無(wú)創(chuàng)機(jī)械的臨床應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)機(jī)械的臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣廣義：指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁振蕩及膈肌起搏等。狹義：指通過(guò)鼻面罩或口鼻面罩與患者相連的無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(Non-vasivePressurePresentVentilation,NIPPV)的方法。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣歷史1981年—治療睡眠呼吸暫停綜合征1989年—治療急性呼吸衰竭1998年—美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)表NIPPV治療慢性呼衰和急性呼衰指南2002年—英國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)表NIPPV治療急性呼衰指南2002年—中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表NIPPV治療呼吸衰竭的指導(dǎo)性意見(jiàn)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP呼吸機(jī)〔ContinuousPositiveAirwaypressure,CPAP〕BiPAP呼吸機(jī)〔Bi-levelPositiveAirwaypressure,BiPAP〕CPAP呼吸機(jī)CPAP呼吸機(jī)BiPAP呼吸機(jī)BiPAP呼吸機(jī)BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的通氣形式根底形式：自主性通氣—壓力支持通氣(PSV)吸氣相氣道內(nèi)正壓〔InspiratorPositiveAirwayPressure，IPAP〕呼氣相氣道內(nèi)正壓〔ExpiratoryPositiveAirwaypressure，EPAP〕PS=IPAP-EPAPBiPAP呼吸機(jī)設(shè)置的通氣形式S形式(SpontaneousTriggered)：同步觸發(fā)T形式(TimedSafetyFrequenly)：時(shí)間平安頻率S/T形式：S和T形式的結(jié)合BiPAP呼吸機(jī)的形式選擇

一般選擇S/T形式〔PSV＋PCV＋PEEP〕特殊目的，可選擇S形式或T形式BIPAP呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定

1.壓力〔壓差，即IPAP－EPAP〕：一般IPAP10－12CMH2OEPAP3－5CMH2O<30CMH2O的壓力是平安的BiPAP呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定2.EPAP〔PEEP)一般設(shè)置為PEEPi的50－85％PEEP的經(jīng)歷值：COPD病人3－5cmH2O最好不超過(guò)7cmH2O哮喘病人3－5cmH2OARDS病人8－12cmH2OBiPAP呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定4.呼吸頻率和吸呼比僅在T形式或S/T形式時(shí)應(yīng)用一般呼吸頻率12－16次／分吸呼比1：1.5－2阻塞性疾病：呼吸頻率易慢、呼氣時(shí)間可延長(zhǎng)限制性疾病：呼吸頻率易快、吸氣時(shí)間可延長(zhǎng)NIPPV臨床應(yīng)用時(shí)的本卷須知參數(shù)選擇的目的PaO2>60mmHgSaO2>90%PaCO2正?；蚧謴?fù)到發(fā)病前程度無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥機(jī)械通氣的三大目的：改善通氣改善換氣減少呼吸功，使呼吸肌的到充分休息無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1.慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕急性發(fā)作2.Ⅰ型呼吸衰竭〔心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〕3.手術(shù)后呼吸衰竭4.神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣缺乏5.輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重?zé)o創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥6.哮喘7.肥胖低通氣綜合征8.胸廓疾病引起的限制性通氣障礙9.睡眠呼吸暫停綜合征10.呼吸康復(fù)治療無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的絕對(duì)禁忌癥1.心跳呼吸停頓2.自主呼吸微弱、昏迷3.誤吸可能性高4.合并其他器官功能衰竭5.面部創(chuàng)傷／術(shù)后／畸形6.不合作無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥1.氣道分泌物多／排痰障礙2.嚴(yán)重感染3.精神極度緊張4.嚴(yán)重低氧血癥〔PaO2<45mmHg)／嚴(yán)重酸中毒(PH≤7.20)5.近期上腹部手術(shù)后〔尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者〕無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥6.嚴(yán)重肥胖7.上氣道機(jī)械性阻塞有絕對(duì)禁忌癥的患者應(yīng)該忌用NIPPV，對(duì)于相對(duì)禁忌癥，尚有待進(jìn)一步討論。在好的監(jiān)護(hù)條件、嚴(yán)密觀察下，也可試用。NIPPV臨床應(yīng)用時(shí)的本卷須知

1.適應(yīng)癥的選擇：⑴輕、中度呼吸衰竭患者和預(yù)防性通氣支持及康復(fù)治療⑵應(yīng)用時(shí)機(jī)：盡早使用⑶氣道分泌物較少，或分泌物稍多，但有自主排痰才能者NIPPV在呼吸衰竭治療中的地位NIPPV臨床應(yīng)用時(shí)的本卷須知

2.呼吸機(jī)及面罩的選擇呼吸機(jī)應(yīng)選擇同步性能良好，輸出壓力穩(wěn)定，綜合反響時(shí)間小于0.1秒，具有足夠輸出壓力的呼吸機(jī)。面罩應(yīng)舒適柔軟，密封性好，最好選用鼻面罩，假如病人無(wú)法閉口呼吸，可選用口鼻面罩。面罩面罩鼻罩鼻罩NIPPV臨床應(yīng)用時(shí)的本卷須知

3.形式和參數(shù)的選擇⑴形式：一般選擇S/T形式即可，根據(jù)實(shí)際要求，也可選擇S形式或T形式。 ⑵參數(shù)選擇：通常吸氣相壓力從4－8mmH2O、呼氣相壓力從2－3mmH2O開(kāi)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)5－20分鐘逐漸增加到適宜的治療通氣參數(shù)。NIPPV臨床應(yīng)用時(shí)的本卷須知

4.患者的教育NIPPV需要患者的合作和強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭(zhēng)取配合，進(jìn)步依從性。5.適當(dāng)?shù)臏鼗瘽窕墒购粑啦皇艽碳?，痰液稀釋及保持纖毛黏液流的功能完好，有利于痰液的排出。NIPPV臨床應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

生命體征、呼吸系統(tǒng)病癥和體征、血壓、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸機(jī)通氣參數(shù)、不良反響、心電監(jiān)護(hù)、胸部X線檢查等。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效判斷

需綜合臨床和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)有效：治療1—2小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻＜偃缗R床情況改善，PaCO2下降>16%，PH>7.30，PaO2>40mmHg，提示初始治療有效。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣終止指征

不能耐受面罩者。病情突然加重而無(wú)創(chuàng)通氣又不能糾正時(shí)。需建立人工氣道處理大量分泌物。生命體征極不穩(wěn)定，需建立人工氣道者。無(wú)創(chuàng)通氣治療無(wú)效，病情進(jìn)展性加重。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的原因1.適應(yīng)癥掌握不適宜。2.通氣形式和參數(shù)設(shè)定不合理。3.不耐受。4.罩和管道的重復(fù)呼吸。5.氣道阻塞。6.漏氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)1.使用簡(jiǎn)便靈敏，易于建立和撤除，允許間歇使用。2．保存鼻部的過(guò)濾、加濕加溫功能，使呼吸機(jī)相關(guān)肺炎極大減少。3．防止了氣管切開(kāi)或氣管插管的并發(fā)癥。4．有效、平安無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)5.使早期機(jī)械通氣成為可能。6.保存咳嗽、咳痰才能及說(shuō)話才能，進(jìn)步了舒適度。7.降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。8.可以進(jìn)入家庭長(zhǎng)期使用。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的局限性：1．通氣形式不夠豐富，監(jiān)測(cè)功能不全。2．有時(shí)通氣動(dòng)力不能滿足臨床需要。3．面罩漏氣帶來(lái)不適。4．不能有效的吸痰。5．胃腸脹氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與有創(chuàng)正壓通氣的比較無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連接方法罩或接口器插管或切開(kāi)死腔增大減小密閉緊固性較差好同步觸發(fā)要求較高要求稍低吸氣相壓力較低可較高無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與有創(chuàng)正壓通氣的比較

無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣鎮(zhèn)靜藥物使用不能可以患者舒適性和配合要求高低清除分泌物困難容易入