《脂肪性肝病診療指導(dǎo)》解讀(威海年度會(huì))

非酒精性脂肪性肝病和

酒精性肝病診療(zhěnliáo)指南

解讀

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組

（2006年2月修訂）中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)消化內(nèi)科王炳元第一頁，共五十七頁。精選ppt背景95年南京召開第一次全國酒精性肝病學(xué)術(shù)研討會(huì)01年8月中華肝病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組成立，同年制定(zhìdìng)《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中華肝臟病雜志2001;9:32502.5召開了全國脂肪肝和酒精性肝病學(xué)術(shù)研討會(huì)05.6召開了全國脂肪肝和酒精性肝病學(xué)術(shù)研討會(huì)2006年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病診療指南》中華肝臟病雜志2006;14(3):161第二頁，共五十七頁。精選ppt非酒精性脂肪性肝病臨床診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀(zhèngzhuàng)及體征可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共五十七頁。精選ppt非酒精性脂肪性肝病臨床(línchuánɡ)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1、2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷非酒精性單純性脂肪肝具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)肝生物化學(xué)檢查基本正常存在代謝綜合征或不明原因(yuányīn)性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；

影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1～3項(xiàng)或第1項(xiàng)和第4項(xiàng)者即可診斷非酒精性脂肪性肝炎1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1、2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷

NASH相關(guān)肝硬化具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化第四頁，共五十七頁。精選ppt酒精性肝病臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響(yǐngxiǎng)臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征AST、ALT、GGT、總膽紅素、PT和MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等符合第1、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或第1、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合第1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診酒精性肝病酒精量換算公式為：g=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8第五頁，共五十七頁。精選ppt酒精性脂肪性肝病臨床分型診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微(qīngwēi)異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。

酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化指標(biāo)標(biāo)志（透明質(zhì)酸、IIIⅢ型膠原、ⅣIV型膠原、層黏粘連素蛋白）、GGT、AST/ALT、膽固醇、Apo載脂蛋白-A1、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo)并非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。

第六頁，共五十七頁。精選ppt脂肪肝的B超診斷(zhěnduàn)肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍彩色(cǎisè)多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色(cǎisè)血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整輕度:第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者中度:第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者重度:第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者第七頁，共五十七頁。精選ppt脂肪肝的CT診斷(zhěnduàn)彌漫性肝臟密度降低(jiàngdī)，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1輕度:肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者中度:肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者重度:肝/脾CT比值≤0.5者第八頁，共五十七頁。精選ppt脂肪(zhīfáng)變依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本(biāoběn)量的范圍，分為4度（F0～4）F0:<5%F1:5%～30%F2:31%～50%F3:51%～75%F4:>75%第九頁，共五十七頁。精選ppt脂肪(zhīfáng)性肝炎依據(jù)炎癥程度把炎癥分為３級（G0～3）G0:

無炎癥G1:

腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死(huàisǐ)G2:

腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕～中度炎癥G3:

腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕至中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥第十頁，共五十七頁。精選ppt纖維化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期（S0～4）S0:

無纖維化S1:

腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化S2:

纖維化擴(kuò)展(kuòzhǎn)到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化S3:

纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化S4:

肝硬化第十一頁，共五十七頁。精選ppt非酒精性脂肪性肝病治療(zhìliáo)最初評估1.相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，并證實(shí)NAFLD的診斷；2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3.代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態(tài)；4.其他，對包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥(fúyào)史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全面評估。第十二頁，共五十七頁。精選ppt治療(zhìliáo)對策1.防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅲ）。2.基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整(tiáozhěng)、中等量有氧運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活方式和行為（Ⅲ）。3.避免加重肝損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素；第十三頁，共五十七頁。精選ppt治療(zhìliáo)對策4.減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速的NAFLD患者，多需要通過改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月<0.45kg，或體重指數(shù)（BMI）>27kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物(yàowù)，每周體重下降不宜超過1.2kg（兒童每周不超過0.5kg）；BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ）。第十四頁，共五十七頁。精選ppt治療(zhìliáo)對策5.胰島素增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量異常、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。6.降血脂藥：血指紊亂經(jīng)基礎(chǔ)(jīchǔ)治療和（或）應(yīng)用減肥降糖藥物3-6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需考慮加用貝特類他汀類或普羅布考等降血脂藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。第十五頁，共五十七頁。精選ppt治療(zhìliáo)對策7.針對肝病的藥物：NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6個(gè)月仍無效，以及肝活檢證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(jīngguò)者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可以藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ），但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。第十六頁，共五十七頁。精選ppt治療(zhìliáo)的監(jiān)測1.自我驗(yàn)效及監(jiān)測，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標(biāo)，例如作簡單的圖表記錄，以供醫(yī)患之間進(jìn)行評估（Ⅲ）；2.原發(fā)疾病和肝病相關(guān)癥狀和體征的評估，需警惕體重下降過快（每月體重下降大于5kg)導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）；3.代謝綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察（Ⅲ）；4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲(chǔ)備的評估，后者可采用Child-Pugh分級和（或）MELD評分系統(tǒng)；5.影像學(xué)評估肝臟脂肪浸潤的程度及分布類型（Ⅲ）；6.肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)(dòngtài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Ⅲ）；7.肝活體組織檢查評估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測治療的效果、安全性及評估預(yù)后（Ⅲ）；8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（Ⅲ）。第十七頁，共五十七頁。精選pptALD的治療，雖然在不同的階段(jiēduàn)不盡相同，但總的治療原則大致相似，其重點(diǎn)在于ALD治療(zhìliáo)的重點(diǎn)恢復(fù)酒精及其代謝產(chǎn)物造成的肝臟病理損傷和代謝紊亂，避免(bìmiǎn)及逆轉(zhuǎn)肝纖維化的發(fā)生。第十八頁，共五十七頁。精選ppt一、戒酒(jièjiǔ)（abstinence）戒酒是ALD治療關(guān)鍵(guānjiàn)的措施之一一、戒酒(jièjiǔ)（abstinence）戒酒可明顯提高ALD患者的生存質(zhì)量4-8w左右AFL可恢復(fù)或明顯改善第十九頁，共五十七頁。精選ppt一、戒酒(jièjiǔ)（abstinence）GGT和肝腫大可較快恢復(fù)(huīfù)至正?？墒笰H的肝功能迅速(xùnsù)好轉(zhuǎn)明顯提高AH的生存率對于輕微AF可不繼續(xù)發(fā)展肝硬化已充分形成且有門脈高壓和食管靜脈曲張者，戒酒也難以逆轉(zhuǎn)，但可改善活動(dòng)進(jìn)程減少并發(fā)癥第二十頁，共五十七頁。精選ppt一、戒酒(jièjiǔ)（abstinence）一、戒酒(jièjiǔ)（abstinence）事實(shí)上，真正能夠堅(jiān)持(jiānchí)長期、徹底戒酒的病例很少。OrregoH等對AH患者進(jìn)行2年的追蹤研究表明，只有不足10%的患者能堅(jiān)持戒酒，其余患者均有不同程度的飲酒。目前已在歐洲國家上市的抗乙基藥物acamprostat，可幫助酗酒者安全有效地脫離酒精，且該藥是水溶性的，能通過血腦屏障，副作用很少，是目前公認(rèn)的較為安全的戒酒藥物。第二十一頁，共五十七頁。精選ppt二、營養(yǎng)支持(zhīchí)治療營養(yǎng)支持治療是與戒酒(jièjiǔ)等同的關(guān)鍵措施VA（Veteransadministration）305例AH的75%以上(yǐshàng)營養(yǎng)不良和消瘦早期的營養(yǎng)支持治療——不僅能夠糾正體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的減少或失衡、減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，還能夠明顯提高機(jī)體對其他藥物治療的反應(yīng)。第二十二頁，共五十七頁。精選ppt二、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療對于ALD患者，應(yīng)提供碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪均衡的營養(yǎng)(yíngyǎng)。g/Kg體重）；脂肪的攝入要含有一定比例的不飽和脂肪酸，對于消化不良的患者，需要提供中鏈脂肪酸。

二、營養(yǎng)支持(zhīchí)治療第二十三頁，共五十七頁。精選ppt二、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療熱量的供給要根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況來定：肥胖患者要適量減少，營養(yǎng)不良及病情(bìngqíng)嚴(yán)重者需要腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。對于慢性酗酒者，有時(shí)需要靜脈輸注氨基酸尤其是支鏈氨基酸來維持正氮平衡。

二、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療第二十四頁，共五十七頁。精選ppt證據(jù)等級定義I隨機(jī)對照試驗(yàn)II-1非隨機(jī)對照試驗(yàn)II-2分組或病例對照分析研究II-3多時(shí)間系列，明顯非對照實(shí)驗(yàn)III專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述推薦意見的證據(jù)(zhèngjù)分級

三、藥物(yàowù)治療第二十五頁，共五十七頁。精選ppt藥物治療(zhìliáo)酒精性肝炎治療藥物證據(jù)等級益處皮質(zhì)激素（重癥酒精性肝炎）I＋＋＋已酮可可堿II-1＋＋腸內(nèi)營養(yǎng)II-1＋＋I(xiàn)nfliximabII-2＋分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)II-2＋抗氧化劑－胰島素/胰高糖素－同化激素--丙硫氧嘧啶--StewartSF,DayCP.JHepatol2003;38:S2-13第二十六頁，共五十七頁。精選ppt藥物(yàowù)治療酒精性肝硬化治療藥物證據(jù)等級益處丙硫氧嘧啶II-1＋＋S-腺苷蛋氨酸II-1＋＋多烯磷脂酰膽堿II-1＋＋水飛薊素-秋水仙堿--StewartSF,DayCP.JHepatol2003;38:S2-13三、藥物(yàowù)治療第二十七頁，共五十七頁。精選ppt三、藥物(yàowù)治療1.維生素及微量元素2.水飛薊素3.S-腺苷蛋氨酸

（S-adenosyl-L-methionine,SAMe）4.多不飽和磷脂(línzhī)(polyunsaturatedlecithin)5.對抗和改善(gǎishàn)乙醇代謝的藥物6.熊去氧膽酸7.中藥治療和生物治療第二十八頁，共五十七頁。精選ppt三、藥物(yàowù)治療1.維生素及微量元素維生素B1對于(duìyú)預(yù)防神經(jīng)病變及Wernicke腦?、贁z入不足；②腸道吸收減少；③肝內(nèi)維生素代謝障礙；④疾病后期(hòuqī)腸道黏膜屏障衰竭慢性飲酒者，常有鋅、硒缺乏ALD患者存在鐵的吸收增多，除非有確切證據(jù)表明鐵缺乏，鐵的補(bǔ)充要慎重第二十九頁，共五十七頁。精選ppt2.水飛薊素三、藥物(yàowù)治療2.水飛薊素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究證實(shí)，水飛薊素為重要(zhòngyào)的抗氧化劑，具有保護(hù)細(xì)胞膜及其他生物膜的穩(wěn)定性、清除自由基、抑制肝纖維化、刺激蛋白質(zhì)合成抑制TNF-α的產(chǎn)生等作用。推薦劑量為300-500mg/d，分2-3次服用。第三十頁，共五十七頁。精選ppt三、藥物(yàowù)治療1.維生素及微量元素2.水飛薊素3.S-腺苷蛋氨酸

（S-adenosyl-L-methionine,SAMe）SAMe作為甲基的供體參與甲基化反應(yīng)(fǎnyìng)，促進(jìn)谷胱甘肽的合成，從而起到抗氧化的作用;通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促進(jìn)膽紅素代謝，肝內(nèi)淤膽型的ALD治療具有重要的作用。第三十一頁，共五十七頁。精選ppt多烯磷脂酰膽堿(dǎnjiǎn)（PPC）是從大豆中高度濃縮提取的一種磷脂，主要活性成分為多聚磷脂酰膽堿二酰甘油，或多聚乙酰卵磷脂，是構(gòu)成所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的重要組成部分。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性卵磷脂相同，但因它含有豐富的多種多價(jià)不飽和脂肪酸（亞油酸、亞麻酸和油酸），所以在功能上比體內(nèi)的磷脂更卓越。

三、藥物治療4.多不飽和磷脂(polyunsaturatedlecithin)

/多烯磷脂酰膽堿（PPC）第三十二頁，共五十七頁。精選ppt生物膜主要由脂類和蛋白質(zhì)構(gòu)成，肝細(xì)胞膜的脂類占65％左右，且主要為磷脂酰膽堿。流動(dòng)性是生物膜的特性之一，決定膜內(nèi)的細(xì)胞器與膜外的物質(zhì)交換，包括被動(dòng)彌散和主動(dòng)輸送，吞飲和排粒作用。有研究表明，生物膜的流動(dòng)性最易受致病因素影響，其功能正常是細(xì)胞行使生理功能的一個(gè)重要因素，僅僅生物膜流動(dòng)性異常就可造成(zàochénɡ)細(xì)胞功能紊亂或破壞。

三、藥物治療4.多不飽和磷脂(polyunsaturatedlecithin)

/多烯磷脂酰膽堿（PPC）第三十三頁，共五十七頁。精選ppt在肝臟由SAM提供甲基，由磷脂酰乙醇胺轉(zhuǎn)甲基酶（PEMT）催化，通過磷脂酰乙醇胺的甲基化而生成PPC，從而組成細(xì)胞膜的骨架。合成1mol磷脂酰膽堿大約需要(xūyào)3molSAM，所以與其他的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)相比，其對SAM的缺乏尤為敏感。

三、藥物治療4.多不飽和磷脂(polyunsaturatedlecithin)

/多烯磷脂酰膽堿（PPC）第三十四頁，共五十七頁。精選pptAleynikSI等用乙醇喂飼大鼠，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)SAM明顯降低，同時(shí)伴有GSH降低和HNE升高，表明細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷。而同時(shí)加用PPC可明顯抑制乙醇導(dǎo)致的SAM降低，恢復(fù)GSH水平，也能升高對照組SAM和GSH，降低HNE。PPC通過提供不飽和長鏈磷脂酰膽堿而節(jié)省SAM的消耗，從而恢復(fù)SAM，補(bǔ)充GSH，這可能(kěnéng)是PPC糾正乙醇導(dǎo)致的氧應(yīng)激的又一機(jī)制。

三、藥物治療4.多不飽和磷脂(polyunsaturatedlecithin)

/多烯磷脂酰膽堿（PPC）第三十五頁，共五十七頁。精選ppt三、藥物治療4.多不飽和磷脂(polyunsaturatedlecithin)

/多烯磷脂酰膽堿（PPC）在ALD動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)酒精可致線粒體膜磷脂的改變(gǎibiàn)。lieber等人通過狒狒實(shí)驗(yàn)證實(shí)提供多不飽和磷脂能穩(wěn)定線粒體膜，減輕酒精引起的氣球樣變性。

PPC能夠抑制細(xì)胞色素P450IIE1的含量及活性，減少自由基的產(chǎn)生，增強(qiáng)過氧化氫酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽還原酶的活性，促進(jìn)肝臟(gānzàng)膠原的降解、抑制肝纖維化的發(fā)生。第三十六頁，共五十七頁。精選ppt酒精+正常飲食喂養(yǎng)(wèiyǎng)7年的狒狒中酒精性肝損傷的發(fā)展過程肝硬化間隔纖維化靜脈周圍纖維化脂肪正常++++++++++++++++++01234567年Lieber,C.S.etal.:Gastroenterology1994;106:152-9第三十七頁，共五十七頁。精選ppt酒精(jiǔjīng)+PPC飲食喂養(yǎng)的狒狒中酒精性肝損傷的發(fā)展過程Lieber,C.S.etal.:Gastroenterology1994;106:152-901234567肝硬化間隔纖維化靜脈周圍纖維化脂肪變正常++++++++++++++++++年第三十八頁，共五十七頁。精選ppt酒精性肝損的機(jī)制(jīzhì)

酒精乙醛(yǐquán)免疫(miǎnyì)應(yīng)答乙醛氧化應(yīng)激線粒體纖維化星形細(xì)胞TGF-βKUPFFER細(xì)胞激活GSH降低TNF-敏感性線粒體損傷化學(xué)增活素(氧化亞氮)細(xì)胞因子(TNF-,others)類花生酸類物質(zhì)(血栓素)SchenkerS,HoyumpaAM:J.Lab.Clin.Med.1999;134:433-436TNF-:

腫瘤壞死因子GSH:谷胱甘肽TGF-β:

腫瘤生長因子β

炎癥/免疫/壞死/細(xì)胞凋忘反應(yīng)易善復(fù)升高修復(fù)肝細(xì)胞膜，減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生抑制星形細(xì)胞增殖抑制KUPFFER細(xì)胞減少線粒體損傷阻止肝纖維化進(jìn)程易善復(fù)治療酒精性脂肪肝第三十九頁，共五十七頁。精選pptAleynikM.K.etal:Alcohol.Clin.Exp.Res.1999:23;96-100CYP2E1含量(pmol/mg蛋白質(zhì)(均數(shù)+SEM)A0100200300400對照酒精PPC酒精+PPCP<0.001P<0.001CYP2E1活性(nmol/min/mg蛋白質(zhì))(均數(shù)+SEM)02468101214P<0.001P<0.001B對照酒精PPC酒精+PPC補(bǔ)充PPC可減少自由基生成，降低氧化應(yīng)激，防治(fángzhì)酒精性肝損傷易善復(fù)對細(xì)胞色素(sèsù)CYP2E1含量和活性的抑制作用第四十頁，共五十七頁。精選ppt易善復(fù)有效(yǒuxiào)抑制腫瘤壞死因子TNF-α____P<0.001___________P<0.01___________________P<0.05_____________TNF-α（腫瘤(zhǒngliú)壞死因子）的濃度(pg/ml,n=5)第四十一頁，共五十七頁。精選pptSAMe,nmol/g;Mean+/-SEMGSH,μmol/g;Mean+/-SEMFig.1.酒精和/或EPL在肝臟的效應(yīng)(xiàoyìng)

小鼠的S-腺苷蛋氨酸(SAMe)改變。EPL能有效減弱就近引起的SAMe的減少

*P<0.05,***P<0.001vs對照組;**P<0.01vs酒精組Fig.2.酒精和/或EPL在肝臟的效應(yīng)(xiàoyìng)。EPL能降低酒精引起的氧化應(yīng)激導(dǎo)致GSH谷胱甘肽的減少*P<0.05,**P<0.01vs對照組;#P<0.01vs酒精組AleynikSI,LieberCS:Alcohol&Alcoholism2003;38:208-212*********#易善復(fù)能有效增加(zēngjiā)細(xì)胞內(nèi)SAMe和GSH的含量第四十二頁，共五十七頁。精選ppt三、藥物(yàowù)治療1.維生素及微量元素5.對抗和改善乙醇(yǐchún)代謝的藥物

美他多辛是維生素B6的衍生物，化學(xué)名稱為吡哆醇L-2吡咯烷酮羧酸鹽。它能增加酒精代謝相關(guān)酶類的活性，加速酒精的代謝清除，防止酒精引起的細(xì)胞膜脂質(zhì)成分改變和氧化還原系統(tǒng)失衡，還能改變酒精相關(guān)的精神和行為異常(yìcháng)。適用于急慢性酒精中毒、ALD、戒酒綜合征。推薦劑量為1.5g，分三次餐后服用第四十三頁，共五十七頁。精選ppt6.熊去氧膽酸（UDCA）三、藥物(yàowù)治療

UDCA具有促進(jìn)膽汁分泌并改變?nèi)祟惸懰岢氐慕M成（替換膽汁酸池中毒性疏水性膽酸）、直接細(xì)胞保護(hù)作用、穩(wěn)定生物膜、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、以及降低血液總膽固醇等廣泛生物學(xué)效應(yīng)。

UDCA可改善酒精(jiǔjīng)性肝炎患者的血液生化和纖維化指標(biāo)，而UDCA治療NASH的研究雖起步較晚，但至今至少已有8項(xiàng)英文報(bào)道的臨床研究，其中不乏高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)。

第四十四頁，共五十七頁。精選ppt7、中藥(zhōngyào)治療目前(mùqián)關(guān)于中藥治療ALD大多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。有文獻(xiàn)報(bào)道的如抗纖復(fù)方1號能抑制HSC活化，促進(jìn)膠原降解；861合劑能促進(jìn)膠原降解，減少細(xì)胞因子的釋放；清肝活血方劑可增強(qiáng)酒精代謝酶的活性，增加抗氧化酶及谷胱甘肽的活性，從而減輕酒精的肝毒性[6]；刺五加提取物30KD糖蛋白（GF-AS）可誘導(dǎo)HSC凋亡，減輕肝纖維化等。三、藥物(yàowù)治療第四十五頁，共五十七頁。精選ppt生物(shēngwù)治療近幾年對于ALD的治療集中于拮抗細(xì)胞因子的作用上。①TNF-α單克隆抗體代表性的藥物(yàowù)有infliximab等；②抗TGF-β抗體能抑制大鼠HSC活化、抑制肝纖維化③通過隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床實(shí)驗(yàn)評價(jià)皮下注射IGF-Ⅰ（20mg/kg/d），連續(xù)4個(gè)月治療AC患者，提示IGF-Ⅰ可提升血漿白蛋白水平，改善AC患者的能量代謝；④Y-40138可調(diào)控TNF-α、IFN-α等細(xì)胞因子，降低ALD患者ALT、AST水平，其作用優(yōu)于TNF-α單克隆抗體。

三、藥物(yàowù)治療第四十六頁，共五十七頁。精選ppt四、肝移植術(shù)

與其他慢性肝病的終末期相同，肝移植也是AC的主要適應(yīng)癥，但在器官短缺的年代對ALD患者進(jìn)行移植會(huì)影響(yǐngxiǎng)民眾及捐獻(xiàn)者對器官移植的態(tài)度。第四十七頁，共五十七頁。精選ppt四、肝移植術(shù)

在移植前要求①患者應(yīng)有良好的精神狀況；②沒有其他嚴(yán)重(yánzhòng)肝外臟器酒精性損害的證據(jù)；③必須戒酒6個(gè)月以上。匹滋堡肝移植中心的觀察結(jié)果顯示，在330例AC患者行肝移植病例中，有23例重新酗酒，手術(shù)后6個(gè)月至2年期間行肝活檢，發(fā)現(xiàn)22例有AH，因此有無戒酒是術(shù)后是否復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。

第四十八頁，共五十七頁。精選ppt五、AH的治療(zhìliáo)

AH是酒精(jiǔjīng)濫用引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般都有短期內(nèi)大量飲酒的病史，它可以與AFL和AC并存，多通過臨床生化檢查或肝穿刺活檢來證實(shí)。對于重癥AH，若不進(jìn)行治療，50%的患者2個(gè)月內(nèi)死亡，對于應(yīng)用皮質(zhì)醇治療的病例，80%生