華法林應(yīng)用指南

華法林抗凝治療的實(shí)際應(yīng)用用藥參考藥物與臨床一、作用機(jī)制華的構(gòu)為3-α一苯基丙)－4型型)維生素K無(wú)法還原有性的原型(氫醌型)維生素K，阻止生素K的循環(huán)應(yīng)，干維素K依賴性血因Ⅱ、、、X的羧化，這些血子無(wú)活化僅留在體階段(有抗原，活性)，而達(dá)到凝目的。二、藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)服90分鐘后血濃度達(dá)到高峰。消旋體的華法林半衰期為3642小時(shí)，在血漿中主要與白蛋白結(jié)合。胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發(fā)現(xiàn)有華法林存在。華乎代代有作通泄進(jìn)只的原排出功的調(diào)的。華劑系，素需測(cè)?？鼓饕话闵诮o后24小時(shí)以內(nèi)，但抗凝作的峰值可延長(zhǎng)至7296小時(shí)，因此華法林不宜單獨(dú)用于急性抗栓的情況。急性栓首使用素者分肝素兩交至少4日后才可用素類(維持INR于治療圍兩以上)，以后林能抗。三、華法林的監(jiān)測(cè)使用華法必須監(jiān)測(cè)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)來(lái)調(diào)整用藥劑量NR=PRISI中II性(性)；PTR為受試者PT與正常血漿PT的比值。華法林的栓作用賴于凝酶原(Ⅱ)的下降，半衰期約為72小時(shí)。由于因子和蛋白C的半衰期短(68小時(shí))，應(yīng)華林后因子Ⅶ蛋白C的水平很下藥后期定的PT(INR)主要反映血漿因子Ⅶ的水平此時(shí)的INR不能反映體內(nèi)真實(shí)的抗栓水平換言之，即便INR達(dá)到目標(biāo)范圍，由于因子Ⅱ的水平尚未降低到有效水平，此時(shí)華法林的抗栓效果還未達(dá)標(biāo)。(一)華法林用藥劑量整中國(guó)人法林的始劑量議為于75歲的老年人和血的高患者應(yīng)從2g標(biāo)R一般為2．O一3．0。不推薦使用初始沖擊量，否則可使起抗凝作用的蛋白C活性迅速明顯下降，造成一過(guò)性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥。，多況用林法用然安但沒握之不用其具條地要用華抗變法定量使法試這法，絕全。用常定INR，第3天必測(cè)定IR，如時(shí)R在15以下，應(yīng)該增加0．5mg／d；如果INR在1．5不待7后R果R與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1mg／d。我們的觀察證明，起始劑量2mg會(huì)定R。據(jù)R值確定下次服華法林劑量，第1周至少查3次INR1周后改為每周1，第4。R達(dá)到標(biāo)值穩(wěn)后(連兩在治的標(biāo)圍)，每4周查次INR。如遇INR過(guò)高或低或由某原因變?nèi)A林的量應(yīng)據(jù)INR值和量整情確下觀察INR的時(shí)間。量整依據(jù)INR值，每次增減的量為O．5—1mg/d。每次調(diào)整劑量之前，應(yīng)仔細(xì)尋找INR發(fā)的R往R一現(xiàn)IR要IR不過(guò)35～4，3—7查IR。INR測(cè)定不過(guò)。使R病次IR，持IR在。(二)影響IR的素某些藥可通抑制維素K依賴性凝血子的合、增代謝除和干其他血途影響華林的代動(dòng)學(xué)。食中維素K攝人和收的動(dòng)影華法林療效肝能不全維生素K依賴的凝因子成障對(duì)華林的反增強(qiáng)高謝狀如甲狀功能亢進(jìn)增加血因的代，增強(qiáng)法林療效。維生素K是素K。1，表l華量表1 影響華林抗凝度的分疾病延長(zhǎng)凝酶原時(shí)、升高INR值的疾病血液惡質(zhì)、腫、發(fā)、甲亢膠原管病、臟疾、營(yíng)養(yǎng)良、充性心衰竭、染性炎、腹、黃疸維生素K缺乏縮短凝血酶原時(shí)間、降低INR值的疾病水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征2．合并用藥合并用藥，包括西藥和中藥，可能增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝療效，同時(shí)影響華法林的安全性。表2、3分別列出增、減弱林用藥者減林，考華量在人藥很，表4專門了響抗的藥。表2 增強(qiáng)華林抗凝用的部藥物分類 增強(qiáng)作用A類阿司匹林、泰松、甲酸、氯貝脂(安妥明)、磺胺類藥、磺舒B類氯霉素、別嘌呤醇單氨氧化抑制藥、硝唑(滅滴靈)、西咪替丁類阿奇霉素、紅霉、克霉素(甲紅霉素)、強(qiáng)力素、頭類、啶酸、丙沙星、諾氟沙、氧氟星、體石蠟D類奎尼丁、左旋甲狀素、苯雙胍E類水楊酸類、熱息痛、丙嗪、苯拉明F類鏈激酶、尿激酶、肝素注：A類藥物血漿蛋白親和力比法林強(qiáng)，爭(zhēng)結(jié)果使離的華法增多，抗作用增強(qiáng)；B類藥物抑制肝臟微粒酶，使華林的代謝低而增效；C類藥物減少維生素K吸收和響凝血原合；D類藥物能促華法林受體結(jié)合；E類藥物干擾血板功能使抗凝用更明；F類藥物具有溶栓或凝作用表3 減弱華林抗凝用的部藥物分類 減弱作用A類 制酸藥導(dǎo)瀉、灰霉素B類 安平比戊比魯特(眠能酯(寧，眠通)、素KC類 維素K、服避藥、激素注：A類藥物抑制華法林的吸收；B類藥物增加肝內(nèi)粒體酶合成；C類藥物包括維生素K、口服避孕和雌激等，競(jìng)有關(guān)酶白，促凝血因子、Ⅶ、、X的合成。表4 可能影響法林抗凝用的部中藥增強(qiáng)作用丹參、川、紅花、仁、益草、姜黃莪術(shù)、蛭、肉桂乳香、胡索、郁、虎杖、荊三棱、血藤、赤、王不行減弱作用地榆、蒲、白芨、余炭、節(jié)、小薊側(cè)柏、牙草、仙草、棕、茜草、麻、白茅根、槐、刺兒菜四、抗凝治療的適應(yīng)證(一)病所有的膜病應(yīng)接受栓治療(阿司匹林或者法林)周血管塞在風(fēng)性二尖病變明多于其形式的膜病，據(jù)推測(cè)在整個(gè)病過(guò)程發(fā)生率少為1／5。如合并房顫，發(fā)生率比律者提高7。病(窄大>mm)，應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，維持INR于2．O一3．0，否則口服司匹就可以。(二)換瓣術(shù)后栓療法換后的除功高，或出或重主沒有病起地訪地用。強(qiáng)烈推薦有機(jī)械瓣換病人接受期(永久)持R于5—35。法。凝3持R于2．O一3．O。如果生瓣置換人同合并房顫者手術(shù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)血栓應(yīng)長(zhǎng)口服華林治；如果往有血栓塞史，抗治療時(shí)間應(yīng)在3一12個(gè)月。他情長(zhǎng)口服阿匹林可。(三)非瓣膜性頗房顫人最本最有的治措是在療原疾的同考藥物電復(fù)，如房發(fā)生間于48小時(shí)，須在律前抗凝。復(fù)律成功者復(fù)后無(wú)維持性心，則須考長(zhǎng)期凝問。多個(gè)機(jī)試的薈分析示，非瓣病性顫病，不栓的人年卒中生率為4．5％，而口服凝治的病人為1．4％，腦卒中危險(xiǎn)下了68％；抗凝治療的病人大出血沒有顯著性增加；抗凝降低死亡率33。了2％，年腦卒中發(fā)生率不用藥組為8．1％，阿司匹林治療組為6．3％。在房顫已發(fā)生了腦栓塞的病人，口服抗凝劑降低年主要心血管事(血管性死亡、非致命性腦卒中、非致命性心肌梗死或周圍血管栓)47％，腦卒中危險(xiǎn)下降66％，抗凝組沒有病人發(fā)生腦出血。阿司匹林降低主要終點(diǎn)事件1％，腦卒中下降14％，與安慰劑照組比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差。發(fā)生一栓塞后期復(fù)的危險(xiǎn)很高必須及開始凝治療但過(guò)早凝又能使栓后腦織轉(zhuǎn)為血的危陛增。建議、小栓塞腦梗死腦卒后24小時(shí)CT證實(shí)無(wú)出血，再開始抗凝；而大梗死則需推遲至腦卒中后7天CT排除延長(zhǎng)血后才始抗凝療。于75歲持顫常服林治華林這人明于。高病于林感加但在的增還在的1NR水平，老年人獲得的實(shí)際抗栓水平更高，因此可以為所有同時(shí)存在其他血栓危險(xiǎn)因素的房顫病人都應(yīng)接受華法林抗栓治療。這些危險(xiǎn)因素包括先前的FI、周圍血管栓塞或腦卒中、高血壓室低濕尖、換他較明冠脈糖、，發(fā)功全房增大房減房發(fā)。年在6575歲如不存在他危因素口服法林者阿匹林都以齡小于65又不在引起栓栓的其他危險(xiǎn)因素口服阿匹林即。低危人定義為60人5中為1．3到12％。強(qiáng)烈推薦有適應(yīng)證的高危病人長(zhǎng)期口服抗凝劑，維持目標(biāo)INR25(20～30)，阿司匹林的效不如凝劑。陣發(fā)性顫發(fā)生栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)也增加的是否應(yīng)華法應(yīng)該主取決于人是否在引起栓栓塞其他險(xiǎn)因素。(四)電復(fù)律對(duì)于房顫大于48小時(shí)電復(fù)律的病，復(fù)律前抗凝3周維標(biāo)IR25(20—．0)，復(fù)律成功后抗凝4周，以免心部位收縮延恢復(fù)形新的栓栓。據(jù)報(bào)道，服奎尼丁復(fù)的栓塞發(fā)率在400個(gè)為1．5％建樣凝房。房緊的血不并房發(fā)可血在早用靜素(皮子素)和華血。復(fù)法用者素縮用間進(jìn)討以確前要口林3周并不分靠。(五)冠心病1．急性肌死急心梗溶后病，為周脈靜血栓的危人如壁肌死嚴(yán)左功不、充血心衰、圍動(dòng)或動(dòng)血栓病、維聲現(xiàn)室附血和顫應(yīng)肝基上時(shí)用法預(yù)血栓，目標(biāo)INR為25(20—30。2．冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防效果至少與阿司匹林相當(dāng)。(六)肺栓塞深靜血栓成一般做法，在素或分子素治的基上，24小時(shí)內(nèi)同時(shí)給予華法林口服，待給肝素4—5日上續(xù)2日INRI2．O，停用肝素維持法林服6個(gè)月上維持INR于20—．0。成(子VL,eiden)。(七)塞在急性血閉塞性周動(dòng)脈病肝素／或口抗凝藥可減少塞復(fù)發(fā)75％長(zhǎng)期口服抗凝藥物還可減少死亡率高危病人需終身抗凝或抗凝至誘因消失。腹股溝以下血管旁路30日以內(nèi)血栓形的發(fā)率在多試驗(yàn)為2％一7在栓閉的高病人推薦期口服凝劑加司匹林。美國(guó)胸科師學(xué)會(huì)(ACCP)推薦口服凝藥物適應(yīng)證及應(yīng)的INR范圍見表5．表5美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)(ACCP)推薦服抗凝藥的適應(yīng)證相應(yīng)的INR范圍適應(yīng)證 INR預(yù)防靜脈血栓形成(術(shù))治療靜脈血栓形成治療肺栓塞預(yù)防體循環(huán)栓塞生物瓣換瓣 2．03．0，值．5急性心肌梗(預(yù)循栓塞)瓣病房顫?rùn)C(jī)瓣瓣(高危) 25—35，目標(biāo)值3．0急性心肌梗(預(yù)心梗復(fù)發(fā))某些血栓人和抗脂抗體合征主動(dòng)脈內(nèi)葉機(jī)械性膜，竇心率 20—30，值2．5五、使用口服抗凝藥出血的處理物(華林)在血(尤血)事。為O．5％與IR增和75歲以上老年病人發(fā)生率有增加但國(guó)上BF和SPAFⅢ兩個(gè)試驗(yàn)顯示抗凝治療維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)15～3．0對(duì)此人群既安全、又能有效減少腦卒中的危險(xiǎn)，對(duì)此人群建議起始劑量從每日2mg。的R水僅1倍左右，藥必須要求監(jiān)測(cè)INR，據(jù)INR調(diào)整用藥的劑量。口服抗藥物輕出血情況多阿司林。常的出為口腔(牙齦)出血、鼻出、皮下斑或者腫、球結(jié)膜出血鏡下或肉眼血尿呼吸道血、經(jīng)增多黑便，絕大數(shù)經(jīng)期減量暫停服藥1～2次后出血得以控并逐吸收，血控后可恢治療劑量的INR水平，這種出多不響繼續(xù)療或致嚴(yán)重果。在INR控制良好的況下口服華林引的出血并癥主與手、創(chuàng)傷(外傷)以及局部損傷(如潰瘍病)有關(guān)。華法林起的出與INR高性在INR小于30時(shí)發(fā)生，尋起血險(xiǎn)素要險(xiǎn)包年于65歲、先前發(fā)生過(guò)腦卒中或胃腸道出血、共存的肝腎功能不全和同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物等。INR增高或出血的處(考)察R中高40一10．0)10—2．5mg素K1口可在24小內(nèi)升的INR迅下。1R于于50(術(shù))，那可減劑或藥次IR恢復(fù)標(biāo)值后量用輕度INR升高至用量。2如R在5．0以上于9．0，出理法其危林1—2次R恢復(fù)到目標(biāo)后重新量口；如病存在血的其危險(xiǎn)因，應(yīng)停一次法林同時(shí)口維生素K1—2g果轉(zhuǎn)R，如手拔，口維素K12～4使IR在24小時(shí)內(nèi)顯降如仍很，再服生素K11—．3．果IR過(guò)9．O素K13—5在24—8小使R明顯降低，需要重復(fù)口服維生素K1；如果要速逆轉(zhuǎn)INR或出現(xiàn)嚴(yán)的出或INR超過(guò)20，那么應(yīng)脈注維生素K110g，適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，維生素K1靜每12小時(shí)重復(fù)一次。停華法(INR2．O一3．)后約要4天INR才能恢至正水。對(duì)于期抗凝(顫)出合，考發(fā)風(fēng)理是找轉(zhuǎn)血因(如潰瘍病)，減凝如病同續(xù)血應(yīng)減低INR至2—2．5；在房顫伴持出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮減低INR至1．52．0，或改為口阿司林。大劑維生素K可致維素K。后1周內(nèi)法抵抗(效)，如抗，時(shí)用脈素。已維素1素K1不應(yīng)肌注給。脈注在R在6—8的IR可在1224小時(shí)內(nèi)得到矯正。由于維生素K，的半衰期短于華法林，有時(shí)需要重復(fù)應(yīng)用，嚴(yán)重出血時(shí)維生素K1應(yīng)和子、、及X的濃縮合用。對(duì)出血良反應(yīng)預(yù)防應(yīng)到：1．仔細(xì)詢問病，全面體和進(jìn)相應(yīng)的理檢查實(shí)驗(yàn)室查，找和注引起出的高危素；2．按監(jiān)測(cè)IR據(jù)R調(diào)；3．最；4．．5．；6．時(shí)；7．；8．。益(減塞)和險(xiǎn)(嚴(yán)血)的件(腦外)的要性并不相同，輕、中度出血對(duì)病人造成的傷害總體上應(yīng)小于血栓栓塞。并不是所有出血都應(yīng)減少華法林的劑量或者停用，停用的時(shí)間應(yīng)該權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。六、華法林抗凝治療的管理(一)血立血性率嚴(yán)臨和的但塞是治的一旦嚴(yán)于法血積的得發(fā)效栓，明栓的殘(一級(jí)防)。另血成現(xiàn)治預(yù)明避步發(fā)題血復(fù)遠(yuǎn)后(二預(yù)防)。有地發(fā)血疾臨科血是工使理，應(yīng)抗的生血。早在20紀(jì)60、，20紀(jì)0；20世紀(jì)0年。及(值)，凝(治)。20世紀(jì)0治血塞方特于病卒，進(jìn)重應(yīng)量性受抗診服抗凝效顯，血顯低人健況到改，質(zhì)顯高時(shí)抗診病教還了們療依性增自護(hù)識(shí)能?？乖谘廊鹊脤W(xué)為遍著研展和試的，學(xué)房中逐起重隨抗診范統(tǒng)抗的提高業(yè)門治給和來(lái)益國(guó)對(duì)門充認(rèn)夠。病業(yè)規(guī)范抗逐解。血門治化凝平栓人量病提降副方便治指，抗的自能。(二)病育訓(xùn)作應(yīng)凝，和凝旦癥能業(yè)治。事抗療醫(yī)在負(fù)栓診必一隨達(dá)并者關(guān)式呼機(jī)子郵。醫(yī)向其代抗的囑意傷后能規(guī)尤中構(gòu)成盡穩(wěn)在法同不用種血物因要他物當(dāng)負(fù)己抗凝療的生系，囑咐人醫(yī)院測(cè)INR；擇，手共理如診必術(shù)生共，手全至血。教及握的樣吃果知問教正每后給下次IR監(jiān)化告測(cè)I．NR的體間忘服之最在天上在二續(xù)常藥不能因記藥在二加藥。高導(dǎo)出風(fēng)高抗間控，的壓出者禁。定對(duì)或栓講家合件萬(wàn)業(yè)。(三)R的測(cè)監(jiān)測(cè)IR是華法林抗凝治安全和有的保證。P／INR測(cè)定的儀器有半)自動(dòng)血凝儀和床旁儀器。床旁儀器使用方便，一滴末梢或者靜脈全血，幾分鐘內(nèi)就可以測(cè)試完畢，直接讀出P／INR值，適用于血栓防治門診、急診或者夜間監(jiān)測(cè)，甚至可以像血糖儀一樣在家里應(yīng)用?，F(xiàn)市售的商品PT有ISI，只要能夠測(cè)定P，即可根據(jù)公式算出IN。使用INR使PT測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化，改善了監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高了不同試劑和測(cè)試系統(tǒng)的可比性，但仍存在一些問題。1INR定的確性試的ISI有關(guān)凝血酶試的ISI值越高，INR測(cè)定變異數(shù)大。對(duì)II對(duì)ISI值有影響，因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測(cè)定和矯正凝血活酶的ISI(LocalISI)一。3R。。由于源凝系統(tǒng)關(guān)凝因在肝合，功損害合減和／性低因此P／INR除用于監(jiān)測(cè)口服抗凝藥物以外，還以為功指判臟患嚴(yán)程，助重肝和為臟植要測(cè)標(biāo)篩術(shù)