵攝入減少3腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短4葉酸缺乏5體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)

6尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制2020/12/11132、出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血，月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血。

①出血時(shí)間延長(zhǎng)

②血小板第3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力異常

③凝血酶消耗過(guò)程障礙等引起凝血障礙某些尿毒癥毒素引起，透析常能迅速糾正出血傾向3、白細(xì)胞異常：

部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，容易發(fā)生感染，透析后可改善。2020/12/1114（三）胃腸道癥狀

食欲不振，惡心、嘔吐常見(jiàn)早期表現(xiàn)?？跉饽蛭?。體重下降。消化道出血（①胃粘膜糜爛，最常見(jiàn)②消化性潰瘍）（四）皮膚癥狀

皮膚瘙癢常見(jiàn)（繼發(fā)性甲旁亢有關(guān)，透析常不能改善）

面部膚色較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱(chēng)為“尿毒癥面容”（貧血、尿色素沉著于皮膚、面部有些浮腫而形成）2020/12/1115（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨?。?/p>

原因：①繼發(fā)性甲旁亢②骨化三醇缺乏③營(yíng)養(yǎng)不良

④鋁中毒

⑤代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。透析前有癥狀者不及10%骨X線(xiàn)片約35%異常骨活體組90%異常早期診斷靠骨活檢尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱(chēng)。纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。2020/12/1116（六）內(nèi)分泌失調(diào)

血漿腎素可正?；蛏摺⒐腔冀档?、紅細(xì)胞生成素降低腎是多種激素的降解場(chǎng)所，如胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素等，腎衰時(shí)其作用延長(zhǎng)

性功能常障礙

小兒性成熟延遲，透析不能改善。

女性雌激素水平降低，性欲差，閉經(jīng)、不孕。胎兒發(fā)育不良流產(chǎn)率高，透析后多可恢復(fù)月經(jīng)來(lái)潮。

男性性欲缺乏和陽(yáng)萎，透析后可部分改善?；颊呔簻p少，精子數(shù)減少，其活動(dòng)力較差。2020/12/1117（七）感染

尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能低下白細(xì)胞功能異常（八）代謝失調(diào)及其它1、體溫過(guò)低2、碳水化合物代謝異常3、高尿酸血癥4、脂代謝異常2020/12/1118【保守治療】（一）飲食治療1、限制蛋白飲食

延緩CRF進(jìn)展或推遲進(jìn)入透析時(shí)間。

低蛋白，高熱量飲食，可維持營(yíng)養(yǎng)，限制廢物氮產(chǎn)生，避免尿毒癥癥狀及其他代謝并發(fā)癥產(chǎn)生2020/12/1119CRF(GFR<20ml/min)，高熱量情況下，蛋白質(zhì)攝入量<0.6g/kg.d

GFR<50ml/min，蛋白質(zhì)至少50%高生物價(jià)蛋白質(zhì)注意營(yíng)養(yǎng)不良，血白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定是一個(gè)簡(jiǎn)便監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2020/12/11202、高熱量攝入

熱量：125.6kJ/kg.d（30cal/kg.d），消瘦或肥胖者酌情加減。多食植物油和食糖，富含B族維生素、維生素C和葉酸3、其他

①鈉攝入：水腫、高血壓和少尿者限鹽外，一般不宜嚴(yán)限②鉀攝入：尿量＞1000ml/d，一般不限飲食中鉀③低磷飲食：﹤600mg/d④飲水：尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)控進(jìn)水量尿量1000ml無(wú)水腫者則不宜限水

2020/12/1121（二）必需氨基酸應(yīng)用：α-酮酸氨一部分尿素合成相應(yīng)EAA++復(fù)方α-酮酸（開(kāi)同）：包含5種必需氨基酸，5種α-酮酸復(fù)合制劑

提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，減少腎單位負(fù)荷，延緩CRF進(jìn)展減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，減少蛋白尿及尿毒癥癥狀提供α-酮酸，促進(jìn)氨基酸合成，減少氮質(zhì)血癥減少酸性代謝產(chǎn)物，緩解代謝性酸中毒改善該磷代謝，糾正繼發(fā)性甲旁亢，預(yù)防腎性骨病減輕胰島素抵抗，改善糖代謝提高脂酶活性，改善脂代謝2020/12/1122（三）控制全身性和（或）腎小球高壓力

血管緊張素原（循環(huán)和組織）腎臟腎素血管緊張素Ⅰ（AngⅠ)肺的血管緊張素轉(zhuǎn)酶（ACE)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)AT1中風(fēng)動(dòng)脈粥樣硬化左室肥大血管收縮,小球?yàn)V過(guò)率

動(dòng)脈收縮纖維化血管活性物質(zhì),細(xì)胞因子內(nèi)皮功能障礙重構(gòu)蛋白尿，小球硬化高血壓,心梗心衰腎衰竭ACEIARB2020/12/1123ACEI使用注意適用愈早，時(shí)間愈長(zhǎng)，療效愈顯著。高鉀血癥，血容量不足，腎動(dòng)脈狹窄慎用。

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>350μmol/L時(shí)，要?jiǎng)討B(tài)觀察腎功變化。（四）中醫(yī)藥療法

大黃提取物冬蟲(chóng)夏草黃芪當(dāng)歸合劑川芎2020/12/1124（五）其他

高脂血癥：積極治療，同一般高血脂者。高尿酸血癥：通常不需治療，有痛風(fēng)時(shí)，別嘌醇0.1g，bid,po

左旋肉堿對(duì)慢性腎功衰竭的治療療作用也已引起重視，其改善骨骼肌、心肌代謝及糾正貧血的作用已經(jīng)明確。2020/12/1125三、并發(fā)癥治療（一）水、電解質(zhì)失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)

水腫者

:限鹽和水，速尿20mg，tid，已透析者加強(qiáng)超濾每日水?dāng)z入量

=前一日尿量+水500ml。限制鈉水?dāng)z入。

腎衰時(shí)可缺水，脫水;高鈉，低鈉血癥。積極治療可使腎功能有不同程度的恢復(fù)。2020/12/11262、高鉀血癥

①高血鉀原因：酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEI等）飲食攝入鉀

②高鉀血癥＞5.5mmol/L，可出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，肌無(wú)力.

10%葡萄糖鈣20ml，稀釋后iv5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完

50%GS50～100ml+RI6～12UIVgtt

無(wú)效則需要透析3、代謝性酸中毒

①酸中毒不嚴(yán)重，碳酸氫鈉1～2g，potid。

②HCO3-＜13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，先將HCO3-提高到17.1mmol/L。之前要10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩iv以防手足搐搦，速度要慢。2020/12/11274、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

①腎衰早期防治高磷血癥是最好防治方法②限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥

碳酸鈣：降低血磷，供給鈣，糾正酸中毒.（2g，tid

po）氫氧化鋁凝膠：短期用（鋁中毒）,（15ml，tid）骨化三醇：

最初:0.25μg/d，po2～4周

在用骨化三醇或鈣劑時(shí)要注意，如磷鈣乘積升高≥70（mg/dl），則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。

2020/12/1128（二）心血管和肺并發(fā)癥1、高血壓有效的降壓效果對(duì)腎臟具有保護(hù)作用對(duì)脂質(zhì)代謝及尿酸代謝無(wú)影響①容量依賴(lài)性：限水鹽，降血壓藥，腎素依賴(lài)性：

糾正高腎素因素

首先ACEI：蛋白尿<1g/d，<

130/80mmHg蛋白尿>1g/d，<

125/75mmHg注意高鉀血癥，對(duì)腎功能影響ARB

③

其他：鈣通道阻滯劑，β受體阻滯劑，血管擴(kuò)張劑2020/12/11293、心力衰竭：與一般心衰治則相同，但有特殊性

強(qiáng)調(diào)清除鈉、水潴留，較少使用利尿劑及洋地黃類(lèi)血管擴(kuò)張劑有條件盡早透析（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥腎性貧血

葉酸10mg，QD缺鐵補(bǔ)鐵劑：鐵劑、如硫酸亞鐵0.3g，tid

，右旋糖桿鐵靜注EPO：80～120U/kg/w，分1～3次注射，每2～4周查（Hb）和

血細(xì)胞比容（HCT）（達(dá)標(biāo)：Hb11-12g/dl

Hct35%-40%）。不良反應(yīng)：高血壓2020/12/1130（四）感染

抗生素應(yīng)用原則與一般感染相同唯劑量要調(diào)整在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀

神經(jīng)精神：充分透析

周?chē)窠?jīng)病：美多巴、腎移植肌肉系統(tǒng)：骨化三醇，加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，EPO

2020/12/1131（六）其他①糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素用量②皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血