第二章 護理診斷

第二章護理診斷第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四思考討論患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫快5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院?；颊弋斈?月初洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一個蠶豆大小的無痛性腫快，未與重視。腫快進行性增大，至6月時約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四第九章護理診斷（1）第一節(jié)護理診斷概述護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介護理診斷的定義、類型護理診斷的組成護理診斷的記錄（或陳述）護理診斷的分類護理診斷的基本方法第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四教學目標1.解釋概念：護理診斷、現(xiàn)存的護理診斷、危險的護理診斷、健康的護理診斷、相關(guān)因素、危險因素2.解釋分析相關(guān)危險因素的方面3.說出護理診斷的組成、陳述方法4.說出功能性健康型態(tài)11個型態(tài)的名稱5.初步解釋功能性健康型態(tài)11個型態(tài)6.能運用四步驟法對提供病例進行分析并初步提出護理診斷第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介NANDA

北美護理診斷協(xié)會NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四二、護理診斷的定義、類型定義：護理診斷(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。

第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四對護理診斷概念的理解：個人家庭社區(qū)對現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應的臨床判斷第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷可能的護理診斷第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)

對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關(guān)對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中反復訴害怕拆線疼痛。護理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)。對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷心理方面的反應第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)對護理診斷概念、類型的分析危險的診斷生理方面的反應第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護理診斷：有自理能力缺陷的可能對護理診斷概念、類型的分析可能的診斷生理方面的反應第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四三、

護理診斷的組成請看一個完整的護理診斷第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】病理生理因素：

各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收等治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四1.名稱

2.定義3.診斷依據(jù)

4.相關(guān)因素

診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標準，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。

相關(guān)因素指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素三、

護理診斷的組成第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

對相關(guān)因素的分析①病理生理方面的因素：

疾病引起的各種改變。

②治療方面的因素：

治療措施引起的改變:如用藥、檢查、手術(shù)等。③情境方面的因素

指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。

④成熟方面因素

成長過程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當父母等。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四四、護理診斷的記錄（或陳述）

1.現(xiàn)存問題的護理診斷:

用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:

診斷名稱：癥狀體征：與……有關(guān)舉例:語言溝通障礙:不能說話:與氣管插管有關(guān)。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四四、護理診斷的記錄（或陳述）

2.危險的和可能的護理診斷:

用二段式陳述，即PE

表述方法:

危險的護理診斷→有……的危險:與……有關(guān)可能的護理診斷→有……的可能:與……有關(guān)舉例:

有皮膚完整性受損的危險:與昏迷、大小便失禁有關(guān)有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四四、護理診斷的記錄（或陳述）

3.健康的護理診斷:

用一段式陳述，即P。表述方法:

有……增強的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強的潛力

第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

一、概念健康感知：是個體、家庭、社區(qū)對健康的認識，如判斷和評價個人的健康狀況，是否知曉如何達到良好的健康狀況，如何維持良好的健康狀況等。健康管理：可以理解為生活行為方式、如何促進健康（預防疾病與保?。?、疾病狀態(tài)下如何促進康復的行為方式。第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

1.平時健康狀況的評價：很好、好、中或差2.對現(xiàn)在健康狀況的態(tài)度：疾病目前的狀況、對疾病的認識、對治療護理的要求，遵醫(yī)行為情況。3.身心發(fā)展狀況：身體發(fā)育、心理社會發(fā)展等4.有否不健康的心理、行為表現(xiàn)：如個人衛(wèi)生差、適應能力差等。二、評估內(nèi)容—健康感知方面：第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

二、評估內(nèi)容—健康感知方面：1.日常保健措施是否恰當：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式2.嗜好方面：煙、酒、用藥習慣、飲食嗜好等3.預防保健方面：預防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應對應激等方面的技能技巧，也可評估該方面的知識。第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

三、評估方法主要是采用觀察和會談的方法。

對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院。患者今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進行性增大，至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。平素身體健康。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無類似病史。體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常。陽性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動。鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：

患者平時的自我保健意識、知識如何？“無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”

——可以說明有關(guān)的保健知識缺乏.2.營養(yǎng)代謝：

目前尚無問題?！绑w溫正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等”

3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

病例分析4.活動-運動型態(tài)：

“各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。5.睡眠-休息型態(tài)：

資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習慣等需要進行焦點性評估。6.認知-感知型態(tài)：

感覺無異常，但認知部分缺乏資料，患者對手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？

第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

病例分析7.自我感知-自我概念型態(tài)：

缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應？有什么情緒和行為的改變？對治療及預后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)：

資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何？9.性-生殖型態(tài)：

生殖無問題。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

病例分析10.應對-應激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價值-信念型態(tài)：缺乏資料。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四六、護理診斷的基本方法

——四步驟法1.分析資料：

1）復習資料，補齊空缺

2）分析資料，找出有改變的部分

2.提出護理診斷的問題部分3.確定相關(guān)/危險因素4.書寫完整的護理診斷第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四護理診斷練習1

江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。

護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四護理診斷練習2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：

1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān)

2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān)

3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四小結(jié)第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四第一節(jié)護理診斷概述護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介護理診斷的定義、類型護理診斷的組成護理診斷的記錄（或陳述）護理診斷的分類護理診斷的基本方法第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四形成性練習第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四1.護理診斷的組成部分有（

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