健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》和《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》及深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，結(jié)合我市實際，特制定本方案。一、總體要求牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)；聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。二、醫(yī)療救助對象范圍（一）救助對象類別。醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別實施分類救助。具體包括：特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）；城市低保對象和農(nóng)村低保對象（以下簡稱低保對象）；農(nóng)村返貧致貧人;納入防止返貧致貧監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶，下同）；過渡期內(nèi)不屬于特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人、農(nóng)村易返貧致貧人的已脫貧人（以下簡稱過渡期內(nèi)的已脫貧人）；城市低保邊緣家庭成員和農(nóng)村低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）；因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者似下簡稱因病致貧重病患者）。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助?？h級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別實行救助。（二）救助對象認定。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定（其中低保邊緣家庭成員由民政部門依申請認定）；農(nóng)村返貧致貧人、農(nóng)村易返貧致貧人及過渡期內(nèi)的已脫貧人由鄉(xiāng)村振興部門認定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保等部門認定。具體認定辦法按省民政廳、省醫(yī)保局和省財政廳制定的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、落實綜合保障政策（一）確保困難群眾應保盡保。推進全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農(nóng)村返貧致貧人、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人和已脫貧人定額資助標準按照省上規(guī)定執(zhí)行。適應人流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。（二）確保三重制度互補銜接。按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實施公平適度保障。增強大病保險補充減負功能，進一步完善職工大病保險制度，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平，繼續(xù)落實特困人員、孤兒、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。四、增強醫(yī)療救助托底功能（一）明確救助費用保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人負擔部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。嚴格執(zhí)行待遇清單制度，堅持基本保障標準，避免過度保障。除國家和省上另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。（二）實施分層分類救助。直接救助：對特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人和已脫貧人政策范圍內(nèi)個人自付部分實行直接救助，不設年度救助起付標準。年度醫(yī)療救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。其中：特困人員（孤兒）按1%的比例實行救助；農(nóng)村一、二類低保對象和城市低保全額保障對象按照75%的比例實行救助；農(nóng)村三、四類低保對象、城市低保差額保障對象和農(nóng)村返貧致貧人按照70%的比例實行救助；過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人和已脫貧人按60%的比例實行救助（其中，過渡期內(nèi)的已脫貧人救助比例按規(guī)定實行漸退）。依申請方式救助：對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經(jīng)申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策范圍內(nèi)住院及門診慢特病門診醫(yī)療費用（可追溯至申請之日前12個月內(nèi)），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為20元，因病致貧重病患者為50元；年度救助限額同直接救助一致。二次救助：在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的直接救助對象和依申請救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在一個自然年度內(nèi)累計超過60元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制（一）建立健全高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全防范化解因病致貧和因病返貧雙預警機制，結(jié)合實際合理確定監(jiān)測標準。重點監(jiān)測經(jīng)醫(yī)保政策支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人，做到及時預警。加強醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。（二）建立健全救助幫扶機制。經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。六、鼓勵社會力量參與救助保障（一）支持發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進醫(yī)療保障與慈善救助銜接，推進慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。（二）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。扶持引導開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導醫(yī)療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務（一）加快推進一體化經(jīng)辦。建立救助服務事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務協(xié)議管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗”辦理，提高結(jié)算服務便利性，實現(xiàn)救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務。（二）優(yōu)化救助申請審核程序。對直接救助對象進行系統(tǒng)標識，實行動態(tài)調(diào)整，納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。（三）提高綜合服務管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應標準實行救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（四）加強基金預算管理。建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度，積極推進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強化醫(yī)療救助基金預算管理，落實醫(yī)療救助投入保障責任，健全醫(yī)療救助基金財政專戶和支出專戶，?？顚Ｓ?，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。八、強化組織保障（一）加強組織領(lǐng)導。各縣區(qū)要落實主體責任，進一步健全完善委領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實惠。（二）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同工作機制，醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員（孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫(yī)保等相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定工作，同步做好信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人、農(nóng)村易返貧致貧人、過渡期內(nèi)的已脫貧人監(jiān)測管理和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。（三）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，大力推進醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，實現(xiàn)市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務全覆蓋。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。本方案由制定機關(guān)負責解釋，自2022年7月1日起實施?！督∪靥卮蠹膊♂t(yī)療保險和救助制度實施方案》的政策解讀健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，是國家和深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署。根據(jù)國家和省上相關(guān)政策，人民政府辦公室印發(fā)了《健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》，于2022年7月1日起施行?，F(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。一、制定背景和依據(jù)十三五以來，國家加快推進多層次醫(yī)療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展，但隨著改革向縱深推進，醫(yī)保制度托底保障功能不足、大病重病患者負擔較重問題尚沒有徹底解決。2021年10月28日，印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，指導各地做好重特大疾病醫(yī)療保障工作，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線。2022年2月25日，印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》，細化政策措施，明確責任分工，加強組織保障，要求省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)落實主體責任，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、參保群眾得到實惠。為貫徹落實國家和省上的決策部署，按照市政府安排，市醫(yī)保局結(jié)合我市工作實際，制訂了《健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》。二、主要內(nèi)容《實施方案》共包括總體要求、明確醫(yī)療救助對象范圍、實施綜合保障政策、強化醫(yī)療救助托底保障功能、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制、鼓勵社會力量參與救助保障、規(guī)范經(jīng)辦管理服務、加強組織保障等八部分，主要內(nèi)容總體遵循省上相關(guān)條款，落實省上工作要求，重點對城鄉(xiāng)低保對象相關(guān)政策標準，結(jié)合我市實際進行了細化區(qū)分，使我市的政策即符合國家和省上要求，又便于基層落地實施。第一部分總體要求，明確了指導思想和主要目標。第二部分醫(yī)療救助對象范圍，明確了救助對象類別和認定責任。一是統(tǒng)一救助對象類別。救助對象覆蓋困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括:特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人、農(nóng)村易返貧致貧人、過渡期內(nèi)的已脫貧人、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等七類人群。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別實行救助。二是精準認定救助對象。按照七類救助對象明確了認定部門，做到認定精準、應助盡助。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；農(nóng)村返貧致貧人、農(nóng)村易返貧致貧人及過渡期內(nèi)的已脫貧人由鄉(xiāng)村振興部門認定;因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保、財政等部門依據(jù)全省指導意見進行認定。第三部分落實綜合保障政策，對三重保障制度互補銜接和參保資助提出了明確要求。一是全力推進全民參保。做實做細參保繳費這個三重保障的基礎(chǔ)性工作，確保全部納入保障范圍，應保盡保。緊盯低收入人群等困難人員，實行分類資助政策，對特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農(nóng)村返貧致貧人、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人和已脫貧人實行定額資助，年度定額資助標準執(zhí)行全省統(tǒng)一標準。二是發(fā)揮三重保障合力。按照“先保險后救助”的原則，堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，進一步完善職工補充醫(yī)療保險制度，繼續(xù)落實對特困人員、孤兒、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人實行大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；強化醫(yī)療救助托底保障功能。第四部分增強醫(yī)療救助托底功能，明確了救助費用保障范圍和具體的分層分類救助標準。一是明確救助保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人負擔部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用），按規(guī)定給予醫(yī)療救助。二是實施分層分類救助。①對特困人員（孤兒）、低保對象、農(nóng)村返貧致貧人、過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人和已脫貧人政策范圍內(nèi)個人自付部分實行直接救助，不設年度救助起付標準。年度醫(yī)療救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。其中：特困人員（孤兒）按1%的比例實行救助；農(nóng)村一、二類低保對象和城市低保全額保障對象按照75%的比例實行救助；農(nóng)村三、四類低保對象、城市低保差額保障對象和農(nóng)村返貧致貧人按照70%的比例實行救助；過渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致