二尖瓣狹窄講課

二尖瓣狹窄講課第一頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。心臟瓣膜瓣膜向心室或動脈方向開放單向閥門瓣膜的口徑保持一定血量第二頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。何謂心臟瓣膜病?ValvularHeartDisease第三頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。心臟瓣膜病(ValvularHeartDisease)概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸形、退行性改變、缺血、外傷等所致的一個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。正常收縮正常舒張狹窄關(guān)閉不全第四頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。心臟為何會有瓣膜病?風(fēng)濕性心臟病先天性畸形缺血性壞死：冠心病、心肌梗死退行性病變感染性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌、真菌等第五頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。什么是“二尖瓣狹窄”？

(Mitralstenosis,MS)第六頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。二尖瓣狹窄(mitralstenosis)正常成人二尖辯口面積為4.0～6.0cm2，當(dāng)二尖瓣口的面積因某種原因變小時(shí)(當(dāng)瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25％的病人為單純二尖瓣狹窄，約40％的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。Ningyifuyuan第七頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。病理瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄；瓣葉鈣化進(jìn)一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。Ningyifuyuan第八頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。二尖瓣狹窄

(MS,mitralstenosis)狹窄程度正常輕中重

瓣口面積(cm2)4～62～1.51～1.5＜1.0第九頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。二尖瓣狹窄病理生理（PathophysiologyofMS）左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力第十頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。心臟血流動力學(xué)左心房左心室右心房右心室第十一頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。

二尖瓣狹窄

左房壓力↑肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑

左室充盈不足

心輸出量↓肺淤血、肺水腫肺小動脈硬化

肺動脈壓↑

勞力性呼吸困難右室肥大右心衰

第十二頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。無癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐(一)臨床表現(xiàn)

二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）第十三頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）1、呼吸困難：

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯第十四頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。2、咯血：1）支氣管靜脈破裂鮮血2）微血管破裂血性痰3）急性肺水腫粉紅色泡沫痰4）肺梗死伴咯血暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管咳嗽4、擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)聲嘶

二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）Ningyifuyuan第十五頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）

心臟外體征

二尖瓣面容：見于部分病人。第十六頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。

二尖瓣狹窄的體征（心臟體征）

①心尖博動正常或不明顯②心尖區(qū)可聞第1心音亢進(jìn)、開瓣音③心尖部舒張期“隆隆”樣雜音伴震顫為特征性體征，。輕度二尖瓣狹窄的病人雜音可不明顯，需于活動后左側(cè)臥位時(shí)才能聽到。嚴(yán)重狹窄的病人可無雜音，稱為啞型二尖瓣狹窄。第十七頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。

右心衰竭體征頸靜脈征肝臟腫大下肢水腫二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）第十八頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。肺動脈高壓和右室擴(kuò)大的體征肺動脈高壓時(shí)有肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或伴分裂。肺動脈擴(kuò)張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及Graham—Steell雜音。右室增大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。第十九頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。心電圖

電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫．心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣Ｐ波(二)特殊檢查第二十頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ>0.12s伴切跡，PV1終末負(fù)向電量增大；肺高壓時(shí)可有右室肥厚。

IIV1第二十一頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。X線檢查

左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血MS----輔助檢查左房正常心影MS心影第二十二頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。

二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)第二十三頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。MS輔助檢查超聲心動圖

M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動第二十四頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。鑒別診斷1、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位的改變而改變，其前有腫瘤撲落音,超聲心動圖可資鑒別。Ningyifuyuan第二十五頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。2、嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全（Austin-Flint雜音）：不伴第l心音亢進(jìn)和開瓣音，有嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全的體征，超聲心動圖可資鑒別。第二十六頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。3、相對性二尖瓣狹窄：在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血的病人，二尖瓣口的面積雖然正常，但流經(jīng)二尖瓣口的血流量增加，造成相對性二尖瓣狹窄。此種病人也可有舒張期雜音，但不伴第一心音亢進(jìn)和開瓣音。超聲心動圖可資鑒別。第二十七頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。4、縮窄性心包炎：縮窄如發(fā)生于左房室溝處將產(chǎn)生舒張期雜音：心包炎病史、胸片示心包鈣化、超聲心動圖示二尖瓣口面積無變小、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)無增粗和鈣化等可資鑒別。Ningyifuyuan第二十八頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。MS----并發(fā)癥心房顫動：常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見第二十九頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。心臟瓣膜病的治療

Therapy內(nèi)科治療－－過渡措施強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。┑谌摚庉嬘谛瞧诹菏稽c(diǎn)分。

(一)一般治療1．原則：對于風(fēng)心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動及預(yù)防感染性心膜炎

2．具體措施：①一般堅(jiān)持至患者40歲甚至終生每月應(yīng)肌注長效青霉素120萬。②避免劇烈體力活動，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時(shí)輔以利尿劑第三十一頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。(二)并發(fā)癥的處理咯血處理：a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油等)。c.適當(dāng)應(yīng)用止血劑，但不宜應(yīng)用垂體后葉素（含抗利尿激素，能收縮血管使血壓升高）。第三十二頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。(二)并發(fā)癥的處理急性肺水腫處理：同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似：

相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿等。

不同點(diǎn)：a.避免用擴(kuò)張小動脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動伴快心室率時(shí)注西地蘭以降低心室率。第三十三頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。(二)并發(fā)癥的處理心房顫動的處理原則：控制心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。具體措施：

a．可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜復(fù)律者：

1).控制心室率：地高辛、維拉帕米、β受體阻滯劑；2).長期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。第三十四頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快不開胸，不全麻，住院時(shí)間短不需長期服用抗凝藥優(yōu)點(diǎn)第三十五頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。人工瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣置換生物瓣置換第三十六頁，編輯于星期六：十一點(diǎn)分。